Achalázia - často príliš neskoro diagnostikované a etiologicky nevysvetliteľné ochorenie

Achalázia - choroba neznámej príčiny, ktorá je často diagnostikovaná príliš neskoro

Gockel, Ines; Müller, Michaela; Schumacher, Johannes

príliš

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Mnoho lekárov nedostatočne vie o achalázii. Napriek prítomnosti príznakov často trvá roky, kým sa diagnostikuje. Prognóza je v týchto prípadoch zvyčajne horšia.

Metóda: Selektívny výskum literatúry.

Výsledok: Achalázia má celoživotnú prevalenciu 1:10 000. Je to neurodegeneratívne ochorenie, pri ktorom odumierajú nervové bunky v myenterickom plexu. To vedie k strate funkcie dolného zvierača pažeráka a peristaltiky pažeráka. V konečnej fáze achalázie sa nenávratne poškodzuje kontrakcia svalov pažeráka. Komplikácie spôsobujú zložky potravy, ktoré sa už neprepravujú do žalúdka. Vstupom do priedušnice spôsobujú pľúcne funkčné poruchy až u 50% pacientov. Môže sa tiež zapáliť sliznica pažeráka, pričom retenčná ezofagitída je rizikovým faktorom pre karcinóm pažeráka, ktorý je popísaný u 4–6% pacientov. Etiologicky sa okrem iného zdá, že príčinou choroby sú autoimunologické procesy u ľudí s profilom genetického rizika.

Záver: Achalázia by mala byť diagnostikovaná čo najskôr, aby sa zabránilo progresii ochorenia. Okrem toho by sa mali vypracovať pokyny na prevenciu rakoviny u pacientov s achaláziou. Vyjasnením molekulárno-biologických príčin je možné lepšie porozumieť patofyziologickým procesom, ktoré vedú k achalázii.

Primárna alebo idiopatická achalázia postihuje hlavne dolný pažerákový zvierač (UЦS). Fyziologicky je stiahnutý a zabraňuje refluxu žalúdočnej kyseliny do pažeráka. Iba pri prehĺtaní sa USA uvoľňujú a otvárajú, aby sa požité jedlo mohlo dostať do žalúdka. Je to svalový reflex, ktorý je koordinovaný s peristaltikou svalov pažeráka.

V achalázii je relaxácia UЦS čoraz viac obmedzovaná. Kvôli nepretržitej kontrakcii nemôže byť obsah pažeráka transportovaný do žalúdka. K vyprázdňovaniu do žalúdka dochádza iba vtedy, keď hydrostatický tlak zadržaného jedla prekročí kontrakčný tlak UЦS. V konečnej fáze achalázie môže byť kontrakcia UЦS taká výrazná, že sa do žalúdka dostane iba málo potravy.

Dôvodom pretrvávajúcej kontrakcie UЦS je degenerácia nervových buniek v myenterickom plexu (1), ktorá riadi motilitu črevného traktu. Achalázia sa preto často zaraďuje medzi neurodegeneratívne choroby. Degenerácia postihuje hlavne nervové bunky, ktoré majú tlmivý účinok na svaly UЦS a umožňujú zvieraču relaxovať. Strata inhibičnej inervácie ovplyvňuje aj svaly susedného distálneho pažeráka, čo navyše narúša peristaltiku v tejto oblasti (1).

Aj keď od prvého opisu achalázie v roku 1674 anglickým lekárom sirom Thomasom Willisom existujú rôzne náznaky príčin degenerácie nervov, etiológia achalázie nie je do veľkej miery pochopená (2).

Epidemiologicky je achalázia zriedkavé ochorenie s incidenciou 1: 100 000 ročne a celoživotnou prevalenciou 1: 10 000 (3). V porovnaní s inými zriedkavými chorobami gastrointestinálneho traktu je achalázia odborníkovi menej známa, pretože klinické príznaky sú na začiatku väčšinou nešpecifické. Diagnóza achalázie sa preto stanovuje v priemere iba päť rokov po objavení sa prvých príznakov (4, 5). Dôsledkom je zbytočná strata kvality života a výskyt komplikácií, ako je mega-pažerák a karcinóm pažeráka.

Táto práca by preto chcela upriamiť pozornosť na achaláziu. Uvádza sa klinika, diagnostika a súčasné výsledky výskumu etiológie poruchy. Okrem toho sa kriticky hodnotia rôzne možnosti liečby.

Na výberový výskum literatúry sa použila databáza MEDLINE. Boli použité rôzne kombinácie relevantných kľúčových slov.

Klinický vzhľad a štádiá ochorenia

Rôzne formy achalázie

Pokiaľ nie je achalázia dôsledkom iného ochorenia, nazýva sa primárne alebo idiopatické. Primárne achalázie sa môžu vyskytnúť izolovane alebo spolu s inými abnormalitami. Posledne uvedené sú tiež známe ako syndrómové formy achalázie. Ojedinelé prípady predstavujú drvivú väčšinu všetkých primárnych achalázií. Ich typický vek nástupu je vo veku od 25 do 60 rokov, hoci môžu byť ovplyvnené všetky vekové skupiny (7). Aj keď je achalázia u detí a mladých dospelých prevažne ojedinelými prípadmi, syndrómové formy sa zvyčajne vyskytujú v tejto vekovej skupine.

Najbežnejšou syndrómovou achaláziou je syndróm trojitého A. Ide o autozomálne recesívne ochorenie, ktoré sa vyznačuje triádovou achaláziou, alacrimou a adrenokortikálnou insuficienciou. U detí sú pozorované aj neurologické a dermatologické abnormality, ako aj dysmorfizmus tváre (17, 18). Príčinný gén je na chromozóme 12q13 a nazýva sa AAAS (19). Achalázia sa tiež častejšie pozoruje u pacientov s trizómiou 21 alebo Downovým syndrómom. Asi 75% všetkých detí s trizómiou 21 má gastrointestinálne poruchy (20), u približne 2% sa vyvinula achalázia. To znamená, že achalázia sa u pacientov s Downovým syndrómom vyskytuje asi 200-krát častejšie ako v bežnej populácii (21). Táto akumulácia by mohla byť napríklad spôsobená poruchou dávky génov, aj keď nie je jasné, o ktoré a koľko génov na chromozóme 21 ide. Achalázia sa pozorovala aj pri iných zriedkavých genetických chorobách, jej molekulárno-genetická príčina však zatiaľ nebola objasnená. Tu by sa mala spomenúť známa viscerálna neuropatia a syndróm achalázie-mikrocefálie (2).

Príznaky achalázie sa vyskytujú aj pri ochoreniach, ktoré neovplyvňujú myenterický plexus. Tieto sekundárne achalázie sú väčšinou založené na zúžení v oblasti gastroezofageálneho spojenia. Často sa tiež označujú ako pseudo achalázie, pretože sa dajú často klinicky odlíšiť od primárnych achalázií. Najbežnejšou príčinou pseudoachalázie sú karcinómy pažeráka a srdca (22, 23). Dymové príznaky sú okrem iného akútnejšie a chudnutie rýchlejšie.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnostický postup pri podozrení na achaláziu je väčšinou založený na hlavnom príznaku dysfágie a je znázornený na obrázku.

Esofagogastroskopia (ak je to potrebné ako endosonografia) je okrem lastovičky a manometrie súčasťou štandardnej diagnostiky podozrenia na achaláziu. Diagnózu je však možné stanoviť iba asi u tretiny všetkých pacientov s achaláziou endoskopicky, aj keď to závisí od štádia ochorenia (8). Typicky sa potom zvyšuje rezistencia v gastroezofageálnom spojení, ale stále sa dá relatívne ľahko prekonať pomocou endoskopu. V pokročilých štádiách achalázie sa pažerák javí ako rozšírený a obsahuje zložky potravy (6). Endoskopické vyšetrenie je obzvlášť dôležité na vylúčenie ďalších možných príčin symptómov. Patria sem nádory pažeráka a žalúdka, striktúry (zjazvené alebo spôsobené zápalom) a zúženia, ktoré sú spôsobené napríklad aberantnými vaskulárnymi štruktúrami (dysphagia lusoria).

V závislosti od štádia ochorenia sa pažerák zdá rozšírený v báriovom ezofagrame, vykazuje stratu peristaltiky v distálnej časti a zužujúci sa niťovitý kontrastný prostriedok pretekajúci v oblasti kardie, ktorý sa vďaka svojim vlastnostiam nazýva „vtáčí zobák“ (obrázok 1). . Aj keď takmer každý pacient vykazuje abnormality na báriovom ezofagrame, sú často nešpecifické, takže diagnóza achalázie je úspešná iba v približne dvoch tretinách prípadov (8). Aj keď neexistujú žiadne štúdie, ktoré by priamo porovnávali diagnostickú silu báriového ezofagamu a pažerákovej manometrie, predstavuje diagnostický test achalázie zlatý štandard. To znamená, že možno diagnostikovať viac ako 90% všetkých prípadov (8). V závislosti od štádia achalázie sa objavuje narušená peristaltika pažeráka a neúplná prehĺtacia relaxácia UЦS (obrázok 2). Charakteristický je zvýšený pokojový tón UЦS pri súčasných a tým neúčinných kontrakciách tubulárneho pažeráka.

Etiológia a patofyziológia

Peristaltika pažeráka s relaxáciou UЦS je riadená enterickým nervovým systémom (ENS). Je to komplexná sieť nervov, ktorá obklopuje celý črevný trakt a je modulovateľne ovplyvnená CNS cez nerv vagus. Nervové bunky ENS, ktoré riadia pohyblivosť a peristaltiku, sa nachádzajú v myenterickom plexu, ktorý sa nachádza medzi prstencom a pozdĺžnymi vrstvami hladkých svalov. Je potrebné rozlišovať dva typy nervových buniek: Inhibičné nervové bunky používajú ako neurotransmitery hlavne oxid dusnatý (NO) a vazoaktívny intestinálny peptid (VIP) a vedú k svalovej relaxácii. Naproti tomu excitačné nervové bunky používajú acetylcholín (Ach) ako neurotransmiter a sprostredkujú svalovú kontrakciu.

Histopatologické a funkčné vyšetrenia naznačujú, že v achalázii zahynú predovšetkým inhibičné nervové bunky uvoľňujúce NO a VIP (1, 24). Nervové bunky myenterického plexu, ktoré inervujú UЦS a distálny pažerák, sa zdajú byť selektívne ovplyvnené. Aj keď sa podarí získať prvé poznatky o patofyziológii, základné príčiny „selektívnej“ neurodegenerácie v oblasti myenterického plexu nie sú dostatočne pochopené. Predpokladá sa, že autoimunologické procesy sú dôležité u ľudí s profilom genetického rizika (2). V súlade s tým sa veľké klinické a humánne genetické centrá spojili, aby identifikovali základné rizikové gény v čo najväčších kolektívoch achalázie. S ohľadom na tento cieľ bolo napríklad založené „oblúk“ združenia Achalasia Risk Consortium (www.achalasie-konsortium.de), do ktorého sú okrem nemeckých zapojené aj belgické a talianske centrá.

Terapia a prognóza

Cieľom každej liečby je zlepšiť príznaky achalázie a „klírens“ pažeráka prevenciou mega-pažeráka. K tomu sú k dispozícii endoskopické (pneumatická dilatácia, injekcia botoxu do UЦS, terapia stentom, perorálna endoskopická myotómia [POEM]) a chirurgické zákroky (laparoskopická kardiomyotómia podľa Hellera).

Najlepšie hodnotiteľnou endoskopickou terapiou je pneumatická dilatácia (PD). Komplikáciami sú perforácia (0–10%) a krvácanie (0,4%), pričom rizikovými faktormi sú veľké balóniky, divertikuly alebo torika pažeráka (25). Dlhodobý úspech (bez príznakov> 5 rokov) jedinej PD sa uvádza ako 40–85%, pričom u pacientov mladších ako 40 rokov sú výsledky horšie ako u pacientov starších ako 40 rokov (e1, e2). Ďalšími nepriaznivými prediktormi terapeutického úspechu sú vysoký pokojový tón UЦS po intervencii a potreba viacerých dilatácií, ako aj mužské pohlavie (e3). Je však potrebné vziať do úvahy, že všetky uvedené štúdie boli retrospektívne. V prospektívnej štúdii Eckardta a kol. (e1) iba 59% pacientov bolo bez symptómov po prvom roku a iba 26% pacientov po piatich rokoch po jednej PD. Podľa ďalších štúdií je viacnásobná PD so zväčšujúcim sa priemerom balónika („stupňovaná dilatácia“) efektívnejšia ako jednotlivá PD. V prospektívnej štúdii Vela a kol. e4) zlepšenie symptómov (dysfágia, konflikt záujmov
DR. Müller drží akcie v koncerne Rhцn.

Gockel a Dr. Schumacher vyhlasuje, že č
Dochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 12. októbra 2011, revidovaná verzia akceptovaná: 17. januára 2012

Adresa autora
PD Dr. med. Johannes Schumacher
Ústav genetiky človeka
Univerzitná klinika Bonn
Sigmund-Freud-Strasse 25
53127 Bonn
[email protected]

Achalázia - choroba neznámej príčiny, ktorá je často diagnostikovaná príliš neskoro

Úvod: Mnoho lekárov nie je dostatočne oboznámených s klinickými znakmi achalázie. Často sa diagnostikuje až roky po objavení sa príznakov. Je to poľutovaniahodné, pretože oneskorenie v diagnostike zhoršuje prognózu.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry.

Výsledky: Achalázia má celoživotnú prevalenciu 1: 10 000. Je to neurodegeneratívne ochorenie, pri ktorom sa strácajú neuróny myenterického plexu, čo vedie k dysfunkcii dolného pažerákového zvierača a k narušeniu peristaltiky pažeráka. V konečnej fáze achalázie je motilita pažeráka nenávratne narušená a komplikácie nastávajú v dôsledku zadržiavania potravy, ktorá sa už neprenáša do žalúdka. Ašpirácia spôsobuje pľúcne poruchy až u polovice všetkých pacientov s achaláziou. Môže sa vyskytnúť aj zápal sliznice pažeráka (retenčná ezofagitída); to je zase rizikový faktor pre rakovinu pažeráka, ktorá vzniká u 4% až 6% pacientov. Príčina achalázie nie je úplne známa, zdá sa však, že u pacientov s genetickou náchylnosťou na túto chorobu sa podieľajú autoimunitné procesy.

Záver: Achalázia by mala byť diagnostikovaná čo najskôr, aby sa dalo zabrániť jej komplikáciám. Okrem toho by sa mali ustanoviť pokyny na prevenciu rakoviny u pacientov s achaláziou. V súčasnosti prebiehajúce štúdie molekulárnych príčin achalázie nám pravdepodobne pomôžu pochopiť jej patofyziológiu.

Ako citovať
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalázia - ochorenie neznámej príčiny, ktoré je často diagnostikované príliš neskoro. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (12): 209-14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209