ACO ASSO

Konsenzusová správa o rakovine prsníka

9. Plasticko-chirurgické zákroky po rakovine prsníka

Koordinácia:
H. Piza-Katzer, Viedeň

Latissimus dorsi

V spolupráci s:
M. Bauer, Linec
H. Hussl, Innsbruck
P. Kompatscher, Feldkirch
E. Scharngl, Graz

Problém

Obnova ženského prsníka po úplnom odstránení prsníka z dôvodu rakoviny prsníka vyvoláva množstvo psychologických, časových, organizačných a lekárskych otázok. Diskusia o silikónových protézach navyše spôsobila určitú neistotu u pacientov, ale aj v lekárskych kruhoch, ktorá sa zatiaľ dostatočne neriešila.

princíp

Rekonštrukcia: Kontrolované štúdie preukázali, že okamžitá rekonštrukcia ženského prsníka po mastektómii neznevýhodňuje pacientku z onkologického hľadiska

úvod

Na základnú otázku, či sa očakáva, že rekonštrukcia prsníka bude mať nepriaznivý vplyv na mieru lokálneho recidívy alebo na celkové prežívanie, možno odpovedať jasne. Ak sa dodržia prísne výberové kritériá, tieto pochybnosti sa úplne rozptýlia; Z onkologického a psychologického hľadiska zostali čisto časové a organizačné úvahy. Dôležitá adjuvantná alebo paliatívna chemoterapia a/alebo rádioterapeutické cykly sa nesmú odkladať alebo odkladať pomocou viacerých rekonštrukčných zásahov.

Psychologické aspekty rekonštrukcie prsníka po mastektómii

Veľké množstvo štúdií zdôrazňuje pozitívny psychologický a emocionálny vplyv rekonštrukcie prsníka na ženy znetvorené mastektómiou. Toto sa má chápať tak, že prsník dáva každej žene hlboký pocit ženskosti. Veľké množstvo žien uvádza, že rekonštrukcia prsníkov zvýšila kvalitu ich života a získalo sebavedomie. Je to preto pacientka, ktorá sa po získaní dostatočných informácií a vzdelania musí sama rozhodnúť o rekonštrukcii prsníka.

náklady

Podľa postulátu WHO je zdravie stav dokonalého fyzického, duševného a sociálneho blaha, nielen absencia chorôb a chorôb. Ak pacientka mastektomizovaná prejaví vôľu na obnovenie prsníka, malo by sa to zohľadniť v sociálne vysoko rozvinutej krajine, ako je Rakúsko. Schválenie nákladov zdravotnými poisťovňami a prevádzkovateľom nemocnice by sa preto nemalo viazať na ďalšiu psychiatrickú správu, ktorá potvrdzuje depresiu v dôsledku zmrzačenia.

Náklady na rekonštrukciu prsníka predstavujú približne jeden alebo dva pobyty v nemocnici, každý s dĺžkou 5 - 10 dní a priemerne tri týždne neprítomnosti v práci.

Podľa zákona musí byť za zavedené náhrady zaplatené príslušný prevádzkovateľ nemocnice a ich výška je podľa typu päť až osemtisíc šilingov.

silikón

Väčšina prsných protéz je vyrobená zo silikónu - syntetického materiálu, konkrétne z kremíka, kyslíka a vodíka. Využitie medicínsky čistého silikónu je rôzne a rozmanité. Silikónové prsné implantáty sa používajú od roku 1962. Rovnako ako u všetkých implantátov, aj tu existujú riziká, ktoré sa dostali do popredia od diskusie, ktorú FDA začala v roku 1991. Je dôležité, aby pacient pochopil riziká a mohol sa rozhodnúť na základe informácií o nich pred operáciou. Zdá sa, že sa preukázalo, že u pacientov so silikónovými protézami nie je zvýšené riziko rakoviny prsníka a dá sa tiež predpokladať, že u pacientov so silikónovými protézami nedochádza k významnej akumulácii autoimunitných ochorení.

Niekedy veľmi búrlivá diskusia o silikónoch priniesla skutočnosť, že problému cudzích telies a predovšetkým silikónových protéz sa venuje zvýšená pozornosť. V súčasnosti prebieha po celom svete množstvo štúdií zameraných predovšetkým na prospektívne zaznamenávanie takzvaných rizikových skupín pre imunopatie. Na základe retrospektívnych štúdií a správ z literatúry je možné v súčasnosti použiť silikónový gél alebo inak naplnené implantáty u pacientok, ktoré sa rozhodnú pre rekonštrukciu prsníka. Rakúske ministerstvo zdravotníctva pracuje s odborníkmi na protokole o prospektívnej silikónovej štúdii, ktorá umožní identifikovať takzvané rizikové skupiny pre imunitu.

Čas rekonštrukcie

1. Okamžitá rekonštrukcia v rovnakej prevádzke ako MRM

2. Sekundárna rekonštrukcia v intervaloch mesiacov a rokov

INDIKÁCIA PRE OKAMŽITÚ REKONŠTRUKCIU

  • ak by bol karcinóm predoperačne potvrdený, dalo by sa diskutovať o MRM a všetkých možnostiach rekonštrukcie
  • ak bola možná radikálna resekcia (bez ohľadu na postihnutie axilárnych lymfatických uzlín)
  • ak má pacient realistické hodnotenie liečby a pooperačného výsledku
  • u žien s urgentnou potrebou okamžitej rekonštrukcie
  • mladí pacienti so zlou prognózou, „pretože prvý rok môže byť aj ich posledným“ (Hueston)

KONTRAINDIKÁCIA K OKAMŽITEJ REKONŠTRUKCII

  • s akoukoľvek neistotou a nerozhodnosťou zo strany pacienta
  • ak ste v minulosti mali život ohrozujúce ochorenie
  • ak bol predoperačne potvrdený zápalový karcinóm prsníka
  • ak nádor prerastá do steny hrudníka (svaly, rebrá).
  • u pacientok s veľmi veľkými prsiami (kozmetický výsledok nie je uspokojivý).
  • Pacienti s difúznymi a viacnásobnými zmenami v prsníku.

Nemecká chirurgická spoločnosť sa zdráha odporučiť okamžitú rekonštrukciu. Onkológovia argumentujú proti okamžitej rekonštrukcii, že väčšina lokálnych recidív sa vyskytuje v prvom roku po resekcii nádoru a že okamžitá rekonštrukcia môže príležitostne prispieť k oneskorenej diagnostike lokálnej recidívy.

Metódy rekonštrukcie

A. S protézami

B. S protézami a autológnym tkanivom

C. Iba s autológnym tkanivom

A) PROSTÉZY (a expandéry)

V súčasnosti väčšinou používané protézy sú silikónové gélom plnené silikónové protézy s hrubým povrchom (drsný povrch je určený na zníženie koncentrického zmrštenia kapsuly, ktorá sa tvorí okolo každej protézy, a tým spôsobuje menej výraznú deformáciu (dlhodobé výsledky nie sú k dispozícii!).

1. Definitívna protéza iba pre malé prsia

V závislosti od polohy je možné protézu zaviesť subkutánne alebo submuskulárne.

Technika: Tvorba veľkého svalového vrecka pod M. pectoralis major, M. serratus anterior a rectus fascia a sval.

Problémy pri operácii: roztrhnutie svalov, modriny, nedostatok kože

Neskoré komplikácie: protéza kĺže kraniálne v prsnom oddelení, neprirodzený vzhľad rekonštruovaného prsníka.

2. Expander - submuskulárna implantácia

  • ak sa pokožka nad silikónovou protézou nedá bez napätia uzavrieť.
  • s veľkými prsiami

Počnúc plnením protézy cez chlopňu iba 10 - 14 dní po operácii, pričom s rýchlosťou plnenia musí pacient zaobchádzať veľmi odlišne. Dosiahnutý stav sa ponechá štyri až šesť mesiacov - potom sa nahradí definitívna protéza.

3. Submuskulárna implantácia „permanentnej“ expandérovej protézy

Postupujte ako v 2 po naplnení a štvor až šesťmesačnej stabilizačnej fáze prispôsobenej kontralaterálnemu prsníku.

Pooperačné komplikácie po protéze alebo expandéroch:

  • Hematómy
  • Infekcie (znižovanie rýchlosti infekcie podávaním perioperačných antibiotík)
  • Dehiscencia švov
  • Vykĺbenie protézy
  • Tvorba kapsúl
  • Pooperačná bolesť

B) REKONŠTRUKCIA S OCHRANAMI A AUTOLOGICKÝM TKANÍM

1. Submuskulárna implantácia (pod M. pectoralis major) definitívnej protézy a prevrátenie chlopne (prevrátená chlopňa)

Pretože stredná a kaudálna časť vrecka prsného svalu pozostáva iba z tenkej vrstvy spojivového tkaniva, lebečná časť predného puzdra rekta sa rozreže, rozreže a zrazí kraniálne, aby táto príklopka spočívala nad protézou ako chvostová výstuž.

2. Klapky Latissimus dorsi a definitívna protéza - pokožka s cievnymi stopkami - klapky svalov zozadu.

Technika: Vretenovitý kožný ostrovček je vyrezaný vodorovne rovnobežne s horným okrajom LD alebo vertikálne rovnobežne s predným okrajom LD. Podľa potreby sa tiež prerezá zodpovedajúca časť svalu a táto chlopňa kožného svalu sa zavedie na jej vaskulárny pedikul ako ostrovná chlopňa vo ventrálnom smere do defektu spôsobeného mastektómiou. Protéza je umiestnená pod chlopňou ostrova.

Nevýhoda: intraoperačne ležiace na boku pacienta, pooperačne ďalšia jazva na chrbte a hlavne pri nedostatočnej pooperačnej fyzikálnej terapii oslabenie pohyblivosti ramien! Veľkosť prsníka, ktorý sa má rekonštruovať, je obmedzený.

C) REKONŠTRUKCIA IBA AUTOLOGICKOU TKANINOU:

1. lalok Latissimus dorsi

technológie: Aby sa zabránilo akémukoľvek druhu protézy, m. Latissimus dorsi (LD) s nadbytočným podkožným tukom a zodpovedajúcim ostrovčekom kože sa ventrálne transponujú, aby rekonštruovali prsník.

U tukových pacientok je možné rekonštruovať prsníky až do objemu nad 500 g.

2. Rekonštrukcia prsníka s priečnym brušným ostrovčekovým lalokom. TRAM lalok (priečny priamy brušný sval muskulokutánny lalok) - koža a podkožný tuk z podbruška.

aa) stopovaný na svale:

Technika: Stehná na horných epigastrických cievach, okolo ktorých je prerezaná časť priameho brušného svalu a vretenovitý kožný ostrov s podložným tukom a predným puzdrom rekta. Veľký blok mäkkého tkaniva odobratý z dolnej časti brucha je transponovaný a tvarovaný kraniálne, aby obnovil prsník. Vysoká miera komplikácií! Dlhá doba prevádzky.

ab) stopkanie na dvoch priamych svaloch - ak sú použité obidve - uzavretie miesta na odstránenie svalov pomocou prolénovej sieťky. Nevýhoda klapky TRAM - oslabenie brušnej steny! Dlhodobé štúdie o funkcii brušnej steny po odstránení jednej alebo dokonca dvoch pedikulárnych chlopní TRAM chýbajú.

b) mikrochirurgicky transplantované (spojenie a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae, a. mammaria interna)

Kontraindikácie: vaskulárne ochorenie

Výhody bezplatnej mikrochirurgickej TRAM v porovnaní s pedikulárnou:

  • musí sa obetovať menej svalov
  • menšia chorobnosť miesta ťažby
  • lepší spôsob tvarovania.

3. Myokutánne chlopne Gluteus maximus s mikrochirurgickým pripojením cievy

Veľmi zložitá, zdĺhavá a jemná chirurgická metóda; krátky vaskulárny pedikul, preto sa používa žilný interposer. Z dôvodu zložitosti nemohla táto metóda zvíťaziť.

Pobyt v nemocnici a pooperačná chorobnosť pacienta korelujú s rozsahom povrchu rany a s trvaním zákroku. Ak je kurz nekomplikovaný, je pobyt v nemocnici s dvojstrannými klapkami TRAM najdlhší a rovnako aj rekonvalescencia. Miera komplikácií je najvyššia pri jednostrannej klapke TRAM.

Všetky vyššie uvedené rekonštrukčné postupy, ktoré sú v rukách dobre vyškoleného plastického chirurgického tímu, však dokážu uspokojiť túžbu po ženskom prsníku. Je však potrebné úplne zreteľne zdôrazniť, že bez ohľadu na to, aký dobrý je estetický výsledok rekonštrukcie, nepribližuje sa k prirodzenosti zdravého, tvarovaného poprsia.

A) REKONŠTRUKCIA VSADKY A VARENIA:

3-6 mesiacov po prvej operácii: Rekonštrukcia komplexu areola - súčasne s úpravou kontralaterálneho prsníka (zmenšenie alebo zväčšenie).

Bradavku je možné vytvoriť rozdelením kontralaterálnej bradavky, odstránením časti špičky prsta, transplantáciou časti ušného lalôčika alebo, ako sa v poslednej dobe stáva častejšou, miestnou chlopňou.

Areola sa dá obnoviť transplantáciou kožného štepu v plnej hrúbke z kontralaterálnej areoly. Ak však nie je dostatočne veľký, je možné použiť kožný štep v celej hrúbke z vnútornej strany stehna. V zriedkavých prípadoch sa pokožka používa z retroaurikulárneho hľadiska. Dobré kozmetické výsledky možno dosiahnuť aj tetovaním.

Rekonštrukciu komplexu areola-bradavka je možné vykonať v lokálnej anestézii, a ak sa druhý prsník nemá prispôsobovať súčasne rekonštruovanému, vyžaduje si dvoj- až trojdňový pobyt v nemocnici.

B) REKONŠTRUKCIA PRSY PO LIEČBE NA LIEČBU PRSIA:

Kozmetické výsledky po liečbe na ochranu prsníkov možno klasifikovať ako dobré - uspokojivé - alebo zlé.

  • dobrý - žiadna deformácia operovaného a ožarovaného prsníka
  • uspokojivé - malá deformácia a asymetria - opravný chirurgický zákrok sa nejaví oprávnený.
  • zlá - silná deformácia a výrazná asymetria, aby bola plastická chirurgia oprávnená.

Slabé výsledky sú v literatúre uvádzané v percentách 2 - 16%. Môžu byť spôsobené jazvovými kontraktúrami, deformáciami komplexu areola-bradavka alebo poruchami žľazy, ako aj účinkami žiarenia.

Každý jeden problém by mal byť podrobne analyzovaný a potom by mala byť vykonaná najlepšia možná terapia - ako je korekcia jaziev, operácia laloku, transpozícia skreslenej mamilly alebo zmeny na kontralaterálnom prsníku.

C) OPERAČNÁ TERAPIA LOKOREGIONÁLNYCH PRIJATÍ NA STENU THORAX:

Chirurgicky radikálna terapia recidív alebo metastáz rakoviny prsníka sa významne rozšírila a obohatila použitím axiálne prekrvených chlopní na zakrytie defektov. Zdravé tkanivo z veľkej časti od defektu alebo nádoru je stopkované alebo mikrovaskulárne transplantované.

V zásade ide opäť o chlopne použité pri rekonštrukcii prsníka - napríklad o muskulokutánne alebo iba o chlopne svalu latissimus dorsi (pokryté autológnym kožným štepom).

Dobrú prácu robí aj lalok priameho brušného svalu, ktorý je možné stopkovať alebo mikrovaskulárne transplantovať na miesto určenia.

Používajú sa aj ďalšie chlopne, ako napríklad torako-epigastrická otočná chlopňa podkožia alebo m. Obliquus.

MRM (modifikovaná radikálna mastektómia): Odstránenie celého tkaniva mliečnej žľazy, komplexu prsných bradaviek, s oválnou resekciou kože a tkaniva axilárnych lymfatických uzlín.

Látka: Blok tkaniva zložený z rôznych tkanív (koža, podkožný tuk a/alebo sval), ktorý je stopkatý alebo mikrovaskulárny (s vaskulárnym spojením pod mikroskopom) privádzaný prietokom krvi na miesto poškodenia.

Autológne tkanivo: endogénne tkanivo (napríklad všetky chlopne).

Latissimus dorsi-LD: veľký chrbtový sval.

Rectus abdominis sval: rovný brušný sval.

Zhrnutie

Teraz je možné obnoviť ženy, ktoré si nechali odstrániť prsníky kvôli zhubnému nádoru. To možno vykonať v jednej operácii alebo v dvoch krokoch. Rozhodnutie, ktorú z dvoch časových možností si vyberiete, závisí od mnohých faktorov.

Existuje možnosť použitia vlastného tkaniva alebo cudzieho telesa alebo ich kombinácie. Cudzie telieska, nazývané protézy, pozostávajú predovšetkým zo silikónových škrupín naplnených kuchynskou soľou alebo silikónovým gélom.

Náklady na obnovu prsníka alebo jeho častí by mali hradiť zdravotné poisťovne.