Adrenogenitálny syndróm
Adrenogenitálny syndróm (AGS) je vrodená porucha produkcie hormónov v kôre nadobličiek. Kôra nadobličiek produkuje stresový hormón kortizol, ktorý je zodpovedný za odolnosť proti stresu a udržiavanie krvného obehu a cukru v krvi. Zároveň sa vytvára hormón aldosterón, ktorý udržuje rovnováhu solí. Kôra nadobličiek môže tiež produkovať mužské pohlavné hormóny (takzvané androgény) ako ďalšie hormóny. V prípade adrenogenitálneho syndrómu vedie vrodená genetická zmena dráhy syntézy k zníženej tvorbe kortizolu a aldosterónu, ako aj k zvýšenej tvorbe mužských hormónov (pozri obrázok a tabuľku). Termín adrenogenitálny syndróm popisuje niekoľko chorôb, ktoré sú pomenované podľa geneticky modifikovaného proteínu (enzýmu). Najbežnejšou formou je nedostatok 21-hydroxylázy.
Obrázok: Poruchy tvorby hormónov v nadobličkách pri AGS (nedostatok 21-hydroxylázy). Najdôležitejším androgénom je DHEA, najdôležitejším glukokortikoidom je kortizol a najdôležitejším mineralokortikoidom je aldosterón.
Tabuľka: Zóny nadobličkovej kôry s hormonálnou dysfunkciou v AGS
frekvencia
Výskyt klasického deficitu 21-hydroxylázy je okolo 1 pacienta na 13 000 obyvateľov. Frekvencia miernejších „neklasických“ prípadov nie je presne známa. Pravdepodobne je však vyššia ako u klasických foriem AGS.
sťažnosti
Pre klasický AGS je charakteristická prenatálna maskulinizácia vonkajších genitálií u dievčat. Existujú formy so stratou soli alebo bez nej, ktoré môžu viesť k zlyhaniu prosperity, ale tiež k šoku a kóme v detstve. Ako novorodenci chlapci vynikajú iba kvôli strate soli. U oboch pohlaví však v neskoršom detstve vedie zvýšená tvorba mužských hormónov k vysokému vzrastu, akné, predčasnému ochlpeniu na genitáliách, lámavosti hlasu, nedostatku menštruačného krvácania atď. Neliečené deti sú z dlhodobého hľadiska príliš malé. V dospelosti sú pacienti často postihnutí obezitou, metabolickými zmenami a neplodnosťou. Ak terapia nie je vykonaná správne, existuje celoživotné riziko kritického vykoľajenia choroby.
Pri neklasickom AGS alebo AGS s neskorým nástupom nedochádza k prenatálnej maskulinizácii. Príčinou je miernejšia porucha enzýmu, ktorá môže zostať bez príznakov až do školského veku alebo mladej dospelosti. Známkami môžu byť predčasné ochlpenie, akné a relatívne vysoký vzrast. Niektorí pacienti vynikajú iba tým, že nemajú menštruáciu alebo nenaplnenú túžbu mať deti.
Diagnóza
Pri skríningu pre novorodencov sa všetky deti vyšetrujú na nedostatok 21-hydroxylázy. Jeden však objaví iba klasické formy. Inak možno diagnózu stanoviť na základe vzorky krvi stanovením hormónov nadobličiek a mužských hormónov. Neklasické AGS sa niekedy dajú zistiť iba takzvaným testom stimulácie ACTH. Nadledvina je stimulovaná k uvoľňovaniu hormónov tým, že v tele dodáva látku ACTH. Diagnóza AGS je potvrdená genetickým vyšetrením vzorky krvi.
terapia
Cieľom liečby AGS je náhrada glukokortikoidov (kortizol) a mineralokortikoidov (aldosterón) a normalizácia mužských hormónov (androgénov) (tabuľka). Klasická terapia AGS spočíva v celoživotnom užívaní liekov.
Substitučná terapia pre nedostatok glukokortikoidov: Zvyčajne sa na to používa fyziologický hydrokortizón (= kortizol), ktorý sa rozdelí na 2 - 3 denné dávky (napr. 75 - 25 - 0% alebo 50 - 25 - 25%), aby napodobňovali cirkadiánny rytmus. V prípade zvýšeného stresu, ako sú horúčkovité choroby, sa musí denná dávka zdvojnásobiť alebo strojnásobiť. Pri chirurgických zákrokoch sa musí podať ešte vyššia dávka, aby sa predišlo život ohrozujúcim krízam. Každý pacient preto musí mať pohotovostnú kartu s glukokortikoidmi.
Maskulinizované vonkajšie pohlavné orgány možno operovať, aby sa umožnil pohlavný styk a tehotenstvo. O optimálnom čase pre operáciu sa v súčasnosti diskutuje kontroverzne. Pacienti s neklasickým AGS vyžadujú liečbu iba vtedy, ak majú klinicky významné príznaky. V detstve sa kortizol podáva vo forme tabliet v nízkych dávkach, zatiaľ čo v dospelosti sa používajú aj antikoncepčné prostriedky („tabletky“), ktoré môžu potláčať mužské hormóny.
- Iniciatíva rodičov a pacientov AGS: www.ags-initiative.de
- CARES Foundation: www.caresfoundation.org
Autori:
PD Dr. H. Willenberg,
PD Dr. S. Hahner,
Prof. Dr. F. Beuschlein,
PD Dr. S. Diederich,
PD Dr. M. Fassnacht.,
PD Dr. M. Quinkler,
PD Dr. F. Riepe
za poradný výbor sekcie nadobličiek, steroidov a hypertenzie