Ak uvažujete o metformíne, myslite na vitamín B12

Dlhodobé užívanie metformínu môže spôsobiť nedostatok vitamínu B12. Je to známe už dlho. Ale je to vlastne praktický problém?

Diabetická neuropatia alebo nedostatok vitamínov?

Pacient s diabetom sa sťažuje na mravčenie a necitlivosť končatín. Čo by to mohlo byť? Diabetická neuropatia je v tomto prípade zjavnou diagnózou. Môže to však byť aj nedostatok vitamínu B12. Najmä ak bol pacient dlhodobo liečený metformínom. Mali by ste na to myslieť a vykonať vhodnú laboratórnu diagnostickú kontrolu.

Ako ovládať stav B12?

Malo by sa len stručne pripomenúť, že samotné meranie celkovej koncentrácie vitamínu B12 v sére na to nestačí, najmä pri hodnotách ≤ 400 pmol/l. V dolnej tretine referenčného rozsahu už môže byť nedostatok biologicky aktívnej zlúčeniny, holotranskobalamínu (HoloTC). Znížené hodnoty HoloTC a zvýšené hodnoty kyseliny metylmalonovej a homocysteínu, pretože ďalšie biomarkery umožňujú rozpoznať metabolicky zjavný nedostatok v počiatočnom štádiu. Aj keď neexistujú klinické príznaky a sérové hodnoty vitamínu B12 sú stále vysoko nad 150 pmol/l, dolná hranica referenčného intervalu.

Príznaky nešpecifického nedostatku

Je známe, že metformín inhibuje resorpciu vlastného nervového vitamínu viazaného na faktor v čreve blokovaním jeho transportnej cesty závislej od vápnika cez sliznicu čreva.

V praxi je nedostatok vitamínu B12 často nezistený. Medzi nešpecifické príznaky patrí nedostatok výkonu, pretrvávajúca fyzická slabosť po vážnych ochoreniach, nejasné chudnutie, nestabilná chôdza, sklon k pádu, depresívne nálady a poruchy koncentrácie.

Nedostatok vitamínu B12 je bežnejší pri liečbe metformínom

Rôzne štúdie preukázali, že u pacientov s cukrovkou, ktorí užívajú metformín, je pravdepodobnejšie nedostatok vitamínu B12. V juhoafrickej prierezovej štúdii, ktorá bola zverejnená minulý rok 1, to bol prípad takmer tretiny zo 121 pacientov s cukrovkou liečených metformínom.

Vzhľadom na frekvenciu predpisovania metformínu sa to stáva veľmi často. S najvyššou možnou úrovňou dôkazu A je biguanid prvou voľbou, ak pacienti s cukrovkou 2. typu nemôžu riadiť hladinu cukru v krvi jednoduchou zmenou životného štýlu. Odporúčania American Diabetes Association (ADA), ktoré boli tento rok aktualizované, to vidia nezmenené. „Štandardy lekárskej starostlivosti pri cukrovke“ 2 sú v mnohých ohľadoch podobné nemeckým praktickým odporúčaniam DDG.

Aktualizované odporúčania ADA výslovne poukazujú na problém

Na rozdiel od svojich nemeckých kolegov americkí autori výslovne odporúčajú pravidelnú kontrolu hladiny vitamínu B12, najmä u pacientov s anémiou alebo periférnou neuropatiou.

Viete, čo hovoria odborné informácie o metformíne o vitamíne B12? Pozreli sme sa hore: „Zníženie príjmu vitamínu B12 a zníženie sérových hladín pri dlhodobom užívaní metformínu. Toto by sa malo považovať za možnú príčinu u pacientov s megaloblastickou anémiou.“

Arzneitelegramm tiež odporúča „zvýšenú pozornosť užívateľom metformínu“

Autori časopisu Arzneitelegramm 3 o tom pred piatimi rokmi napísali: „Vzhľadom na súčasný stav poznatkov sa to nejaví ako dostatočné, pretože neuropsychiatrické a hematologické následky stavu nedostatku sa môžu vyskytnúť nezávisle na sebe. Preto si myslíme, že je dôležité venovať osobitnú pozornosť používateľom metformínu. pre potenciálne neuropsychiatrické príznaky spojené s nedostatkom B12. “

Dôvodom názoru autorov telegramov o drogách - požadovaných od kolegov - bola placebom kontrolovaná štúdia, ktorá bola publikovaná v British Medical Journal v roku 2010 4. Ich výsledok spôsobil senzáciu v profesionálnom svete: Liečba metformínom (GLUCOPHAGE, generiká) znížila hladiny vitamínu B12 v priebehu dobrých štyroch rokov v priemere o 20%. Autori preto odporúčali pravidelné laboratórne kontroly pri dlhodobom užívaní perorálneho antidiabetika.

Napriek tomu autori telegramu o drogách považovali vtedajšie dostupné dôkazy za príliš slabé na to, aby mohli odvodiť odporúčanie na všeobecný skríning deficitu B12 pomocou metformínu.

Skríning má zmysel alebo nie?

V juhoafrickej štúdii uvedenej na začiatku sa nezistila žiadna náhoda medzi nedostatkom vitamínu B12 a periférnou neuropatiou. To platí aj pre podobnú holandskú prierezovú štúdiu z roku 2013: Identifikovala viac ako trojnásobné zvýšenie prevalencie nedostatku vitamínu B12 u pacientov s cukrovkou, keď sa užíval metformín (14,1% oproti 4,4%). Toto zistenie však nemalo prediktívny charakter pre simultánny výskyt anémie alebo neuropatie. Autori dospeli k záveru: Nedostatok vitamínov nemá následky.

Samozrejme, hladiny B12 pod referenčnou hodnotou nie sú v žiadnom prípade synonymom klinicky prejaveného nedostatku vitamínov. Frekvencia takýchto prejavov vo forme megaloblastickej anémie alebo neuropatie s metformínom nie je známa.

V prípade nedostatku neošetreného vitamínu B12 existuje riziko vážnych a niekedy nezvratných hematologických alebo neuropsychiatrických porúch. V dôsledku toho sa môžu zhoršiť komplikácie cukrovky, ako sú neuropatie, demencia a kardiovaskulárne ochorenia. Nedostatok vazoprotektívneho vitamínu navyše zvyšuje riziko mikroangiopatického poškodenia v dôsledku zvýšenej hladiny cukru v krvi.

Jednoduchá liečba: orálna substitúcia

Existujú teda dobré dôvody na to, aby ste sa riadili odporúčaním autorov ADA a dohliadali na problém s vitamínom B12. V opačnom prípade existuje riziko nesprávnej interpretácie neuropatických symptómov ako diabetickej neuropatie namiesto odhalenia nedostatku vitamínov meraním.

Toto je možné relatívne ľahko napraviť parenterálnou alebo dostatočne vysokou dávkou orálnou substitúciou (asi 1 000 pg B12/deň p.o.). Zároveň je vylúčené riziko vedľajších účinkov liečby zameranej proti predpokladanej diabetickej neuropatii.

Najnovšie odborné články na túto tému si môžete každý týždeň prečítať v esanum Diabetes Blog.