Ako zdravotná poisťovňa tlačí na pacientov - WELT
Zdravotné poistenia častejšie odmietajú nemocenské dávky a pacientov označujú za práceneschopných - väčšinou bez konzultácie s ošetrujúcim lekárom. Mnoho pacientov sa cíti terorizovaných.
Stále viac ľudí s práceneschopnosťou chodí do práce. Vlani to boli takmer dve tretiny všetkých zamestnancov vo veku od 25 do 40 rokov. Ukázal to prieskum, ktorý si nechala urobiť zdravotná poisťovňa DAK. Zodpovedná je najmä „prezentovateľnosť“ - to znamená vôľa byť prítomná bez ohľadu na to, aké nepriaznivé sú okolnosti.
Prítomnosť v práci napriek chorobe je rozšíreným problémom - pre zamestnancov aj zamestnávateľov. Vidia to aj zdravotné poisťovne. Avšak nevinní, ako naznačuje skúsenosť z nezávislej poradenskej služby pre pacientov (UPD), sami nie sú zodpovední ani za tento vývoj. Pretože čoraz častejšie je tlak z pokladne.
Načítať ďalší obsah
Ak chcete zobraziť túto položku, otvorte článok na našej webovej stránke.
„Pacientom radím už 20 rokov,“ hovorí pacientska poradkyňa Judith Storf. „Za posledných šesť mesiacov mi zavolali tri spoločnosti a povedali:„ Predo mnou je zamestnanec, ktorý je skutočne na práceneschopnosti, ale v pokladni je uvedené, že by sa mal vrátiť do práce - nemôže však pracovať, bolo by to s okom Bezpečnostné predpisy nie sú zodpovedné. Čo s tým teraz urobím? ‘Nikdy predtým som také otázky nemal,” hovorí konzultant.
Neuveriteľne znie aj to, čo sa stalo 46-ročnej pacientke s rakovinou prsníka, ktorá si vlani v decembri nechala poradiť v poradni UPD v Bielefelde: žena podstupovala chemoterapiu v nemocnici, keď ju list zdravotnej poisťovne požiadal o začatie rehabilitačného opatrenia . Uprostred liečby ťažkými liekmi rehabilitácia neprichádzala do úvahy.
Jednoznačne proti hodnoteniu ošetrujúcim lekárom
"Je šťastie, že sa žena o liste dokonca dozvedela," hovorí pacientka, poradkyňa Judith Storf. Ak nemáte žiadnych príbuzných ani susedov, ktorí by dohliadali na tento post, ste v nevýhode. S pomocou poradcu pre pacientov sa pacient s rakovinou úspešne odvolal.
„Žena písomne uviedla, že bude samozrejme pripravená na akúkoľvek formu liečby, ktorá by obnovila jej zdravie a výkonnosť, pretože to bolo v jej vlastnom záujme - ale až po chemoterapii,“ uvádza Storf. Ošetrujúci lekár písomne súhlasil s tým, že zatiaľ čo chemoterapia prebieha, rozhodne nie je vhodný čas na rehabilitáciu, ale až potom. ““
Načítať ďalší obsah
Ak chcete zobraziť túto položku, otvorte článok na našej webovej stránke.
Extrémny prípad. Ale sťažností na spor so zdravotnými poisťovňami a inými platiteľmi pribúda v poradenských centrách pre pacientov. Nemocenské je predovšetkým otázkou strachu - koniec koncov, pacient v prípade sporu príliš rýchlo spadne do finančnej diery. Aj keď dôjde k rozporu, aspoň zatiaľ.
V zásade môže mať vplyv na každého, kto je zákonne poistený dlhšiu dobu, ako ukazuje prípad pacientiek s rakovinou prsníka. „Takéto sťažnosti pozorujeme hlavne u pacientov s ortopedickými chorobami a depresiami,“ hovorí pacientsky poradca Storf.
Zdravotné poisťovne zjavne čoraz častejšie rozhodujú o tom, či je pacient v súčasnosti alebo v dohľadnej dobe schopný opäť pracovať. Po predchádzajúcom lekárskom posúdení - čiastočne však bez toho, aby lekár pacienta vyšetril. „A často v rozpore s hodnotením lekára a samotného pacienta,“ hovorí Storf.
Od pondelka už žiadne nemocenské
Klasika vyzerá takto: 42-ročného muža lekár prepustil z dôvodu nepriechodnosti hernie. Rada je preto anonymná, ako vo väčšine prípadov: nie je známe žiadne meno ani povolanie.
Načítať ďalší obsah
Ak chcete zobraziť túto položku, otvorte článok na našej webovej stránke.
Pretože sa herniovaný disk nehojí tak rýchlo, nasleduje ďalšia práceneschopnosť a nemocenské sa vypláca. Po chvíli som dostal list od zdravotnej poisťovne: Nechali preskúmať jeho prípad a prišli k záveru, že muž je opäť práceneschopný.
Od budúceho týždňa teda už nebude platiť nemocenské. „Ako je možné, že to zdravotná poisťovňa jednoducho vynúti - proti hodnoteniu ošetrujúceho lekára a tiež pacienta?“ Muž prišiel s touto otázkou do poradne.
Odpoveď: Ak má zdravotná poisťovňa pochybnosti o pracovnej neschopnosti poistenca, môže poveriť lekársku službu zdravotnej poisťovne odborným posudkom podľa § 275 piateho sociálneho zákonníka. V roku 2013 sa tak stalo 1,39 milióna krát, uvádza lekárska služba Ústredného združenia zdravotných poisťovní (MDS). „V 80 percentách prípadov zostáva expert v konzultácii so zdravotnou poisťovňou a nič sa nedeje,“ vysvetľuje hovorkyňa MDS Michaela Gehms.
V 136 863 prípadoch prípad podrobnejšie preskúmali zdravotnícki pracovníci poverení MDS fondu zdravotného poistenia. „V štyroch z desiatich prípadov čisto na základe súborov,“ hovorí Gehms.
Nemocenské je strach
Herniovaný disk je ukážkovým príkladom. „Tam máte nálezy z magnetickej rezonancie,“ vysvetľuje Gehms, „potom sa expert pozrie na to, ako dlho už choroba trvala a čo sa udialo alebo neuskutočnilo z hľadiska rehabilitačných a terapeutických opatrení, a potom rozhodne, či rehabilitáciu odporučí, považuje poistenca za práceneschopného okamžite alebo v dohľadnom čase alebo predpokladá, že ďalšia pracovná neschopnosť je pravdepodobná. ““
V koľkých prípadoch odborníci spochybňujú osvedčenia o práceneschopnosti alebo koľko zo skúmaných prípadov sa týka dlhodobo chorých pacientov, a nie tých, ktorí majú časté alebo nejako nápadné krátkodobé choroby, o tom neexistujú nijaké čísla - ani z Národnej asociácie zákonných zdravotných poisťovacích fondov.
Počty advokátov spotrebiteľov sú indikátorom. Z celkového počtu 80 008 ľudí, ktorí v období od začiatku apríla 2013 do konca marca 2014 vyhľadali radu v poradenskej službe pre pacientov s UPD na celoštátnej úrovni, sa 7186 prípadov týkalo otázok o nemocenskom. Najväčšia časť, konkrétne 6979 prípadov, sa sporila so zdravotnou poisťovňou.
V predchádzajúcom roku bolo na UPD predložených iba 4761 otázok o nemocenskom (spolu 75 068).
Veľká rana pre chorých pacientov
Ak pokladnica vyhlási pacienta za práceneschopného, je to pre chorého pacienta ťažká rana. Môže podať námietku proti žiadosti svojej zdravotnej poisťovne ísť do práce napriek tomu, že je práceneschopný.
Pokiaľ však nebolo rozhodnuté, nevzniká nemocenské. „Pacienti si musia vziať späť svoje vlastné rezervy, požičať si peniaze alebo v prípade potreby požiadať o dávku v nezamestnanosti II - za predpokladu, že splnia príslušné požiadavky,“ hovorí Storf.
Mníchovský krajský sociálny súd to považuje za nerozumné. Ak chorý zamestnanec nemá iné finančné prostriedky a súčasne má pravdepodobne nárok na nemocenské, „je neprimerané, aby spôsobil útechu rozhodnutiu v hlavnej veci“, hodnotili sudcovia v roku 2011 (Az.: L 5 KR 492/12 B ER).
Na základe tohto rozhodnutia môžu pacienti požiadať o dočasnú právnu ochranu sociálny súd, ktorý je za ne zodpovedný. Súd potom rozhodne hrubým predbežným preskúmaním zdravotnej dokumentácie. Proces je bezplatný, pokiaľ pacient nepoužije právnika. Má to však veľký háčik: Ak pacient stratí neskôr v riadnom postupe, musí nesprávne vyplácanej nemocenskej dávke nahradiť zdravotnému fondu.
Získajte pomoc od ošetrujúceho lekára
Žiadosť o rehabilitáciu postihuje pacientov menej finančne: Počas rehabilitačného opatrenia dostávajú poistenci bez detí 68 percent z predchádzajúcej čistej mzdy až na šesť týždňov a poistenci s dieťaťom s nárokom na prídavok na dieťa dostávajú 75 percent z predchádzajúcej čistej mzdy. Ak po rehabilitácii stále nemôžu pracovať, môžu opäť dostávať aj nemocenské dávky - alebo invalidný dôchodok.
Mnoho z tých, ktorí hľadajú radu, vznesú námietku s pomocou poradcov. Na to potrebujete najskôr správu. A potom vysvetlia všetky príslušné faktory z ich pohľadu. „V závislosti od prípadu môžete kritizovať skutočnosť, že vás expert vyšetroval iba stručne alebo vôbec, alebo že bol zjavne zaujatý,“ uvádza Storf.
„Ošetrujúci lekári zvyčajne podporujú tieto rozpory lekárskym vysvetlením, prečo sa napríklad herniovaný disk napriek liečbe ešte nezahojil.“ Pacienti môžu na základe vysvetlení požiadať o zrušenie rozhodnutia a ošetrujúci lekár môže požiadať druhú zdravotnú poisťovňu. Vyžiadajte si znalecký posudok. ““
Takmer denné volania zo zdravotnej poisťovne
Vynútenie, najmä pre pacientov s depresiou. „Spor so zdravotným poistením je stresujúci pre všetkých postihnutých - a ak v podstate nie sú odolní kvôli depresii, je pre týchto pacientov tiež veľmi ťažký z hľadiska zdravia,“ hovorí Storf.
Typická situácia: Vyšetrenie lekárskou službou sa koná vo štvrtok. List zdravotnej poisťovne je v piatok v schránke s tým, že poistenci budúci pondelok budú môcť opäť pracovať. čistý stres.
Aj bez alebo pred takouto formálnou diskusiou majú pacienti niekedy stres zo svojej zdravotnej poisťovne. V poradenských centrách sa zvýšil aj počet pacientov, ktorí sa sťažujú na volanie úradníkov.
V decembri Storf a 25-ročný muž, ktorý pracuje pre poskytovateľa finančných služieb, napísali sťažnosť svojmu referentovi a vedeniu zdravotnej poisťovne. „Muž trpel chronickým ochorením tráviaceho traktu a na konzultáciu prišiel so slovami:„ Moje zdravotné poistenie ma terorizuje “,“ spomína Storf.
Zamestnanec telefonoval takmer každý deň. Desať dní po liste poďakoval Storfovi s úľavou. Ďalšie volanie už nebolo.
Lekári chcú napísať vlastné lekárske potvrdenie
Viac času pre skutočne chorých pacientov: Vedci z Magdeburgu prekvapujú odvážnym návrhom. Zamestnanci by mali byť schopní písať sami seba chorých.