Aktívny dohľad Možnosť pre nízkorizikový karcinóm prostaty
Pre niektorých mužov môže byť najchytrejším krokom po stanovení diagnózy odloženie liečby a dôkladné sledovanie postupu rakoviny.
Potom, čo biopsia prostaty potvrdí rakovinu, sa ďalší krok môže javiť ako zrejmý: liečbu podajte čo najskôr, buď úplným odstránením prostaty (radikálna prostatektómia), alebo podaním ožarovania. Okamžitá liečba však nie je jedinou možnosťou alebo nevyhnutne najlepšou. Samotná liečba môže byť z dlhodobého hľadiska škodlivejšia ako rakovina. Niektorí muži s nízkorizikovým včasným karcinómom prostaty sa môžu rozhodnúť, že sa nebudú liečiť, kým toto ochorenie nebude predstavovať väčšiu hrozbu. Potom sa dá rakovina stále veľmi efektívne liečiť. Tento prístup sa nazýva aktívne sledovanie so zámerom oneskorenej liečby.
„Prostredníctvom aktívneho sledovania pokračujeme v dôkladnom monitorovaní rakoviny, aby sme identifikovali jej správanie pred začatím liečby,“ uviedol doktor Marc Garnick, špecialista na rakovinu prostaty na Harvardskej lekárskej fakulte a v Beth Israel Deaconess Medical Center. logickejšie ako okamžitá liečba. Umožňuje im vyhnúť sa potenciálnym problémom a neistým výhodám liečby rakoviny s nízkym rizikom. “
Dôvody na odloženie liečby
U 70-80-ročného muža s nízkorizikovým karcinómom trvá viac ako 10 rokov, kým sa u neho prejavia príznaky. Liečba rakoviny ožarovaním a chirurgickým zákrokom medzitým prináša významné riziká v podobe nepríjemných a možno aj trvalých vedľajších účinkov, vrátane erektilnej dysfunkcie a močovej inkontinencie.
Výberom aktívneho sledovania sa človek môže vyhnúť riziku liečby rakoviny, ktorá ho nemusí ovplyvňovať počas predpovedanej dĺžky jeho života. Nakoniec môže zomrieť na rakovinu, ale nie kvôli tomu.
Niektorí muži s vyšším rizikom by však mali napriek tomu okamžite zvážiť liečbu:
- Muži vo veku od 50 do 60 rokov s rakovinou v počiatočnom štádiu, ktorá sa javí ako potenciálne agresívna, na základe patologického nálezu z biopsie a ktorí majú v anamnéze rakovinu prostaty.
- Muži, ktorí napriek dôkazom o tom, že rakovina sa vyvíja pomaly a nepredstavujú bezprostrednú hrozbu, stále majú obavy z rozšírenia rakoviny.
Ako funguje dohľad
Aktívne sledovanie sa často nesprávne označuje ako „ostražité čakanie“. Medzi týmito dvoma stratégiami však existuje veľa významných rozdielov. Zámerom ostražitého čakania je zbaviť starších dospelých škodlivých účinkov liečby, pri ktorej je nepravdepodobné, že by zlepšila ich pohodu alebo predĺžila život. Ostražité čakanie však nezahŕňa intenzívne sledovanie, aby sa zistilo, či sa rakovina vyvíja alebo sa nejako mení - zvyčajne opakovanou biopsiou prostaty. Namiesto toho lekár ponúka liečbu až po objavení sa príznakov.
„Muži, ktorí sú ostražití, sú zvyčajne starší a majú ďalšie zdravotné problémy,“ hovorí doktor Garnick. „Keby boli mladší, pravdepodobne by sa s nimi zaobchádzalo. Ale z dôvodu času, ktorý bude musieť rakovina spôsobiť príznaky a súbežné príčiny smrti, sa rozhodli, že nebudú liečení, zatiaľ čo majú veľmi malé alebo žiadne príznaky rakoviny. ““
Na druhej strane aktívne sledovanie nie je pasívny proces. „Dôsledne sledujeme vývoj rakoviny,“ hovorí doktor Garnick. „Ak sa rakovina pri absencii príznakov zhorší podľa jedného z mnohých kritérií, potom sa všeobecne odporúča liečba. Stále si však nie sme istí výhodami ponúkaných liečebných postupov, čo ešte viac sťažuje rozhodnutie o liečbe. ““
Gleason skóre: Ako rýchlo sa vyvíja?
Skóre Gleason je nástroj používaný na klasifikáciu rakoviny prostaty na základe jej schopnosti vývoja a rozširovania. Patológovia skúmajú dva najbežnejšie typy rakovinových buniek zhromaždených počas biopsie a každému stupňu podľa skóre pridelia skóre 1 až 5. Kombinácia dvoch poznámok - napríklad 4 + 3 - zvyšuje Gleasonovo skóre z 2 na 10. Najnižšie Gleasonovo skóre naznačuje pomaly rastúci karcinóm, ktorý sa pravdepodobne nerozšíri za prostatu (metastázy).
Kto by mohol zvážiť aktívne sledovanie?
Podľa súčasného konsenzu odborníkov môžu muži, ktorí spĺňajú určité kritériá, zvážiť aktívne sledovanie. Podrobnosti by sa mali prediskutovať s lekárom, ale všeobecne sa aktívny dohľad týka mužov s hodnotami PSA a/alebo s výsledkami biopsie, ktoré naznačujú pomaly sa rozvíjajúcu skorú rakovinu. Toto sú technické kritériá:
- nádor v štádiu T2a alebo nižšom (T1 je najmenej pokročilý typ nádoru; T3 je najpokročilejší)
- nie viac ako 50% vzorky biopsie rakoviny
- pomalý čas zdvojnásobenia PSA, zvyčajne viac ako tri roky.
Vek je podstatným faktorom pre mužov zvažujúcich aktívny dohľad. „Zo 100 mužov vo veku 75 rokov s nízkorizikovým karcinómom prostaty nebude mať 70% nikdy kvôli tomu problémy, pokiaľ žijú,“ hovorí doktor Garnick. U ďalších 30% sa môžu nakoniec vyvinúť príznaky rakoviny. Ich prežitie bez akejkoľvek liečby však mohlo byť 8 až 23 rokov po stanovení diagnózy, v závislosti od agresivity nádoru. Ďalším dôležitým aspektom sú ďalšie choroby, ktoré muž môže mať už pri diagnostikovaní rakoviny - napríklad srdcové choroby. „Pri rozhodovaní sa musia zvážiť súčasné príčiny smrti,“ hovorí doktor Garnick.
Koľko dozoru?
Odporúčania odborníkov sa líšia v závislosti od úrovne monitorovania, ktorú by muž mal očakávať v prípade aktívneho sledovania. Táto stratégia je však konkrétna:
PSA a EDR: Keď počiatočná biopsia potvrdí rakovinu, mužovi sa odporučí, aby každé tri až štyri mesiace opakoval test PSA a digitálne rektálne vyšetrenie (EDR). Počas EDR lekár vloží namazaný prst pokrytý rukavicou do konečníka, aby zistil nepravidelnosti prostaty.
biopsia: Aktívne sledovanie si bude vyžadovať kontrolnú biopsiu každých 12 alebo 18 mesiacov alebo viac. Niektorí lekári môžu odporučiť sledovanie každé tri roky, ak je prvé kolo negatívne. „Rozhodnutie o frekvencii biopsie je spoločné rozhodnutie,“ hovorí doktor Garnick. „Je veľmi dôležité vziať do úvahy vedľajšie účinky, ktoré muž utrpel po predchádzajúcich biopsiách.“
Kedy zvážiť liečbu?
Počas aktívneho dohľadu váš lekár bude hľadať príznaky progresie alebo agresivity rakoviny. Možné problematické znaky sú
- akútne zvýšenie výsledkov následného testovania PSA (aj keď to môže byť spôsobené nesúvisiacou príčinou rakoviny, ako je napríklad infekcia, a bolo by potrebné potvrdenie biopsiou)
- známy nádor, ktorý sa teraz javí ako väčší na základe EDR alebo zmeny v MRI vyšetrení, ktoré ukazujú, že nádor rástol
- zvýšenie počtu vzoriek biopsie obsahujúcich rakovinové bunky alebo zvýšenie súčasného množstva rakoviny v každej vzorke biopsie.
- zmena vo väčšom počte Gleasonovho skóre stanoveného na základe kontrolnej biopsie.
Váženie výhod liečby
Muži, ktorí si namiesto aktívneho sledovania vyberú chirurgickú liečbu, by si mali uvedomiť, že liečba môže byť škodlivá, vrátane erektilnej dysfunkcie a inkontinencie, ktorá môže mať vplyv na kvalitu života.
Liečba navyše nie je v žiadnom prípade zárukou uzdravenia. Medzi 15% a 30% mužov sa bude opakovať a zomrie na rakovinu prostaty, ak nezomrú ako prví kvôli inej chorobe. Ale u priemerného muža, ktorý má recidívu, smrť nastane až asi 17 rokov po liečbe.
„Muži si často myslia, že ak nemajú okamžité problémy počas operácie a pooperačného obdobia, sú v bezpečí,“ hovorí doktor Garnick. „Každá liečba však môže spôsobiť problémy a žiadna liečba nie je zaručená ako liečba.“
PIVOT - Nové dôležité výsledky týkajúce sa operácie vs. ostražité čakanie
U mužov s diagnostikovaným karcinómom prostaty, ktorá možnosť najlepšie znižuje riziko úmrtia na rakovinu: okamžitý chirurgický zákrok alebo odloženie liečby, kým sa príznaky neobjavia - stratégia známa ako ostražité čakanie?
Podľa štúdie PIVOT (štúdia intervencie verzus pozorovania pri rakovine prostaty) nie je celkovo lepší prístup. Táto štúdia zahŕňala 731 mužov s rakovinou obmedzenou na prostatu. Polovica rakoviny mužov bola detekovaná skríningom PSA a bola stále príliš malá na to, aby ju bolo možné cítiť počas vyšetrenia.
Polovica mužov bola náhodne vybraná na odstránenie prostaty. Ostatní boli sledovaní a podstúpili operáciu, ak sa u nich objavili príznaky vývoja rakoviny prostaty. Muži v oboch skupinách boli až do smrti konzultovaní každých 6 mesiacov.
Prežívanie po diagnostikovaní sa medzi mužmi, ktorí podstúpili operáciu, a mužmi, ktorým bol ponúknutý iba dohľad, veľmi líšilo: 13 rokov vs. 12,4 rokov. Celkovo medzi skupinami nebol žiadny rozdiel v miere úmrtia na rakovinu prostaty. Zdá sa však, že nízke percento mužov s vysoko rizikovým karcinómom - ako naznačuje skóre PSA nad 10 - malo z operácie nenávisti väčší úžitok. V priebehu 10 rokov prežil jeden z každých 8 týchto vysoko rizikových mužov, ktorým bola odstránená prostata, dlhšie ako muži v skupine venovanej bdelosti.
PIVOT naznačuje, že muži s nízkym rizikom rakoviny by nemali očakávať výrazne vyšší úžitok z okamžitého chirurgického zákroku. Pre mužov s vysoko rizikovým karcinómom je dôležité posolstvo, hovorí doktor Michael Barry, klinický profesor medicíny na Harvardskej lekárskej fakulte a výskumný pracovník spoločnosti PIVOT od roku 1994. „Vždy som veril, že rakovina by sa mala vyšetriť čo najskôr.“ hovorí doktor Barry. „Ale PIVOT navrhuje, aby im bola diagnostikovaná čo najskôr. U mnohých mužov ide o vyššiu hladinu PSA. “