Aktualizácia pálenia záhy - Ako hasiť oheň • praktický lekár online
Trvalé pálenie záhy sa považuje za rozšírené ochorenie s prevalenciou 10 až 20%; okrem toho až 50% dospelých uvádza príležitostné pálenie záhy, ktoré nevyžaduje pravidelné užívanie liekov. Nasledujúci prehľadový článok popisuje súčasnú liečbu pálenia záhy, ako aj diagnostický a terapeutický postup pri rezistentnom pálení záhy.
V posledných rokoch sa zvýšil podiel pacientov, u ktorých sa pálenie záhy neodstráni štandardnou dávkou inhibítora protónovej pumpy (PPI), podľa súčasných štúdií je to okolo 10 až 40% [3]. Až 40% pacientov, ktorým je predpísaný PPI, doplňuje svoje lieky inými liekmi proti refluxu. Okrem toho sa podiel pacientov s pálením záhy, ktorým je predpísaný PPI v dvojnásobku štandardnej dávky, za posledných desať rokov takmer zdvojnásobil [1, 4]. Všetky tieto informácie naznačujú, že úspešná terapia kyslého pálenia záhy pomocou PPI viedla k tomu, že iná skupina pacientov s pálením záhy sa stala identifikovateľnejšou. Ide o pacientov s pálením záhy odolným voči liečbe.
Čo je to pálenie záhy?
Pálenie záhy je pálivá bolesť alebo tlak za hrudnou kosťou, ktoré sa môžu objavovať sporadicky alebo pravidelne. Pálenie záhy, najmä v kombinácii s regurgitáciou a regurgitáciou kyseliny, je kľúčovým príznakom gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) a vyskytuje sa nezávisle od príjmu potravy, často aj v noci. Ďalšie príznaky, ako sú ťažkosti s prehĺtaním, chrapot, chronický kašeľ alebo astmatické ťažkosti, si často vyžadujú ďalšiu diagnostiku. Ak sa neobjavia žiadne alarmujúce príznaky, ako je dysfágia, strata hmotnosti, anémia, zvracanie alebo strata chuti do jedla, je zvyčajne zahájená empirická terapia PPI počas ôsmich týždňov v jednoduchej štandardnej dávke v súlade s platnými odporúčaniami a pokynmi [5]. Ak je táto terapia úspešná, možno považovať GERD za potvrdenú a v liečbe sa pokračuje v závislosti od závažnosti a trvania symptómov alebo sa pokúša o „krok dole“ [5].
Čo je to pálenie záhy odolné voči liečbe?
Terapeuticky rezistentné pálenie záhy je pálenie záhy, ktoré nie je možné adekvátne liečiť osemtýždňovou PPI terapiou v jednoduchej štandardnej dávke [6]. V takom prípade sa za príčinu musia považovať ďalšie choroby. Pretože častým dôvodom zlyhania liečby PPI je nesúlad s predpismi, malo by sa najskôr skontrolovať, či pacient užíva lieky PPI tak, ako bolo diskutované a pravidelne. Mal by sa tiež znovu prediskutovať správny čas na užitie liekov, ideálne 30 minút pred jedlom. Z epidemiologických štúdií je známe, že prinajlepšom 50% pacientov užíva PPI správne a pravidelne. Zvyčajne sa užíva ráno, ale môže sa užívať aj individuálne večer alebo dvakrát denne. Je tiež vhodné upozorniť, že tablety alebo kapsuly sa musia užívať neotvorené a nerozdelené, inak sa poškodí kyselinovzdorný obal a inaktivácia lieku v žalúdku bude možná skôr, ako sa absorbuje v tenkom čreve.
Účinok PPI je neadekvátny; dá sa to zistiť dočasným zdvojnásobením dávky PPI počas ôsmich týždňov alebo ideálne 24-hodinovou pH-metriou alebo metródou impedancie-pažeráka-pH s pokračujúcim užívaním PPI [ 7]. Farmakokinetické problémy, ako je znížená biologická dostupnosť, zrýchlený metabolizmus PPI alebo rezistencie na PPI, sú jednoznačne zodpovedné za pálenie záhy rezistentné na liečbu. V takom prípade je vhodným opatrením zmena PPI, zvýšenie dávky PPI a preukázanie pokračujúcej produkcie kyseliny pomocou pH-metrie pri pokračovaní liečby PPI.
Iné choroby sú bežnejšie u pacientov s pálením záhy odolnými voči liečbe, pretože pálenie záhy sa môže vyskytnúť aj pri iných gastrointestinálnych ochoreniach, srdcových, psychiatrických a psychosomatických ochoreniach. Medzi gastrointestinálne diferenciálne diagnózy patria ezofageálne príčiny, ako je nekyslý reflux, funkčné pálenie záhy alebo ezofagitída iného pôvodu [8]. Je však tiež potrebné mať na pamäti, že pálenie záhy môže byť sprievodným príznakom dyspepsie, gastroparézy, vredovej choroby, Zollinger-Ellisonovho syndrómu alebo ochorenia dráždivého čreva, aby mohla byť užitočná zintenzívnená anamnéza a ďalšia diagnostika.
Aká diagnostika sa vyžaduje pri pálení záhy?
Čo je funkčné pálenie záhy?
Funkčné pálenie záhy je problémom pre pacientov, ktorí sa sťažujú na takzvané príznaky typické pre „reflux“, ale u ktorých nie je možné zistiť patologický gastroezofageálny reflux (obr. 2), a u ktorých sa nezistila iná príčina týchto príznakov. Podľa kritérií Rím III je funkčné pálenie záhy diagnostikované, ak počas posledných dvanástich mesiacov po dobu najmenej dvanástich týždňov dochádzalo k páleniu záhy a/alebo retrosternálnej bolesti, ktoré sa môžu šíriť počas tohto obdobia a ktoré nie sú dôsledkom iného ochorenia, gastroezofageálneho refluxu alebo možno vysvetliť poruchu motility pažeráka [10]. U pacientov s týmto typom funkčného pálenia záhy vedie pravidelný príjem PPI k dostatočnému zlepšeniu symptómov iba v menej ako 50% prípadov.
Rozlišovanie medzi pacientmi s funkčným pálením záhy a pacientmi s inými funkčnými ochoreniami gastrointestinálneho traktu, ako sú funkčné bolesti na hrudníku, funkčná dyspepsia alebo syndróm dráždivého čreva, je často zložité. Do úvahy treba brať najmä funkčnú dyspepsiu, ktorá sa ďalej diferencuje na dyspepsiu vredového typu, dyspepsiu typu dysmotility a neklasifikovanú dyspepsiu a syndróm dráždivého čreva kvôli ich vysokej prevalencii [10, 11]. Na tieto poruchy sa často sťažujú aj na pálenie záhy. Potom je užitočné pokúsiť sa identifikovať hlavný príznak pacienta.
Čo je to precitlivený pažerák?
Precitlivený pažerák sa vyskytuje u pacientov, ktorí majú formálnu normálnu hladinu kyslosti pažeráka, ale majú pálenie záhy alebo iné príznaky refluxu v priamej súvislosti s fyziologickým refluxom. Tento vzťah je možné merať napríklad pomocou pH-metrie pažeráka. Pacienti s precitliveným pažerákom zvyčajne veľmi dobre reagujú na symptomatickú liečbu PPI alebo antacidom.
Môže byť príčina pálenia záhy v žalúdku? V prípade PPI refraktérneho pálenia záhy je možná aj gastroparéza alebo iná porucha motility žalúdka. To platí najmä vtedy, keď pacienti hlásia regurgitácie veľkého množstva alebo keď hlásia iné ochorenia, ktoré predisponujú na gastroparézu (napr. Diabetes mellitus). Na diagnostiku gastroparézy sa môže použiť scintigrafia vyprázdňovania žalúdka alebo dychový test C13.
Prispieva životný štýl k páleniu záhy?
Je známe, že veľa potravín oslabuje dolný pažerákový zvierač, a tým podporuje žalúdočný reflux. Potraviny spojené s gastroezofageálnym refluxom sú uvedené v tabuľke 1. Životný štýl charakterizovaný objemnými a večernými alebo nočnými jedlami, fajčením a obezitou prispieva k zvýšenému refluxu [2]. Klinické štúdie preukázali pozitívny vplyv na príznaky chudnutia spojené s kyselinami. Okrem toho je potrebné mať na pamäti, že nekyslé pálenie záhy môžu byť tiež vyvolané rôznymi potravinami alebo správaním, ako aj stresom a psychickým stresom. Príznaky sa niekedy môžu zmierniť, keď také spúšťače zmiznú.
Aká terapia je k dispozícii?
Ak sa pacient sťažuje na pálenie záhy, je potrebné najskôr zistiť, či existujú nejaké poplašné príznaky. Ak je to tak, pre ďalšie objasnenie je potrebné zabezpečiť vhodnú diagnostiku. Táto diagnóza by mala obsahovať minimálne endoskopiu. Ak neexistujú žiadne alarmujúce príznaky, možno použiť algoritmus na obrázku 1. Je zmysluplné najskôr rozdeliť pacienta do dvoch skupín na základe prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných príznakov. Pacienti, u ktorých je pálenie záhy dominantným príznakom, sa spočiatku podrobia osemtýždňovému pokusu o liečbu štandardnou dávkou PPI.
Ak osemtýždňová terapia PPI v jednej štandardnej dávke nie je úspešná, môžete prejsť na iný prípravok PPI alebo zvýšiť terapiu na dvojnásobok štandardnej dávky. Aj keď sa účinnosť dostupných PPI ťažko líši, v jednotlivých prípadoch môže byť zmena prípravy úspešná. Ak najneskôr osem týždňov trvajúca PPI terapia v dvojnásobnej štandardnej dávke zlyhá, je diagnóza gastroezofageálneho refluxu otázna a diagnóza by sa mala skontrolovať alebo vylúčiť vhodnou diagnostikou. Na tento účel môže byť nápomocná endoskopia a v prípade ďalších pochybností pH-meranie pažeráka, manometria a prípadne kombinovaná impedančná-pH-metóda pažeráka.
Ak pálenie záhy nie je dominantným príznakom, možno sa pokúsiť o empirickú terapiu PPI alebo možno podozrenie na iné funkčné alebo štrukturálne ochorenie gastrointestinálneho traktu na základe dominantného symptómu. Zatiaľ čo podozrenie na iné štrukturálne ochorenie vyžaduje príslušnú diagnostiku, pri podozrení na ďalšie funkčné ochorenie je indikovaný zodpovedajúci pokus o liečbu dominantného symptómu.
Najneskôr v prípade, že pálenie záhy nereaguje na liečbu PPI, je potrebné vziať do úvahy diferenciálnu diagnostiku funkčného pálenia záhy, funkčnej dyspepsie a syndrómu dráždivého čreva, pretože tieto ochorenia sú bežnými chorobami s vysokou prevalenciou. V závislosti na výsledkoch dohodnutých vyšetrení a prevládajúcich sprievodných príznakoch možno zahájiť empirickú terapiu antipsychotikami alebo liekmi zameranými proti symptómom dráždivého čreva. V súlade s národnými a medzinárodnými pokynmi sa tu používajú prokinetiká (metoklopramid a domperidón), fytofarmaká (Iberogast®), karminatíva (simetikón) a spazmolytiká (butylskopolamíniumbromid, mebeverín).
Tricyklické antidepresíva a antidepresíva typu SSRI sa používajú na liečbu viscerálnej hyperalgézie pri príznakoch dráždivého čreva, ale takáto liečba by mala byť vyhradená odborníkom. Niektorí autori tiež odporúčajú použitie antidepresív pri funkčnom pálení záhy alebo u pacientov s precitliveným pažerákom.
Antacidá sú obzvlášť užitočné pri rýchlej symptomatickej liečbe sporadického pálenia záhy; antacidá nehrajú zásadnú úlohu pri liečbe refluxnej choroby alebo iných funkčných gastrointestinálnych ťažkostí.
Zhrnutie
Ak je symptóm pálenia záhy založený na patologickom refluxe kyseliny, je terapia PPI terapiou prvej voľby. Ak je však liečba PPI neúspešná a zvýšenie dávky PPI alebo zmena v príprave príznaky tiež nezmierňuje. Iniciujú sa príslušné diagnostické kroky, aby sa zabránilo zbytočnej a frustrujúcej ďalšej liečbe PPI. Na podozrenie na ďalšie funkčné gastrointestinálne ochorenia a na začatie cielených diagnostických a terapeutických krokov často stačí prehĺbenie anamnézy.
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (17) strany 14-18