Akútna a chronická pankreatitída zm-online
Akútna aj chronická pankreatitída patria k najbežnejším ochoreniam gastrointestinálneho traktu. Nie sú v žiadnom prípade vždy spôsobené nadmernou konzumáciou alkoholu, ale môžu mať veľmi odlišné príčiny.
Úloha pankreasu v ilustračnej schéme: Frank Geisler/lekársky obraz
Výskyt akútnej pankreatitídy sa v súčasnosti odhaduje na 10 až 46 nových prípadov na 100 000 obyvateľov ročne, pričom výskyt ochorenia vykazuje stúpajúci trend. Okrem konzumácie alkoholu sú najdôležitejšími príčinami žlčové kamene a nežiaduce vedľajšie účinky farmakoterapie.
Napríklad pankreatitída bola opísaná ako reakcia na príjem rôznych liekov, ako je valproát, azatioprín, metronidazol a tiež široko používané lieky, ako je cimetidín, enalapril, hydrochlorotiazid alebo erytromycín a simvastatín, aj keď je to len niekoľko príkladov.
Centrálnym príznakom je bolesť v hornej časti brucha
Akútna pankreatitída je viditeľná pri nepríjemnom pocite v hornej časti brucha, často s veľmi silnými vnútornými bolesťami, ako aj pri nevoľnosti a zvracaní. Porucha sa má diagnostikovať, ak v prípade týchto príznakov laboratórne testy preukážu, že sérové hladiny tráviacich enzýmov lipázy a amylázy tvorené pankreasom sú až trojnásobné oproti norme.
Prognóza pacienta závisí od príslušnej formy ochorenia, pričom je potrebné rozlišovať medzi akútnou intersticiálne-edematóznou a akútnou hemoragicko-nekrotizujúcou pankreatitídou. Zatiaľ čo intersticiálne-edematická forma sa dá obvykle vyliečiť a úmrtnosť je nižšia ako jedno percento, hemoragicko-nekrotizujúca forma je veľmi nebezpečné ochorenie s mierou úmrtnosti 10 až 24 percent.
Samotné ponechanie jedla nemá veľký zmysel
Substitúcia straty tekutín je terapeuticky dôležitá, pričom sa musí brať do úvahy aj vytesnenie tekutiny v rôznych častiach tela. Okrem toho sa často objednáva dovolenka na jedlo, ktorú podľa profesora Dr. Markus M. Lerch z Fakultnej nemocnice v Greifswalde má zmysel, ak dôjde k paralytickému ilu v dôsledku pankreatitídy.
Aj keď pacienti všeobecne akceptujú abstinenciu od jedla z dôvodu nevoľnosti a zvracania, podľa Lercha opatrenie nemá žiadny vplyv na prognózu pacienta. Predstava, že týmto opatrením možno „znehybniť“ pankreas, je podľa neho nesprávna. Rôzne štúdie skôr preukázali, že exokrinná funkcia pankreasu je sama o sebe blokovaná v prípade pankreatitídy a že abstinenciu od jedla je preto potrebné považovať za nezmyselnú.
Lekár však považuje za najlepšie riešenie enterálnu sondu. Pretože z pohľadu gastroenterológa tiež nie je bezproblémová parenterálna výživa. Nesie so sebou určité riziko komplikácií, pretože môže viesť k infekciám centrálneho nervového katétra a k atrofii črevných klkov s ďalším rizikom translokácie baktérií z čreva. Takáto reakcia sa obáva najmä v prípade hemoragicko-nekrotizujúcej pankreatitídy, pretože baktérie môžu kolonizovať nekrotizovanú oblasť, čo zvyšuje riziko infikovanej nekrózy alebo abscesu pankreasu pre postihnutého pacienta.
Pretože akútna pankreatitída je spojená s obrovskou vnútornou bolesťou, pacienti potrebujú adekvátnu liečbu bolesti. Podľa profesora Lercha sú opioidné analgetiká primárne indikované, pretože dlhodobá kontinuálna infúzia lokálnych anestetík, ktorá sa v Nemecku používa už dlho, nie je dostatočne účinná. Vzhľadom na veľmi vysokú intenzitu bolesti sa v súčasnosti v niektorých strediskách testuje peridurálna anestézia na liečbu bolesti, ako to nedávno uviedol gastroenterológ na lekárskom školení organizovanom Falk Foundation.
Úloha probiotík je kontroverzná
V súčasnosti sa diskutuje o tom, do akej miery je indikovaná všeobecná profylaktická antibiotická liečba pri akútnej pankreatitíde. Je to tak preto, lebo zatiaľ čo z takéhoto opatrenia majú úžitok najmä pacienti s infikovanou nekrózou, antibiotiká môžu u neinfikovaných pacientov pomôcť pri výbere rezistentných zárodkov.
Kontroverzná je tiež dlhodobá propagácia probiotikami, ktorá vychádza z myšlienky, že mikroorganizmy znižujú všeobecné riziko infekcie. Pretože nedávna štúdia z Holandska naznačuje, že podávanie probiotík môže dokonca zvýšiť riziko úmrtia. „Je preto zastarané, kým sa objasnia pozadie týchto zistení,“ hovorí Lerch.
Všeobecne sa podľa jeho vyjadrení terapeutický koncept za posledných pár rokov zmenil z agresívnejšieho chirurgického prístupu na konzervatívny intervenčný manažment. Podľa súčasných predstáv je indikácia chirurgického zákroku iba v prípade nekrotizujúcej pankreatitídy. Aj vtedy by sa podľa gastroenterológa malo zabrániť otvorenej nekroektómii, pokiaľ je to možné, pretože takáto operácia je spojená s vysokou úmrtnosťou. Pokiaľ je to možné, mal by sa preto uprednostniť laparoskopicky asistovaný zákrok a zavedenie perkutánnej drenáže, pričom ako alternatívy sa čoraz častejšie používajú novšie zákroky, ako je transgastrická alebo transduodenálna endoskopická nekrosektómia.
Chronická pankreatitída
Podobne ako akútna pankreatitída, aj chronická pankreatitída je pomerne častou gastroenterologickou poruchou. Je to zápalové a fibrózne ochorenie, ktoré vedie k nezvratnému poškodeniu pankreasu. Jej výskyt je 8,2 a prevalencia je 27,4 na 100 000 obyvateľov. Vo väčšine prípadov je prítomná toxicko-metabolická pankreatitída, ktorej hlavnými príčinami sú alkohol, ale tiež fajčenie, hyperkalcémia a hyperlipidémia. Môže to byť tiež idiopatická chronická pankreatitída, genetická porucha alebo autoimunitná forma ochorenia. Genetická aj autoimunitná chronická pankreatitída sú však zriedkavé. Asi 70 až 80 percent chorôb je podľa profesora Dr. Joachim Mössner, Lipsko, vyvolaný alkoholom; V asi 20 percentách prípadov nie je možné zistiť príčinu a existuje idiopatická chronická pankreatitída.
Pri chronickej pankreatitíde dochádza k záchvatom zápalových reakcií v pankrease, ktoré sú následne čoraz viac zhoršené v exokrinných a endokrinných funkciách.
Dlhodobo vysoká úmrtnosť
Analogicky k akútnej pankreatitíde sa príznaky chronickej formy ochorenia zameriavajú na epigastrickú bolesť vo forme pásu. Okrem toho zvyčajne dochádza k úbytku hmotnosti a ďalším následkom zhoršenej funkcie pankreasu, ako je steatorea a diabetes mellitus. V ďalšom priebehu ochorenia sa môžu vyskytnúť ešte závažnejšie komplikácie, ako je stenóza a striktúry potrubia, a v dôsledku toho obštrukcie a cystické lézie, nekrózy, infekcie a dokonca sepsa a karcinóm pankreasu.
Toto ochorenie je diagnostikované na základe kliniky, pričom diagnóza sa stanovuje pomocou zobrazovacích metód, ako je ultrazvuk a endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP), metóda vyšetrenia žlčových a pankreatických vývodov. Tento postup si však vyžaduje prísne indikácie, pretože môže zase vyvolať akútnu pankreatitídu ako komplikáciu. Podľa profesora Lercha je riziko pre to päť až desať percent.
Abstinencia od alkoholu je najdôležitejším terapeutickým opatrením
Neexistuje ani kauzálna liečba chronickej pankreatitídy, čo vysvetľuje vysokú úmrtnosť, ktorú podľa súkromného lektora Dr. Hans Seifert z Oldenburgu má v priebehu 25 rokov po stanovení diagnózy 50 percent. Hlavným dôvodom sú komplikácie, ktoré vznikajú v dôsledku chronických zápalov.
Najmä v prípade toxicko-metabolickej pankreatitídy má ústredný terapeutický význam vynechanie škodlivých látok, a teda abstinencia od alkoholu. Abstinencia od nikotínu je navyše prognosticky významná, pretože fajčenie pri chronickej pankreatitíde je spojené s významne zvýšeným rizikom vzniku rakoviny pankreasu.
Podobne ako pri akútnej pankreatitíde sa symptomatická liečba primárne používa pri chronických ochoreniach. Takmer vždy sa kladie dôraz na účinnú analgetickú liečbu, ktorá sa obvykle riadi liečebným režimom chronickej bolesti podľa WHO. Podávajú sa predovšetkým periférne účinné analgetiká, ktoré sa majú v druhom stupni kombinovať s neuroleptikami alebo jednoduchými opioidmi, ako je tramadol. Ak táto terapia nie je dostatočná, používajú sa tiež vysoko účinné opioidy, ktoré sa však nepodávajú podľa potreby, ale podľa pevne stanoveného časového harmonogramu, ktorý je prispôsobený symptómom bolesti a dĺžke pôsobenia príslušného lieku.
Terapia komplikácií
Ak je funkcia pankreasu už obmedzená, musí sa to brať do úvahy terapeuticky. Podľa profesora Lercha musia byť pankreatické enzýmy nahradené liekmi, ak je strata hmotnosti vyššia ako desať percent telesnej hmotnosti, ak existuje steatorea s vylučovaním tuku stolicou viac ako 15 g/zomrieť alebo pacient trpí dyspeptickými príznakmi s ťažkým meteorizmom a/alebo hnačkou.
Spravidla sa podáva pankreatín, extrakt z pankreasu ošípaných. Prípravky obsahujú rôzne enzýmy, ktoré inak produkuje pankreas a regulujú trávenie. Patria sem lipáza, amyláza, trypsín a chemotrypsín. Pacientom sa odporúča, aby si medzi jedlami dali tri hlavné jedlá a tri menšie občerstvenie. Okrem toho môže byť nevyhnutná substitúcia vitamínov rozpustných v tukoch a predpisovanie blokátora žalúdočnej kyseliny.
Liečba ako pri cukrovke 1. typu
Ak sa vyskytne diabetes mellitus, je to spôsobené absolútnym nedostatkom inzulínu v dôsledku deštrukcie beta buniek produkujúcich inzulín v pankrease. Liečba perorálnymi antidiabetikami, ktoré vyvolávajú tvorbu inzulínu v beta bunkách alebo zvyšujú účinok inzulínu, preto nie je účinná. S pacientmi s chronickou pankreatitídou a diabetom sa musí skôr zaobchádzať ako s diabetikmi 1. typu so substitúciou inzulínu.
Výskyt pankreatických cýst sa tiež obáva ako komplikácia. Ak dôjde k vývoju zodpovedajúcich zmien, je potrebné objasniť ich tvar, veľkosť a umiestnenie a dôsledne sledovať ich ďalší vývoj. To sa zvyčajne vykonáva pomocou ultrazvuku a v poslednej dobe čoraz častejšie aj pomocou endoskopického ultrazvuku. Aj keď tento postup poskytuje výrazne lepšie výsledky, je stále ťažké rozlíšiť medzi benígnymi cystickými léziami a malígnymi zmenami v zmysle karcinómu pankreasu. To je však dôležité pre dlhodobú prognózu pacienta, pretože karcinóm pankreasu je najdôležitejšou diferenciálnou diagnózou pri chronickej pankreatitíde.
Vysoké riziko rakoviny pankreasu
Je tiež potrebné mať na pamäti, že chronická pankreatitída sama o sebe je spojená s výrazne zvýšeným rizikom karcinómu pankreasu. Riziko je zvýšené asi 16-krát a ešte vyššie pri autoimunitnej liečbe a tiež pri genetickej chronickej pankreatitíde.
Ak sa vyskytne karcinóm pankreasu, musí sa zistiť a liečiť včas, pretože inak je prognóza pacienta veľmi obmedzená. Podľa Seiferta existuje šanca na dlhodobé prežitie iba vtedy, ak sa nádor resekuje v počiatočnom štádiu. Ak sa to nepodarí, je štandardnou chemoterapiou gemcitabínom alebo 5-fluóruracilom a v prípade potreby paliatívnou chemoterapiou pre pokročilý alebo neresekovateľný nádor.
Okrem hromadenia tekutín a cystických zmien môže dôjsť aj k nekróze a infekciám, ako je to pri akútnej pankreatitíde, a určiť ďalší terapeutický prístup. Napríklad, ak cysta pankreasu krváca alebo je prasknutá, môže byť nevyhnutná urgentná operácia. V opačnom prípade, keď sa vyskytnú cystické lézie, je možné počkať, či dôjde k ich spontánnemu ústupu.
Endoskopické a operačné postupy
Ďalšia liečba, zvyčajne chirurgická alebo endoskopická, je však indikovaná pri veľkých cystách a pseudocystách, pri zmenách, ktoré pacientovi spôsobujú značné bolesti, a pri infekciách.
Ak dôjde k tvorbe kameňov alebo k vzniku stenóz a striktúr v pankreatickom vývode alebo žlčovode, môže byť nevyhnutná endoskopická drenáž a prípadne zavedenie stentu. Pri chronickej pankreatitíde nie sú možné všeobecné odporúčania, kedy postupovať endoskopicky a chirurgicky. Obidve metódy môžu zmierniť príznaky, ale neexistujú porovnávacie štúdie s väčším počtom prípadov. Je preto potrebný individuálny prístup založený na príslušnej komplikácii. Vždy, keď je to možné, majú obvykle prednosť endoskopické zákroky, najmä keď sa hľadá zlepšenie drenáže.
Ak príznaky a komplikácie už nemožno zvládnuť konzervatívne a/alebo minimálne invazívnymi zákrokmi, operácia sa neobíde. V ideálnom prípade sa ošetrenie uskutočňuje v primerane skúsenom centre, v ktorom pracuje skúsený endoskopista aj chirurg so skúsenosťami s chirurgiou pankreasu.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Kolín nad Rýnom
Z pohľadu stomatológie
Liekmi vyvolaná akútna pankreatitída
Akútna pankreatitída sa môže zriedkavo vyskytnúť v dôsledku liekových interakcií. Konkrétne údaje o tejto chorobe nie sú k dispozícii, predpokladá sa však, že akútna pankreatitída vyvolaná liekmi sa môže vyskytovať častejšie, ako sa očakávalo. Pre túto konkrétnu etiológiu neexistujú dostatočne špecifické diagnostické testy. Kritériá, ktoré poukazujú na takúto chorobu, sú časová súvislosť medzi užívaním liekov a zápalom pankreasu, vylúčenie iných príčin, zastavenie problému po vysadení lieku a recidíva príznakov po opätovnom užití liekov. Za rizikovú skupinu možno označiť mladých ľudí, ženy a pacientov s Crohnovou chorobou.
Oprávnené lieky
Viac ako 100 rôznych liekov, ako je azatioprín (imunosupresívum), erytromycín (antibiotikum), karbamazepín (antiepileptikum) a ramipril (ACE inhibítor), bolo v minulosti spájaných s rozvojom akútnej pankreatitídy. Napríklad tu má význam to, že predávkovanie paracetamolom alebo v zriedkavých prípadoch požitie klindamycínu, makrolidového antibiotika odporúčaného na profylaxiu endokarditídy v prípade alergií na penicilín, môže viesť k tomuto ochoreniu.
Vedľajším účinkom predpísaných liekov možno pripísať aj výskyt sťažností v zmysle akútnej pankreatitídy (klinicky akútna bolesť v oblasti hornej časti brucha, ktorá môže vyžarovať do chrbta v tvare pásu, nevoľnosť, zvracanie, zápcha a horúčka). Na dokončenie diagnostiky sa používajú laboratórne parametre (zvýšené sérové koncentrácie pankreatických enzýmov trypsín, amyláza a pankreatická lipáza). Vzhľadom na možný dramatický priebeh akútnej pankreatitídy je tu potrebné rýchle opatrenie. Na jednej strane je zrejmé, že anamnestický pohľad na liečbu pacienta môže byť rozhodujúci. Na druhej strane by mal byť ošetrujúci lekár pozorný voči sťažnostiam na pankreas v úzkej súvislosti s novými liekmi pacienta.
Dôležitosť zaznamenávania doplnkových a alternatívnych liekov v predoperačnom období
Používanie doplnkovej a alternatívnej medicíny (CAM) si za posledných niekoľko desaťročí našlo v populácii široké prijatie. Dôvodom môžu byť často nižšie náklady, dostupnosť bez lekárskeho predpisu a marketing ako prírodný produkt - teda údajne bezpečný a zdraviu prospešný. Avšak potenciálne toxické lieky (digitalis - náprstník, chinín - cinchona, vinkristín - ružový katarant, paclitaxel - tropický dub) sa získavajú priamo z rastlín. Označenie „prírodný produkt“ nemusí vždy znamenať neškodné prípravky bez vedľajších účinkov. Najmä v prípade pacientov, ktorí majú byť operovaní, je dôležité, aby ošetrujúci lekár získal prehľad o liekoch, aby mohol určiť tieto riziká a vedľajšie účinky. V predoperačnej anamnéze sa však pacientov často nepýta na používanie CAM, mlčí o tom alebo si myslia, že rastlinné produkty nie sú v skutočnosti liečivom.
Užívanie produktov CAM však ovplyvňuje koaguláciu (zvýšená tendencia ku krvácaniu pri cesnaku, ginke a ženšene), krvný tlak (hypotenzia pri použití rybieho oleja a koenzýmu Q-10), rovnováha elektrolytov (pri použití prípravkov saw palmetto, zeleného čaju a bodliakov) a hypoglykémia ( glukozamínom) známe a nemožno ich vylúčiť. Možné je neúmyselné predĺženie anestetických účinkov (napríklad pri ženšene). Z dôvodu týchto vedľajších účinkov Americká spoločnosť anestéziológov odporúča, aby sa všetky lieky CAM prerušili dva až tri týždne pred plánovaným chirurgickým zákrokom.
Stručne povedané, vzhľadom na rozsiahle interakcie produktov CAM je potrebné vytvoriť presné predoperačné pokyny a rozšíriť vzdelávanie pacientov.
PD Dr. DR. Monika Daubländer
University Medicine KöR of
Univerzita Johannesa Gutenberga v Mainzi
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika orálnej a maxilofaciálnej chirurgie
Augustusplatz 2, 55131 Mainz