Akútna a chronická pankreatitída

Bolesť, substitúcia alebo špecifická terapia

Peter Stiefelhagen, Hachenburg

pankreatitída

Základnou liečbou akútnej pankreatitídy - edematóznej alebo nekrotizujúcej - je objemová náhrada a liečba bolesti. Ak sa zistí nekróza, mala by sa vždy zahájiť antibiotická liečba. Okrem toho sa odporúča včasná enterálna strava. Chronická pankreatitída je charakterizovaná bolesťami brucha a stratou exokrinnej a endokrinnej funkcie pankreasu. Cieľom liekovej terapie je preto účinná kontrola bolesti a liečba exokrinnej nedostatočnosti a diabetickej metabolickej situácie. Drug Therapy 2004; 22: 170-3.

Akútna pankreatitída

Pri akútnej pankreatitíde sa rozlišuje medzi dvoma formami, miernou edematóznou a ťažkou nekrotizujúcou formou. Najbežnejším spúšťačom je zneužívanie alkoholu, po ktorom nasledujú uväznené kamene žlčových ciest v oblasti papily vateri. Zriedkavejšími príčinami sú hyperlipoproteinémia, najmä hypertriglyceridémia, hyperkalcémia, drogy a iatrogénne príčiny.

Objasnenie patogenézy akútnej pankreatitídy urobilo v posledných rokoch veľké pokroky. Avšak rôzne prístupy k terapii špecifickej pre pankreas, napríklad inhibíciou proteáz, sa zatiaľ ukázali ako neúspešné. Pravdepodobne tento terapeutický prístup prichádza neskoro.

Edematózna pankreatitída

Liečba edematóznej pankreatitídy v podstate spočíva v orálnej abstinencii od potravy, parenterálnom objeme, prívode glukózy a elektrolytov a v adekvátnej liečbe bolesti. Ďalej je vhodné monitorovať krvný obeh, vyvážiť import a export a často značnú stratu tekutín v dôsledku edému pankreasu do retroperitonea a sledovať hladinu cukru v krvi, funkciu obličiek a pľúc. Okrem moderných zobrazovacích metód je dôležitým parametrom na hodnotenie priebehu ochorenia C-reaktívny proteín (CRP).

Nekrotizujúca pankreatitída

Liečba závažnej nekrotizujúcej akútnej pankreatitídy je interdisciplinárna výzva, ktorá si vyžaduje spoluprácu chirurgov a lekárov intenzívnej starostlivosti. Počiatočná terapia spočíva v nahradení často veľmi výrazného nedostatku objemu. Je to dané jednak zníženým príjmom, jednak sekvestráciou v brušnej dutine a retroperitoneom. Potrebné množstvo môže byť viac ako 10 litrov za deň. Dostatočná substitúcia tekutín zlepšuje prekrvenie orgánov, a preto môže pôsobiť proti rozvoju alebo rozšíreniu nekrózy. Kontroverzné je, či majú expandéry plazmy alebo dokonca terapeutické hemodilúcie zmysel.

Zlepšenie prognózy

Mnoho rokov sa hľadali lieky, ktoré vykazujú kauzálny a prognózny účinok u pacientov s akútnou pankreatitídou. Koncept inhibície proteázy sa neosvedčil. Aj pri somatostatíne sú údaje z literatúry týkajúce sa účinku na priebeh pankreatitídy kontroverzné. Veľké nádeje sa vkladali do princípu inhibície PAF (faktor aktivujúci doštičky). PAF údajne zosilňuje kľúčové patogeneticky významné mediátory pri akútnej pankreatitíde. Počiatočné pozitívne údaje o týchto látkach však nebolo možné potvrdiť vo väčších štúdiách. K dnešnému dňu teda neexistuje žiadna špecifická farmakoterapia pre akútnu pankreatitídu.

Ak sa nekróza orgánu zistí pomocou kontrastnej CT, je potrebné počítať s ťažkým priebehom náchylným na komplikácie, najmä ak dôjde k bakteriálnej nekróze, čo výrazne zhoršuje prognózu. K bakteriálnej kolonizácii však nedochádza okamžite, ale v priebehu 1 až 3 týždňov. Vzhľadom na spektrum patogénov sa zdá, že baktérie pochádzajú z hrubého čreva, pričom buď migrujú priamo z priečneho hrubého čreva do pankreasu, alebo sa do pankreasu dostávajú lymfatickou cestou. Podľa výsledku metaanalýzy možno priebeh ochorenia, a teda aj prognózu, pozitívne ovplyvniť profylaktickým podaním antibiotík v prípade nekrotizujúcej pankreatitídy. Imipenem (3 x 500 mg denne) alebo kombinácia ofloxacínu (3 x 200 mg denne) a metronidazolu (3 x 500 mg denne) sa odporúčajú celkovo 14 dní.

Nedávno sa diskutovalo o tom, či by takéto profylaktické podávanie antibiotík mohlo podporovať rozvoj plesňových infekcií, a preto by sa antibiotická liečba nemala všeobecne odporúčať, ak sa zistí nekróza.

Manažment bolesti

Na liečbu bolesti sa odporúča individuálne prispôsobená monoterapia, napríklad metamizolom, tramadolom alebo buprenorfínom. Aj keď je kontinuálna infúzia s prokaínom rozšírená, intravenózne podanie buprenorfínu je z hľadiska jeho analgetického účinku lepšie ako terapia prokaínom. Ak je monoterapia nedostatočne účinná, musia sa kombinovať rôzne analgetiká, najmä periférne a centrálne účinné (napr. Metamizol a tramadol). Perkutánna aplikácia opioidu, napríklad fentanylu, má výhodu stálej efektívnej hladiny. Ak liečba zlyhá, bupivakaín sa môže podať aj pomocou epidurálneho katétra. Podávanie enzýmových prípravkov v súvislosti s akútnou pankreatitídou na liečbu bolesti nemá žiadny účinok.

výživa

V posledných rokoch došlo k zmene paradigmy, pokiaľ ide o výživu pri akútnej pankreatitíde. Včasná enterálna výživa pomocou jejunálnej sondy sa dnes odporúča, pretože enterálna výživa môže zabrániť infekcii sekundárnou nekrózou a tak znížiť riziko sepsy. Pozitívne je ovplyvnené aj riziko paralytického ilea. Preto je vhodné začať s diétou už 3. deň pri ľahkej alebo stredne ťažkej forme akútnej pankreatitídy. V ťažkej forme by sa mala kontinuálna enterálna výživa s elementárnou stravou uskutočňovať od 3. dňa prostredníctvom napájacej trubice umiestnenej distálne od Treitzovho väzu v jejune. Pridanie glutamínu do parenterálnej stravy by mohlo byť prospešné.

Biliárna pankreatitída

Pri biliárnej pankreatitíde existuje urgentná indikácia ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia) na detekciu kameňov žlčových ciest s možným odstránením pomocou papilotomie. Potom by sa mala v určitých intervaloch vykonávať voliteľná cholecystektómia. Liečba abscesu pankreasu ako neskorého následku akútnej pankreatitídy by mala byť predovšetkým konzervatívnym antibiotikom, kým nebude úplne ohraničená. Až potom vyvstáva otázka, či sa má absces napraviť intervenčnou drenážou alebo chirurgicky.

Chronická pankreatitída

Chronická pankreatitída je progresívne zápalové ochorenie pankreasu, ktoré sa vyznačuje nezvratnými morfologickými zmenami orgánov, ktoré vedie k opakovaným alebo pretrvávajúcim bolestiam brucha a nakoniec k exokrinnému a neskôr aj endokrinnému poškodeniu funkcie.

Najbežnejšou príčinou je nadmerné požívanie alkoholu v priebehu niekoľkých rokov. Preto je veľmi dôležitá psychosociálna starostlivosť o pacienta so zvláštnym zreteľom na problém s alkoholom. Absolútna abstinencia od alkoholu je základom každej terapie. Pre pacientov s chronickou pankreatitídou neexistuje špeciálna strava (Tab. 1). V zásade je však vhodné najskôr dodržiavať nízkotučnú stravu s 5 až 7 menšími jedlami rozloženými na deň. Obsah tuku v strave by mal byť spravidla medzi 60 a 100 g/deň. Okrem toho by sa mal zvýšiť obsah bielkovín v strave. Môže tiež byť potrebné parenterálne intramuskulárne podanie vitamínov rozpustných v tukoch, ak ochorenie pretrváva dlho s malabsorpciou.

Liečba drogovej bolesti pri chronickej pankreatitíde by mala vychádzať z odporúčaní WHO pre liečbu pretrvávajúcich bolestí pri chronických ochoreniach (Tab. 2). Ak analgetiká nedokážu primerane zvládnuť bolesť alebo existuje riziko závislosti od opiátov, je potrebné prediskutovať chirurgickú alebo intervenčnú liečbu.

Indikácia substitučnej liečby pankreatickými enzýmami pri chronickej pankreatitíde existuje s nasledujúcimi nálezmi:

  • Steatorea nad 15 g/deň
  • Strata váhy
  • Hnačka
  • Silný meteorizmus
  • Dyspeptické sťažnosti
  • ako pokus o terapiu bolesti

Pretože zdravý pankreas vylučuje prebytočné tráviace enzýmy, k malabsorpcii nedochádza, kým vylučované tráviace enzýmy neklesnú pod 10% normálnej sekrécie enzýmov. Úspešnosť liečby sa meria zastavením chudnutia alebo prírastku hmotnosti, znížením obsahu tuku v stolici na menej ako 7 g/deň a zlepšením hnačiek a predtým sa vyskytujúcich symptómov, ako sú dyspepsia a meteorizmus.

Enzymatické prípravky, ktoré sú dnes k dispozícii, obsahujú pankreatín, práškový extrakt z bravčového pankreasu. Tento extrakt obsahuje pankreatické enzýmy lipázu, α-amylázu, trypsín a chymotrypsín. Prípravky sú dostupné vo forme kapsúl, poťahovaných tabliet, granúl, filmových tabliet alebo mikropelet chránených proti kyselinám. Enzýmy sa majú užívať krátko pred jedlom alebo počas jedla. V prípade substitúcie enzýmov musí byť zabezpečené, aby sa dostatočné množstvo enzýmov dostalo na miesto účinku v dvanástniku. Aby bolo jedlo správne stráviteľné, musí sa do dvanástnika dostať najmenej 5 až 10% normálnej sekrécie pankreatických enzýmov. Najmenšie potrebné množstvo enzýmov je 30 000 I.E. lipázy a 10 000 I.E. trypsínu do 4 hodín po požití.

Dosiahnutie tejto cieľovej dávky je však problémom, pretože pankreatické enzýmy sú veľmi citlivé na kyseliny a žalúdočnou kyselinou sa môžu rýchlo štiepiť. Z tohto dôvodu boli vyvinuté enzýmové prípravky chránené proti kyselinám, ktoré uvoľňujú enzýmy iba pri vyššej hodnote pH. Pri použití takejto látky však musia byť splnené aj určité požiadavky; pretože v súvislosti s chronickou pankreatitídou existuje tiež znížená koncentrácia hydrogénuhličitanu v pankreatickej šťave, čo následne vedie k abnormálne nízkej hodnote duodenálneho pH po požití. Aby mohli byť enzýmy uvoľnené, musí mať pankreas dostatočnú kapacitu na vylučovanie hydrogenuhličitanu, aby mohla byť potravinová buničina v dvanástniku alkalizovaná na hodnotu pH nad 5,5. Okrem toho musí byť hodnota pH v žalúdku nižšia ako 5, aby nedochádzalo k predčasnému uvoľňovaniu enzýmov v žalúdku.

U pacientov s chronickou pankreatitídou nie sú nezvyčajné zmeny v transporte potravy, oneskorené aj zrýchlené gastrointestinálne cesty. To môže viesť buď k skorému rozpusteniu enzýmov v žalúdku, alebo k príliš neskorému rozpusteniu v distálnejších črevných sekciách. K asynchrónnemu transportu enzýmov a chymu môže dôjsť aj vtedy, keď je veľkosť častíc enzýmu príliš veľká. Na prekonanie všetkých týchto problémov boli vyvinuté kyselinou odolné mikrosférické prípravky, ktoré sú ponúkané ako mikropelety alebo mikrotablety. Nadradenosť takýchto prípravkov bola dokumentovaná v klinických štúdiách. Najvýhodnejšia veľkosť mikrosfér pre enzýmové prípravky je priemer menej ako 2 mm. Terapia takýmito kyselinami chránenými prípravkami mikrokuličiek enkapsulovaných enzýmov je v súčasnosti voľbou liekov substitučnej liečby pankreatickými enzýmami. Ak podávanie samotných enzýmových prípravkov chránených kyselinou nevedie k adekvátnej liečbe, malo by sa použiť súčasné podávanie liekov inhibujúcich sekréciu kyselín, ako sú H2 blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy. vstup.

Liečba prípravkami s pankreatickými enzýmami by mala začínať počiatočnou dávkou 25 000 až 50 000 I.U. s hlavnými jedlami. Dávka na občerstvenie medzi jedlami by mala začínať 25 000 I.U. Dávkovanie v ďalšom kurze by sa však malo určovať individuálne a vychádza tiež zo stravovacích návykov pacienta.

nafúknuť

DR. A. Schneider, Mannheim, „Chronická pankreatitída - konzervatívna terapia“ ako súčasť X. týždňa gastroenterologického seminára Titisee, 9. februára 2004.

Joachim Mössner, Lekárska klinika Fakultnej nemocnice v Lipsku, „Akútna pankreatitída: diagnostika a interná terapia“ ako súčasť X. týždňa gastroenterologického seminára Titisee, 9. februára 2004.

DR. med. Peter Stiefelhagen, Nemocnica DRK Westerwald, 57627 Hachenburg, e-mail: [email protected]

Tabuľka 1. Výživový plán pre chronickú pankreatitídu

 Dostatočný príjem kalórií (= 2 500–3 000 kcal) v 5 až 7 menších jedlách denne (s telesnou hmotnosťou 70 kg 2 900 kcal denne)

 Sacharidy: 300–400 g (= 1 200–1 600 kcal), bielkoviny:> 130 g (= približne 520 kcal),
Tuky: 60–100 g (= 540–900 kcal)

 Ak steatorea pretrváva napriek dostatočnej substitúcii enzýmov a pretrvávajúcemu úbytku hmotnosti: Postupné nahrádzanie tukov v potrave o 10 až 20 g denne triglyceridmi so stredným reťazcom (napr. Tuky MCT Ceres) až do 30–50 g denne (= 270–450 kcal)

Tabuľka 2. Liečba bolesti brucha pri chronickej pankreatitíde podľa schémy úrovne WHO pre liečbu pretrvávajúcich bolesti pri chronických ochoreniach

Eliminácia noxae, špeciálna terapia pre alkoholikov, odporúčania týkajúce sa stravovania
(malé jedlá)

Periférne pôsobiace analgetikum (napr. Paracetamol 500 mg každé 4–6 hodiny,
Metamizol 500–1 000 mg každé 4–6 hodiny)

Periférne a slabo centrálne pôsobiace analgetikum (stupeň 2a a tramadol 20 mg každé 3–4 hodiny)

Periférne analgetikum a psychotropné liečivo
(Stupeň 2a a neuroleptikum, napr. Levomepromazín 10-20 mg každých 8 hodín;

Štádium 2a a antidepresívum, napr. B. klomipramín 25 mg každých 8 hodín)

Účinné opioidy, voliteľne doplnené stupňom 2a (napr. Buprenorfín 0,4 mg každých 6 hodín,
až 5 mg denne)

Chirurgický zákrok, ak existuje riziko závislosti od opiátov alebo zlyhania liekovej terapie