Akútna intoxikácia digoxínom; Časopis Galenus

Abstrakt:
Digoxín je široko rozšírené užitočné liečivo. Väčšina prípadov toxicity digoxínu je spôsobená nevhodnými dávkami, ktoré sa predpisujú pacientom s renálnou dysfunkciou. V minulosti bola toxicita digoxínu smrteľná, v súčasnosti sa dá rýchlo a efektívne liečiť modernými liekmi.

intoxikácia

Obsah článku

Úvod

Aj keď je digoxín v lekárskej praxi už viac ako 230 rokov, stále bojujeme s vedľajšími účinkami predávkovania alebo akútnej intoxikácie. Digoxín je extrakt z rastliny zvanej Digitalis Purpureea. Extrakt z rastliny sa nazýva digitalis. Extrakt obsahuje srdcové tonikové glykozidy, ktoré sú užitočné pri liečbe srdcových chorôb, a bol prvýkrát popísaný Williamom Witheringom v roku 1785. Bol použitý na zvýšenie kontraktility srdca, čo je užitočné pri srdcovom zlyhávaní a ako antiarytmikum na reguláciu srdcovej frekvencie. Liečivo zvyšuje koncentráciu intracelulárneho vápnika inhibíciou enzýmu Na/K ATPázy, čo zvyšuje silu kontrakcie (pozitívny inotropný účinok) a znižuje srdcovú frekvenciu. Toxická koncentrácia digoxínu spôsobuje nasýtenie akumulačnej kapacity sarkoplazmatického retikula, čo spôsobuje spontánne uvoľnenie a spätné vychytávanie Ca, čo vedie k takzvanému post-depolarizačnému prúdu. Tieto elektrické podmienky môžu zvýhodňovať jav opätovného vstupu.

Digoxín má parasympatomimetický účinok, ktorý sa prejavuje zvýšeným vagovým tonusom tónu sínusu a atrioventrikulárneho uzla, znížením komorovej frekvencie a vedením cez atrioventrikulárny uzol. U pacientov so srdcovým zlyhaním má digoxín antisympatický účinok, ktorý spôsobuje obnovenie citlivosti baroreceptorov. Digoxín je substrátom pre p-glykoproteín. Tento proteín mení orálnu absorpciu digoxínu. Orálna biologická dostupnosť digoxínu je medzi 70-90%. Všetky lieky, ktoré blokujú p-glykoproteín, zvyšujú hladinu digoxínu. Príklady takýchto liekov sú: verapamil, chinidín, amiodarón.

Polčas digoxínu u ľudí s normálnou funkciou obličiek je 1,5 dňa, u ľudí so závažným poškodením funkcie obličiek však môže dosiahnuť 5-6 dní. Pri absencii náležitej liečby. digoxín môže pretrvávať niekoľko týždňov. Digoxín má veľmi veľký distribučný objem (6-7 l/kg), je silne viazaný na tkanivá. Tieto vlastnosti spôsobujú, že dialýza je v prípade intoxikácie neúčinná.
Pred niekoľkými rokmi bola akceptovaná koncentrácia medzi 1 - 2,5 nmol/l a toxicita sa vyskytuje pri koncentráciách 2,5 nmol/l. V súčasnosti sú dávky nízke a akceptujú sa koncentrácie 0,6 - 1,2 nmol/l.

Aké sú príčiny predávkovania ?

Najskôr dôjde k predávkovaniu, keď pacient vynechá dávku uvedenú lekárom. Počiatočná dávka liečby je zvyčajne 0,250 mg/deň, s voľnými dňami. Druhý prípad predávkovania sa vyskytuje u tých, ktorí dobrovoľne podajú liek na samovraždu. Najdôležitejším rizikovým faktorom je porucha funkcie obličiek (so zníženým klírensom kreatinínu pod 50 ml/min).

príznaky a symptómy

Pri intoxikácii čelíme extrakardiálnym a srdcovým prejavom. Dochádza k zmenám vo vnímaní farieb (najmä zeleno-žltej), s výskytom „blikajúceho“, rozmazaného videnia. Halucinácie sa môžu vyskytnúť ako súčasť extrémnej únavy. Často sa vyskytujú anorexia a nevoľnosť, zriedka zvracanie. Tieto gastrointestinálne prejavy sa vyskytujú u 30 - 70% intoxikovaných pacientov. Dôležitým znakom spojeným s toxicitou je hyperkaliémia s hladinou K nad 5 mEg/l. Tento účinok nastáva blokovaním Na/K ATPázy. Zvýšené hladiny digoxínu sú spojené s rôznymi typmi porúch rytmu. Môže naznačovať intoxikáciu digoxínom: AV blokáda Mobitz typu I, náhle nainštalovaná, zrýchlený junkčný rytmus, s alebo bez vysoko hodnoteného atrioventrikulárneho bloku, neparoxysmálna predsieňová tachykardia s AV blokom, obojsmerná ventrikulárna tachykardia.

Liečba otravy digoxínom

U pacientov so symptomatickou atrioventrikulárnou blokádou vysokého stupňa existuje indikácia na intravenózny atropín. Ak pacient nereaguje, použije sa dočasná stimulácia. Pacienti so symptomatickými komorovými arytmiami sa odporúčajú na intravenózne podanie lidokaínu alebo fenytoínu. Fab antidigoxínové protilátky sú dostupné pri liečbe akútnej intoxikácie.
V prípade nedávneho požitia je užitočný výplach žalúdka a podanie aktívneho uhlia, pretože znižujú tráviacu absorpciu digoxínu. Zníženie absorpcie v čreve sa berie do úvahy s vedomím, že existuje enterohepatálny obeh digoxínu.

Protilátky proti Fab Fab protiigoxínu sa prvýkrát použili v roku 1976. V porovnaní s protilátkami proti IgG proti IgG má použitie frakcie Fab rad výhod: nízka imunogenicita a nízke alergické reakcie, zvýšená extravaskulárna distribúcia, zvýšený systémový klírens. Digoxín má vyššiu afinitu k väzbe na Fab frakciu, čím vyvoláva posun z kompartmentu tkanivových buniek do centrálneho. Účinok antidigoxínu je rýchly, niekoľko minút. Distribučný objem protilátok Fab je 0,4 l/kg a polčas je 11-18 hodín a u pacientov so zlyhaním obličiek sa môže niekoľkokrát zvýšiť. Podávanie protilátok je dobre tolerované, môžu sa však vyskytnúť menšie alergické reakcie. Od okamihu neutralizácie digoxínu obnovením funkčnosti Na/K ATPázy dochádza k exacerbácii srdcového zlyhania, zrýchleniu srdcovej frekvencie (najmä pri fibrilácii predsiení), objaveniu sa hypokaliémie. Podávanie Fab protilátok je mimoriadne účinné u pacientov s toxicitou digoxínu s účinnosťou nad 80%. Úplné vymiznutie toxicity nastáva približne 4 hodiny po podaní. Hlavným obmedzením protilátok je vysoká nákupná cena.

Keď podávame antidigoxínové protilátky?

Fab protilátky sú užitočné u všetkých pacientov, ktorí majú závažné príznaky spojené s toxicitou, ale môžu sa použiť aj v menej závažných prípadoch. Dávka protilátok Fab sa počíta na základe množstva prijatého digoxínu a koreluje s hmotnosťou a plazmatickou koncentráciou digoxínu. Pre optimalizáciu podávania Fab protilátok možno pacientov rozdeliť do dvoch skupín: prvú skupinu tvoria pacienti, ktorí majú život ohrozujúce prejavy: ventrikulárna tachykardia, ventrikulárna fibrilácia, vysoký atrioventrikulárny blok, hyperkaliémia, a druhú skupinu tvoria pacienti, ktorí majú nevitálne prejavy.

prevencia

Lepšie je otrave digoxínom predchádzať, ako ju liečiť. Najčastejšie sa predávkovanie vyskytuje podaním vyšších ako bežných dávok alebo úpravou dávok u pacientov s poškodením funkcie obličiek. Predávkovanie sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď nie sú pozorované liekové interakcie.

Liekové interakcie

Je ironické, že u mnohých pacientov sa pri predávkovaní digoxínom, ktorý ho dostal na fibriláciu predsiení, prejavila fibrilácia predsiení ako prejav intoxikácie. Digoxín v kombinácii s: amiodarónom, flekainidom, propafenónom, tetracyklínom, blokátormi vápnikových kanálov extrahovanými z rastlín (sibírsky ženšen a ľubovník bodkovaný) môžu spôsobovať vedľajšie účinky. Dávka digoxínu by sa mala znížiť na polovicu, ak sa kombinuje s verapamilom alebo amiodarónom. Ak je digoxinémia spojená s digoxínom, má sa starostlivo monitorovať jej digoxin: klaritromycín, erytromycín, spironolaktón, cyklopsporín, vysoké dávky atorvastatínu, trimetoprim. Kombinácia digoxínu s diuretikami: spironolaktón, furosimd, by mal okrem kontroly digoxinémie a sledovania ionogramu (najmä draslíka) určiť aj.
Kombinácia s inhibítormi konverzných enzýmov vyžaduje pravidelné testovanie funkcie obličiek. Existujú aj lieky, ktoré znižujú absorpciu: rifampicín, ľubovník bodkovaný, antacidá. Toxicitu môže zvýšiť množstvo zdravotných stavov: dehydratácia (zvracanie), zlyhanie obličiek, dekompenzované zlyhanie srdca, hypokaliémia, akútny infarkt myokardu, hyperkalcémia.

Bibliografia:
1. Slaughter RJ, Beasley DM, Lambie BS, Wilkins GT, Schep LJ (december 2012). „Jedovaté rastliny na Novom Zélande: prehľad tých, o ktorých sa najčastejšie zaujíma Národné toxikologické centrum.“ Novozélandský lekársky vestník 125 (1367): 87–118. PMID 23321887.
2. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y a kol. Asociácia koncentrácie a výsledkov digoxínu v sére u pacientov so srdcovým zlyhaním. JAMA 2003; 289: 871-8
3. Eichhorn EJ, Gheorghiade M. Digoxin. Prog Cardiovasc Dis 2002; 44 (4): 251-66
4. Kráľ WJ, Paice N, Rangrej J a kol. Vplyv vstupu počítačovej objednávky lekára na chyby v liečbe a nežiaduce účinky liekov u pediatrických hospitalizovaných pacientov. Pediatrics 2003; 112: 506-9
5. Bateman DN. Fragmenty protilátok špecifických voči digoxínu: koľko a kedy? Toxicol Rev 2004; 23: 135-43
6. Ahmed, A.; Rich, M. W.; Láska, T. E.; Lloyd-Jones, D. M.; Aban, I. B.; Colucci, W. S.; Adams, K. F.; Gheorghiade, M. (2005). „Digoxín a zníženie úmrtnosti a hospitalizácie pri srdcovom zlyhaní: Komplexná post hoc analýza štúdie DIG“. European Heart Journal 27 (2): 178–186.
7. Yang, E. H.; Shah, S.; Criley, J. M. (2012). „Toxicita pre Digitalis: Blednúca, ale zásadná komplikácia pre rozpoznanie.“ American Journal of Medicine 125 (4): 337–343.
8. Sprievodca klinickou toxikológiou. V. Voicu, Radu Alexandru Macovei