Akútna lymfocytová leukémia u detí - Klinika - Via medici
Mnohí si spájajú pojem „leukémia“ so zhubným ochorením s malou pravdepodobnosťou uzdravenia. V 70. rokoch ochorenie prežilo iba niekoľko detí. Dnes sa však takmer každé dieťa s akútnou lymfoblastickou leukémiou dokáže vyliečiť novými a účinnejšími liekmi.
V daždivé novembrové popoludnie prišiel jedenásťročný Martin Raabe domov skôr ako zvyčajne. Celé dni sa cítil bezvládny a apatický. Matke hovorí o silnej angíne a bolestiach kĺbov. Keď ho jeho priateľ príde zobrať na futbal, vôbec sa mu nechce. „Inak sa ťažko môže dočkať, až pôjde na futbalové ihrisko,“ poznamenáva s úžasom pani Raabe. „Pravdepodobne bude mať chrípku a v tomto chladnom a vlhkom počasí sa niet čomu čudovať.“ Keď nameria horúčku, teplomer ukazuje teplotu 38,3 ° C. Rozhodne sa, že syna bude zatiaľ držať doma. Martin sa cíti unavený a bezmocný. Nemá chuť do jedla a radšej leží v posteli, aj keď so svojím Gameboyom sa nerád hrá. Keď Martin mal aj po troch dňoch horúčku a začal kašľať, pani Raabe so synom išli k detskej lekárke.
Teploty subfebrilu a zväčšené lymfatické uzliny
DR. Joachim Lutz sa s Martinom pozná odmalička. Mal niektoré zvyčajné problémy s prerezávaním zúbkov, ale nikdy nebol vážne chorý. Teraz sa Martin obracia na Dr. Lutz vyzerá veľmi vyčerpane. Vyzerá bledo a slabo, stále sucho kašle a šteká. Pediatr starostlivo vyšetruje chlapca: srdcová frekvencia je 90/min, krvný tlak je 125/80 mmHg. Mandle sú zväčšené a celý nosohltan je začervenaný, ale bez plaku. DR. Lutz palpuje niekoľko pohyblivých lymfatických uzlín veľkosti fazule v krčnej, axilárnej a inguinálnej oblasti. Slezina je hmatateľná pod pobrežnou klenbou a pečeň má normálnu veľkosť a konzistenciu. Zvyšok brušného nálezu je normálny. Nad pľúcami auskultuje mierne predĺžený výdych s hučaním a sipotom na oboch stranách. Zvuky srdca sú čisté. Pri neurologickom vyšetrení Dr. Lutz nezistil žiadne patologické nálezy. Kĺby sa pohybujú voľne bez opuchu.
Vírusová infekcia?
Obvodný lekár Dr. Sabine Kießlingová starostlivo vyšetrí Martina, odoberie ďalšiu vzorku krvi na diferenciálny krvný obraz a potvrdí podozrenie pediatra na diagnózu. Pre Martinovu pribúdajúcu dýchavičnosť si okamžite objednala röntgenové vyšetrenie hrudníka. Vidno na nej mediastinálnu hmotu a výrazný ľavostranný pleurálny výpotok (obr. 1).
Obrázok 1: RTG snímka hrudníka s mediastinálnou hmotou spôsobenou lymfómom a ľavostranným pleurálnym výpotkom.
S cieľom uľahčiť chlapcovi dýchanie a získať ďalšie diagnostické informácie Dr. Kießling potom vykoná pleurálnu punkciu. Prepichne 450 ml žltkastej tekutiny a punkciu odošle do laboratória na diagnostiku. Martinova dýchavičnosť sa počas punkcie výrazne zlepšila. Teraz je k dispozícii diferenciálny krvný obraz: 11 500 leukocytov, z ktorých 5% sú lymfoblasty, to znamená nezrelé, abnormálne progenitorové bunky leukocytov. Blasty sa dajú zistiť aj v pleurálnom výpotku. Lekár oddelenia má podozrenie na akútnu lymfatickú leukémiu typu T-buniek. Na potvrdenie diagnózy je dnes nevyhnutná aspirácia kostnej drene. Jej predpoklad sa potvrdzuje v nátere kostnej drene: kostná dreň je difúzne preniknutá lymfoblastmi, normálne krvotvorné bunky sú takmer úplne vytesnené (obr. 2).
Obrázok 2: Náter kostnej drene s vysokým podielom lymfoblastov (šípky): abnormálne, nezrelé progenitorové bunky leukocytov
Súčasťou úplnej diagnózy je aj lumbálna punkcia s vyšetrením mozgovomiechového moku, aby sa vylúčilo akékoľvek postihnutie centrálneho nervového systému. V Martinovom alkohole, našťastie, nemožno zistiť žiadne leukemické bunky. Pani Raabe a jej manžel sú veľmi šokovaní, keď majú diagnostikovanú „leukémiu“. „Nie je to nejaký druh rakoviny krvi?“ Pýta sa pani Raabeová. DR. Kießling presnejšie vysvetľuje chorobu, ktorou váš syn trpí:
Klinický obraz „bielej krvi
„Leukémia znamená doslova„ biela krv. “Termín vytvoril Rudolf Virchow v 19. storočí. Pri akútnej lymfoblastickej leukémii nekontrolovane rastú abnormálne krvotvorné progenitorové bunky. Tieto vytláčajú zdravé krvotvorné bunky v kostnej dreni a zostávajú normálne. Hematopoéza je potlačená. To vedie k nedostatku erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi, čo vedie k anémii, trombocytopénii a granulocytopénii. Presný dôvod, prečo to vedie k neinhibovanému množeniu blastov, ešte nie je známy. Akútna lymfatická Leukémia je najčastejšou zhubnou chorobou v detstve, ktorá predstavuje 25% všetkých druhov rakoviny. Vyskytuje sa najčastejšie vo veku od troch do piatich rokov. ALL sa podľa klasifikácie FAB (francúzsko-americko-britská) cytomorfologicky delí na typy L1 až L3. pomocou určitých metód sa zafarbia škvrny od krvi alebo kostnej drene a hodnotené pod svetelným mikroskopom.
História ALL je zvyčajne krátka a zriedka dlhšia ako niekoľko týždňov. Deti sa sťažujú na únavu, sú ochabnuté a nemajú chuť do jedla. Horúčka sa často vyskytuje v dôsledku sprievodných infekcií. Deti sú veľmi bledé kvôli anémii a podliatinám alebo krvácaniu z nosa rýchlo po trombocytopénii. Mnoho detí sa sťažuje na silnú bolesť kostí. Najmä malé deti už nechcú chodiť a chcú sa iba nosiť. Asi dve tretiny detí majú zväčšené lymfatické uzliny na celom tele. Zasiahnutie mediastinálnych lymfatických uzlín alebo týmusu môže viesť k stlačeniu priedušnice dýchavičnosťou a inspiračným stridorom. Pečeň a slezina sú takmer vždy zväčšené v dôsledku infiltrácie leukemických buniek (hepatosplenomegália). Ich konzistencia je drsná. Bolesť hlavy a zlyhanie lebečných nervov môžu byť príznakmi útoku na mozgové obaly (meningiosis leucaemica). Pretože výbuchy sa môžu usadzovať vo všetkých extramedulárnych orgánoch, ako sú kosti, obličky, pokožka, gastrointestinálny trakt alebo v srdcovom svale, existuje okrem typických príznakov anémie, zvýšenej tendencie ku krvácaniu a slabosti imunitného systému aj veľmi farebný klinický obraz.
Ašpirácia kostnou dreňou vedie k diagnóze
Pretože akútna lymfoblastická leukémia má často veľmi rôznorodý klinický obraz, je potrebné vylúčiť ďalšie klinické obrazy s podobnými príznakmi. Pri diferenciálnej diagnostike musí skúšajúci myslieť na mnoho ďalších chorôb, ktoré je potrebné pred konečnou diagnózou vylúčiť: reaktívne leukocytózy pri bakteriálnych alebo vírusových infekciách, hematologické ochorenia ako idiopatická trombopénia alebo panmyelopatia, zhubné ochorenia, ktoré môžu byť sprevádzané infiltráciou kostnej drene, ako napr. Neuroblastóm alebo Hodgkinova choroba, ale najmä tiež reumatické choroby alebo infekcie, ako je osteomyelitída, infekčná mononukleóza alebo cytomegália. Spoľahlivé odlíšenie je možné vykonať iba vyšetrením kostnej drene.
Liečenie pomocou polychemoterapie
Účinná terapia nie bez vedľajších účinkov
Pri liečbe ALL je potrebné brať do úvahy veľa nežiaducich účinkov. Takmer všetky deti pociťujú v priebehu liečby reverzibilné vypadávanie vlasov, čo je pre mnohých pacientov nepríjemné. Infekcie sa často vyskytujú, keď lieky ničia nádorové bunky a vedú k opakovanej leukopénii. Ďalšími akútnymi vedľajšími účinkami sú iatrogénny Cushingov syndróm v dôsledku podávania kortizónu a zriedkavo vyššie uvedený syndróm rozpadu nádoru. Liečba kortizónom môže ďalej viesť k diabetickej metabolickej situácii, ktorá sa normalizuje po ukončení liečby kortizónom. Okrem toho je potrebné venovať pozornosť zvýšenému riziku trombózy s L-asparaginázou. Pred podaním metotrexátu je potrebné dbať na to, aby bola funkcia obličiek normálna, pretože liek môže poškodiť obličky. Pri liečbe ALL je vždy potrebné počítať s dlhodobými následkami. Môžu sa napríklad vyskytnúť poruchy rastu po ožiarení lebky alebo srdcová dysfunkcia po podaní antracyklínov.
Vážne ochorenie s dobrou prognózou
Prognóza ALL je teraz dobrá a tým lepšie, čím skôr pacient na liečbu reaguje. Ak sa choroba nelieči, vedie vždy k smrti. Miera úplných remisií je viac ako 95%, pravdepodobnosť prežitia po 5 rokoch je takmer 80%. Deti, ktoré zle reagujú na kortizón alebo majú určité genetické zmeny alebo majú vysoký počet leukemických buniek v čase stanovenia diagnózy, majú horšiu prognózu.
Prof. Dr. med. Norbert Graf
Prof. Dr. med. Norbert Graf je vedúcim lekárom pre detskú onkológiu a hematológiu vo fakultnej nemocnici v Sársku.