Akútna otrava dusitanmi - sme si vedomí tohto nebezpečenstva ROmedic Medical Forum
Otrava dusitanmi, známa tiež ako otrava vodou, infantilná cyanóza alebo infantilná cyanotická methemoglobinémia, je spôsobená nadbytkom dusitanov v pitnej alebo pitnej vode. Dusitany sa dostávajú do vody hnojením poľnohospodárskej pôdy prírodnými hnojivami (hnojom) alebo syntetickými dusíkatými hnojivami.
Vychádzajúc zo skutočnosti, že pracujem vo vidieckych oblastiach a zvyšuje sa počet prípadov detí intoxikovaných dusitanmi, vymysleli sme štúdiu, ktorá by túto situáciu zdôraznila. Táto štúdia bola predstavená na dvoch environmentálnych konferenciách v Modre na Slovensku v novembri 2007 a vo Visegráde v Maďarsku v januári 2008. Bola tiež zaslaná na prvý Virtuálny kongres rodinnej medicíny., ktoré sa uskutočňujú na internete a vyberajú sa na prezentáciu účastníkom, čo predstavuje Rumunsko.
Dusík alebo dusík sú veľmi dôležitým prvkom v životnom prostredí
spolu s kyslíkom, uhlíkom a vodíkom. Dusík nájdete kdekoľvek: vo vzduchu, vode, pôde, rastlinách, potravinách, ľudskom tele, chemikáliách atď. Dusík sa nenachádza iba v jednoduchej forme chemického prvku, ale najmä vo forme amoniaku (NH), amónneho iónu (NH), vo forme chemických látok alebo hnojív. Amoniak (NHâ) a amónny ión (NHâ +) sa v prítomnosti kyslíka vo vode transformujú na dusitany (NO „) baktériami nitrosomonas a dusitany sa premenia na dusičnany (NO“) nitrobacter tiež v prítomnosti kyslíka vo vode.
Zdroje dusitanov/dusičnanov pochádzajú z: vody, zeleniny, mlieka a mliečnych výrobkov, mäsa a mäsových výrobkov, ako aj zo všetkých druhov potravinárskych prídavných látok známych pod všeobecným názvom „E“, ako sú E249, E250, E251, E252 atď. V podmienkach našej krajiny, najmä vo vidieckych oblastiach, kde sa v období pred rokom 1989 praktizovalo intenzívne poľnohospodárstvo, s veľkým množstvom umelých hnojív na báze dusíka, sa zvýšila produkcia na hektár, ale aj teraz, keď väčšina V roľníckych domácnostiach sa nachádzajú zvieratá ako krava, kôň, prasa, niekoľko oviec atď., Z ktorých sa hnoj bohatý na dusíkaté látky zhromažďuje a uskladňuje na dvore umývaním (lúhovaním), ktoré dusíkaté látky prechádzajú do pôdu, dostať sa do podzemných vôd a odtiaľ do studní, z ktorých sa zásobuje obyvateľstvo na domácu spotrebu vody.
Ako tieto toxíny fungujú?
Transformácie, ktoré prechádzajú interakciou kyslíka vo vode s dusíkatými zlúčeninami, v prítomnosti rôznych druhov baktérií vedú k výskytu týchto toxínov, ktoré pôsobia v ľudskom tele ako „oxidanty“. Najdôležitejšou a zároveň škodlivou je interakcia medzi týmito oxidantmi a hemoglobínom v krvi, ktorá vedie k methemoglobínu (metHb). Methemoglobín nemôže použiť (viazať) kyslík na jeho prepravu do tela, kde je to potrebné.
Normálne erytrocyty sú vybavené redukčným mechanizmom, pomocou ktorého sa im darí transformovať zbytočný metHb na funkčný hemoglobín. Tento dôležitý mechanizmus redukčnej kapacity spočíva v existencii nikotínamidadenín-dinukleotid-cytochróm-b5-reduktázy v rozpustnej forme.
Červené krvinky obsahujú 4 reťazce hemoglobínu. Každá molekula hemoglobínu je zložená zo 4 polypeptidových reťazcov spojených so 4 krvnými skupinami. Hemická skupina obsahuje molekulu železa v zmenšenej forme alebo v železnej forme (Feâ ‚‚ ‚¬). V tejto forme sa môže železo kombinovať s kyslíkom spojením elektrónu za vzniku oxyhemoglobínu. MetHb blokuje elektrón, ktorý je potrebný na vytvorenie väzby s kyslíkom, a stáva sa tak neschopným prenášať kyslík. Vzhľadom na to, že červené krvinky sú neustále vystavené stresu z rôznych oxidantov, normálna krv obsahuje asi 1% metHb.
Aké sú mechanizmy na udržanie nízkej hladiny MetHb?
Túto nízku hladinu 1% metHb udržiavajú dva dôležité mechanizmy:
1. cesta hexozomonofosfátu z erytrocytov, cez ktorú sú oxidačné činidlá redukované glutatiónom pred tvorbou metHb;
2. Druhý a najdôležitejší mechanizmus, ktorý pôsobí proti tvorbe metHb, využíva systém 2 enzýmov: diaforáza I a diaforáza II. Tieto dva enzýmové systémy vyžadujú prítomnosť nikotínamidu adeníndinukleotidu a nikotínamidu adeníndinukleotidu fosfátu, ktoré redukujú metHb na zlúčeninu železa, ktoré sú schopné transportovať kyslík.
Vystavenie oxidačným činidlám
Najbežnejšou príčinou metHb v tele je požitie oxidačných činidiel alebo vystavenie pokožky alebo slizníc oxidačným činidlám. Niektoré z týchto látok priamo oxidujú Hb a tvoria metHb. Iné vedú k tvorbe metHb nepriamymi spôsobmi, redukciou voľného kyslíka na voľné radikály kyslíka (O´‚Ë), ktoré následne oxidujú hemoglobín na metHb. Avšak najvyššie množstvá metHb sa vyskytujú, keď veľké množstvo dusitanov/dusičnanov kontaminuje pitnú vodu zo zdrojov používaných obyvateľstvom.
Methemoglobinémia a malé deti (6 mesiacov)
MetHb bol hlásený u malých detí (dojčiat), u ktorých sa vyvinula metabolická acidóza počas epizód hnačky a dehydratácie. Tieto deti sú náchylné na túto komplikáciu v dôsledku nízkeho množstva žalúdočnej kyseliny produkovanej v žalúdku, veľkého množstva baktérií znižujúcich dusitany a relatívnej oxidácie Hb plodu. Dojčatá majú nízku hladinu cytochrómu b5 reduktázy v erytrocytovej zložke a vysoké črevné pH môže podporovať rast gramnegatívnych baktérií v tele a uprednostňovať premenu dusičnanov v strave na dusitany.
MetHb bola tiež hlásená pri hnačkách vyvolaných precitlivenosťou na bielkoviny kravského mlieka podávanou deťom v umelom kŕmení.
Aké sú klinické príznaky?
Methemoglobinémia môže byť akútna alebo chronická. Ako je uvedené vyššie, fyziologická hladina metHb v krvi môže byť medzi 0 a 2%. Pri koncentráciách v krvi od 3 do 15% dochádza k miernym zmenám farby kože, ako napríklad: bledosť, sivý alebo modrý odtieň.
Pri podieloch 15 - 20% môže byť pacient relatívne asymptomatický, často sa však vyskytuje cyanóza. Vo frakciách 25 - 50% sa objavujú nasledujúce príznaky a príznaky: bolesť hlavy, dýchavičnosť, fotofóbia, slabosť, zmätenosť, palpitácie, prekordiálna bolesť. Pri zlomkoch 50 - 70% môže dôjsť k stavu duševnej zmeny alebo delíria. Všetky tieto príznaky a príznaky závisia od toho, ako rýchlo sa v tele tvorí metHb. Mnoho pacientov s chronickou methemoglobinémiou je asymptomatických. Pacienti vystavení rôznym liekom alebo toxínom, ktoré rýchlo produkujú rovnaké hodnoty metHb ako chronickí pacienti, môžu mať závažné príznaky.
Dojčatá s methemoglobinémiou reagujú na podanie dodatočného kyslíka veľmi dobre. U osôb s vrodenou methemoglobinémiou sa cyanóza vyskytuje ihneď po narodení. Dyspnoe, vracanie a tachykardia sa vyskytujú pri hladinách metHb 30% alebo viac. Letargia, stupor a zhoršenie vedomia sa vyskytujú pri hladinách metHb blízkych 55%. Vyššie hladiny môžu spôsobiť srdcové arytmie a obehové zlyhanie.
Ako urobiť diferenciálnu diagnostiku?
Cyanóza, ktorá je hlavným znakom, ktorý sa objavuje u dieťaťa intoxikovaného dusitanmi, musí robiť diferenciálnu diagnostiku s inými cyanogénnymi chorobami. Najdôležitejšie sú cyanogénne vrodené srdcové choroby, najmä tie, ktoré majú vredy zľava. Tieto deti reagujú zle na ďalšie podávanie kyslíka, s nízkym parciálnym tlakom kyslíka a vypočítanou saturáciou kyslíka. Deti s methemoglobinémiou majú zvýšený parciálny tlak kyslíka a normálnu vypočítanú saturáciu kyslíkom, aj keď je prítomná cyanóza.
Ako urobíme jednoznačnú diagnózu?
Nie vždy máme vybavené laboratórium, takže jednoduché odobratie vzorky krvi do skúmavky a jej porovnanie s kontrolnou vzorkou nás môže postaviť na pozitívnej diagnóze. Vzorky krvi s vysokou koncentráciou metHb majú farbu čokolády.
Ďalším kritériom istoty je, že u pacientov s metHb je parciálny tlak kyslíka na normálnej úrovni, aj keď je metHb v krvi.
Hodnoty saturácie kyslíkom, merané pulzným oxymetrom, sú falošne zvýšené. Röntgenové vyšetrenie hrudníka môže byť užitočné pri vylúčení stavu pľúc alebo srdca. V prípade potreby je možné vykonať echokardiografiu na stanovenie prítomnosti vrodeného srdcového ochorenia so zvukom sprava doľava.
Aké sú možnosti liečby?
V prípade koncentrácií metHb do 30% je potrebné intravenózne podanie roztoku 1% metylénovej modrej v dávke 1-2 mg/kgc po dobu 5 minút, čo sa môže opakovať každú hodinu., Ak je to nevyhnutné. Metylénová modrá je sama o sebe oxidantom v koncentráciách vyšších ako 7 mg/kgc, a preto môže u vnímavých pacientov spôsobiť zvýšené množstvo metHb; z tohto dôvodu musíme byť pri podávaní tejto terapie opatrní.
Metylénová modrá je kontraindikovaná u pacientov s nedostatkom G6PD, pretože môže spôsobiť ťažkú hemolýzu.
Kyselina askorbová je antioxidant, ktorý sa môže podávať aj pacientom s hladinami metHb nad 30%. Ukázalo sa, že perorálne podávanie kyseliny askorbovej (200 - 500 mg) je iba čiastočne účinné bez liečby spojenej s metylénovou modrou a dodatočného okysličovania. Liečba kyselinou askorbovou má potenciálne riziko pre obličkové kamene a hyperoxalúriu.
Aká bola samotná štúdia?
Testovaných bolo 15 vrtov z oblasti obce Nicseni v okrese Botosani (odobrali sa vzorky vody), kde boli analyzované nasledujúce parametre: hladina dusitanov, dusičnanov a koliformných bacilov. Pre vybrané ukazovatele sa za referenčnú hodnotu považovali bežné hodnoty predstavované: 0,50 mg/l pre dusitany; 50 mg/l pre dusičnany; 0/100 cm vody pre baktérie. Výsledky analýz ukázali, že hladina dusitanov sa pohybovala medzi 0,001 a 0,144 mg/l. V prípade dusičnanov boli v 12 prípadoch hodnoty 150 mg/l, v 2 prípadoch boli hodnoty medzi 63 a 92 mg/l a iba v jednom prípade boli hodnoty normálne - 38 mg/l!
Koliformné baktérie mali vo všetkých prípadoch hodnoty viac ako 16/100 cm³ vody! Do analýzy sme vybrali šesť prípadov, 3 chlapcov a 3 dievčatá vo veku od 3 do 10 týždňov, z celkového počtu 25 prípadov. Analyzované obdobie zahŕňalo prvých osem mesiacov roku 2007. Všetky prípady boli zaslané do detskej nemocnice. Okrem jedného prípadu boli zvyšok liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti. Základnou diagnózou bola akútna otrava dusitanmi spojená s cyanózou a/alebo pneumóniou a/alebo hnačkami a/alebo dehydratačným syndrómom. Laboratórne analýzy indikovali hodnoty metHb medzi 8,6% a 46,6% v štyroch prípadoch; prípad s hodnotami 2% a prípad zo šiestich analyzovaných s prípadom s hodnotou metHb 75% (!). MetHb bol tiež spájaný s anémiou.
Čo musíme urobiť prakticky?
V našej praxi odporúčame matkám, ktoré majú kojencov, ale aj malé deti, aby nepoužívali vodu z fontán na prípravu čaju, sušeného mlieka alebo iných jedál a zaobstarávali si čistú vodu. Dojčatá kŕmte čo najviac a vyhýbajte sa kravskému mlieku. Ak dôjde k akútnej otrave dusitanmi, pred volaním na číslo 112 podávame perorálne ampulku s kyselinou askorbovou.
Akútna otrava dusitanmi je bežná.
Zdrojom je studňová voda a jedlo.
Cyanóza je prvý príznak, ktorý si všimneme.
Prítomnosť metHb v krvi je hlavnou príčinou symptómov.
Výskyt prípadov môžeme eliminovať vzdelávaním matiek o kŕmení detí.
Podávanie kyseliny askorbovej a volanie na linku 112, ak dôjde k prípadu.
Namiesto toho milujme deti, pretože sú požehnaním nášho života!
Autor: Dr. Paul SERBAN - primárny lekár MG/MF, obec Nicseni, župa Botosani