Akútna pankreatitída alebo zápal pankreasu
Akútna pankreatitída je zápal pankreasu (niekedy susedných tkanív) spôsobený uvoľňovaním aktívnych enzýmov. Ochorenie sa môže pohybovať od miernej formy (bolesť brucha a zvracanie) až po ťažké (nekróza pankreasu a systémový zápalový proces so šokom a zlyhaním viacerých orgánov). Diagnóza je založená na klinických prejavoch a sérových hladinách amylázy a lipázy. Liečba je adjuvantná s intravenóznym podaním tekutín, analgetík a nalačno [1,3].
Etiológia akútnej pankreatitídy
Poruchy žlčových ciest a alkoholizmus sú zodpovedné za viac ako 80% prípadov akútnej pankreatitídy. Zvyšných 20% má ďalšie príčiny, napríklad:
- Podávanie liekov - ACE inhibítory, azatioprín, furosemid, sírne lieky, valproát;
- Infekčné - vírus Coxsackie B, cytomegalovírus, vírus urlian;
- Dedičstvo - mutácie viacerých génov;
- Mechanické/štrukturálne - žlčové kamene, retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia, trauma, rakovina pankreasu alebo periampulária, choledochálna cysta, stenóza Oddiho zvierača, pankreas divisum;
- Metabolické - hypertriglyceridémia, hyperkalcémia vrátane hyperparatyreózy
- Jedovatý - alkohol, metanol;
- Iné - tehotenstvo, transplantácia obličiek, ischémia z hypotenzie alebo ateroembolizmu, tropická pankreatitída [1].
Morfologická patológia akútnej pankreatitídy
Základnými léziami pri akútnej pankreatitíde sú intersticiálny zápal, krvácanie a nekróza. Akútna pankreatitída má morfopatologický polymorfizmus, v ktorom sa rozlišujú tri hlavné formy.
Edematózna forma
Je považovaný za mierny a potenciálne reverzibilný a má ako substrát akútny intersticiálne-edematózny zápal (edém, kongescia, bunkové infiltráty). Pankreas má zväčšený objem, mierne stvrdnutý, so „želatínovým“ edémom a zjavnou lobuláciou. Škvrny od cytosteatonekrózy, patognomické až po akútnu pankreatitídu, sú viditeľné subkapsulárne a v okolitom pobrušnici sú šošovkovité útvary, okrúhle, bielo-žlté, rôznej veľkosti.
Nekroticko-hemoragická forma
Priraďuje v rôznych pomeroch intersticiálny zápal, krvácanie, nekrózu žliaz a cytosteatonekrózu, ktoré sú substrátom ťažkých foriem akútnej pankreatitídy. Pankreas má zväčšený objem, s načernalými hemoragickými škvrnami alebo zátokami a so šedými alebo fialovými nekrotickými oblasťami, mäkkej a drobivej konzistencie. Veľké krvácanie vedie k tvorbe intra a peripankreatických hematómov. Zlomenina je niekedy zjavne úplná a mení celú žľaznatú hmotu na sivú krvácajúcu magmu. V priebehu evolúcie je glandulárna nekróza ohraničená tvorbou sekvestrácií a gangrenóznym detritom.
Nekrotická alebo nekrotizujúca forma
Je individualizovaný prítomnosťou solitárnej nekrózy žliaz bez makroskopických krvácaní.
Extrapankreatické lézie
Vo väčšine prípadov je prítomný sérohemoragický peritoneálny exsudát bohatý na aktívne enzýmy. Na úrovni pobrušnice sa vyskytujú zmeny kongestívneho edematózneho typu, hemoragických škvŕn a cytosteatonekrózy, ktoré sa výraznejšie prejavujú v omentálnej burze, na priečnom mezokolone a omente. Duodenum a prvé jejunálne slučky sú uvoľnené, paretický alebo paralytický ileus ovplyvňuje celý tráviaci trakt. Rozšírenie retroperitoneálnej lézie v oblasti vretien dáva vzhľad retroperitoneálnej celulitídy s opuchom, hromadením tekutín, hemoragickými výronmi a ložiskami mastnej nekrózy [2].
Akútna pankreatitída: príznaky a príznaky
Kardinálnym znakom je intenzívna prenikavá bolesť brucha v oblasti hornej časti brucha, ktorá je zvyčajne dostatočne silná na to, aby vyžadovala vysoké dávky parenterálnych analgetík. Bolesť vyžaruje do chrbta asi v 50% prípadov, zriedka sa bolesť pôvodne pocíti v dolnej časti brucha. Bolesť zvyčajne pretrváva niekoľko dní. Ortostatizmus alebo ohnutá predná poloha môžu znížiť bolesť, ale kašeľ, náhle pohyby a hlboké dýchanie ju môžu zvýrazniť. Časté sú nevoľnosť a zvracanie.
Pacient má príznaky akútneho stavu a potí sa. Pulzná frekvencia je zvyčajne 100 - 140 úderov za minútu. Dýchanie je rýchle a povrchné. Krvný tlak môže byť dočasne zvýšený alebo znížený, s významnou posturálnou hypotenziou. Na začiatku môže byť teplota normálna alebo dokonca podnormálna, ale za niekoľko hodín môže vystúpiť na 37,7-38,3 ° C. Môže to skončiť v subkóme. Niekedy je prítomná sklerálna žltačka. Pľúcne vyšetrenie odhalí obmedzenie pohybov bránice a príznaky atelektázy. Vysoká brušná distenzia je prítomná u približne 20% pacientov spôsobená distenziou žalúdka alebo pankreatickou zápalovou hmotou vytesňujúcou pankreas.
Bolesť brucha
Bolesti brucha sa vyskytujú vždy a sú často intenzívnejšie v hornej časti brucha a menej intenzívne v dolnej časti brucha. Stredná alebo mierna kontraktúra brucha môže byť zreteľná v hornej časti brucha, chýba však v dolnej časti brucha. Zriedkavo má celé brucho silné periotonálne podráždenie vo forme „dreveného brucha“. Znamenie Gray Turner a Cullen sú modriny na bokoch a v pupočnej oblasti, ktoré naznačujú extravazáciu hemoragického výpotku [1,3].
Diagnostické
Pankreatitída je podozrivá vždy, keď sa vyskytnú bolesti brucha, najmä u osoby, ktorá konzumuje alkohol alebo je známe, že má žlčové kamene. Diferenciálna diagnóza zahŕňa perforovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred, mezenterický infarkt, uškrtenú intestinálnu oklúziu, disekujúcu aneuryzmu, biliárnu koliku, apendicitídu, divertikulitídu, dolný infarkt myokardu a hematóm brušnej alebo slezinnej svaloviny. Diagnóza je založená na klinickom podozrení, sérových markeroch (amyláza a lipáza) a absencii ďalších príčin symptómov pacienta. Môžu sa tiež vykonať nasledujúce testy: krvný obraz, Ca, Mg, krvný cukor, močovina, kreatinín. Medzi ďalšie bežné testy patrí EKG a röntgenové vyšetrenie hrudníka, röntgenové vyšetrenie brucha a ortostatizmus.
Laboratórne testy
Hladiny amylázy a lipázy v sére sú zvýšené od prvého dňa a do normálu sa vrátia za 3-7 dní. Leukocyty sa zvyčajne zvyšujú na 12 000 - 20000/mikroL. Hematokrit sa môže zvýšiť na 50 - 55%, čo naznačuje závažnú infekciu hlavne v dôsledku straty tekutín. Je možná hyperglykémia, koncentrácia vápnika v sére klesá od prvého dňa, sekundárne po nadmernom uvoľňovaní voľných mastných kyselín, najmä pankreatickou lipázou. Koncentrácia bilirubínu v sére je zvýšená u 15-25% pacientov, pretože pankreatický edém stláča spoločný žlčovod.
Zobrazovacie vyšetrenia
Rádiografia brušnej dutiny môže odhaliť kamene vo vnútri pankreatických vývodov. Röntgen hrudníka môže vykazovať atelektázu alebo pleurálny výpotok. Diagnóza je podporená pozitívnymi krvnými kultúrami, najmä prítomnosťou plynových bublín v retroperitoneu pri abdominálnej CT [1,3].
Prognóza [1]
Pri edematóznej pankreatitíde je úmrtnosť 55 rokov;
Ostatné parametre sú stanovené 48 hodín po prijatí:
- Pokles Ht> 10%;
- zvýšenie močoviny v krvi> 5 mg/dl;
- P a02 4 mEq/L;
- sekvestrácia kvapaliny> 6 L;
- Ako sérum 3, APACHE II> 8 alebo pankreatická nekróza pri CT> 30%. Chirurgický zákrok v prvých dňoch je opodstatnený v prípade silnej kontúzie, penetrácie rán alebo žlčovej sepsy. Záverom možno povedať, že akútna pankreatitída predstavuje urgentný stav, ktorý sa musí liečiť spontánne a správne [1].