Akútna pankreatitída po nechirurgickej parodontálnej liečbe zm-online
61-ročný pacient má ťažké ochorenie parodontu. Po konzervatívnej parodontálnej liečbe v kombinácii s amoxicilínom a metronidazolom nastáva nežiaduca reakcia na liek. Kazuistika.
Tobias T. Hägi, Guido Stirnimann, Angelika Stutz, Niklaus P. Lang 02.10.2017 Bez komentárov Strana 1 z 2
Počiatočná situácia: röntgenový snímok laterálnych rezákov pred liečbou. Tobias T. Hägi
Zhrnutie
Nechirurgická parodontálna liečba sa často vykonáva v kombinácii so systémovou antibiotickou liečbou (amoxicilín a metronidazol). Aj keď je kombinovaná liečba so systémovými antibiotikami označovaná ako bezpečná, nadmerné užívanie antibiotík je stále kontroverzné z dôvodu problému vývoja rezistencie. Táto kazuistika popisuje závažnú nežiaducu reakciu na liek u 61-ročnej ženy, ktorá musela byť hospitalizovaná tri dni po konzervatívnej parodontálnej liečbe v kombinácii s amoxicilínom a metronidazolom kvôli akútnej pankreatitíde. Liekmi vyvolaná pankreatitída je zriedkavá, ale potenciálne závažná komplikácia systémovej antibiotickej liečby. Včasná diagnóza uľahčuje liečbu pankreatitídy a zmierňuje komplikácie spojené s pankreatitídou. Rozhodnutie o kombinovanej antibiotickej liečbe by sa preto malo vždy robiť s prihliadnutím na akékoľvek nežiaduce reakcie na liek.
úvod
Výskum a porozumenie patogenézy chronickej parodontitídy sa začalo v 60. rokoch 20. storočia, keď boli zistené príčinné vzťahy medzi bakteriálnou kolonizáciou a vývojom hostiteľskej odpovede, zápalom parodontálneho tkaniva (Löe et al. 1965). Následný systematický výskum periodontálnej mikrobioty (biofilmu) viedol k lepšiemu pochopeniu patogénnych mechanizmov (Socransky & Haffajee2005). Pretože nie všetky mechanizmy, ktoré sú základom patogenézy, možno vysvetliť čisto mikrobiologicky, zohráva rozhodujúcu úlohu zápalová odpoveď (Page et al. 1997). V tomto ohľade sa chronická parodontitída považuje za povinné bakteriálne vyvolané zápalové ochorenie (Van Dyke 2014).
Kvôli ťažkostiam s pozitívnym ovplyvňovaním imunitného systému a nežiaducim vedľajším účinkom modulácie imunitnej odpovede sú cieľom najčastejšie používaných terapií eliminácia supra- a subgingiválnych mäkkých a tvrdých biofilmov. Štúdie o tradičných koncepciách preukázali, že optimálna, pravidelná ústna hygiena a počiatočná mechanická terapia, ako aj ďalšie periodontálne chirurgické opatrenia, ak je to potrebné, zabezpečujú dlhodobú ochranu zubov (Axelsson et al. 2004). Okrem týchto konzervatívnych foriem liečby chronickej parodontitídy sa od konca 80. rokov 20. storočia zavádza používanie systémových antibiotík na liečbu agresívnych foriem (Guerrero et al. 2005; van Winkelhoff et al. 1989).
Systémové antibiotiká (najmä amoxicilín a metronidazol) sa v poslednej dobe čoraz viac odporúčajú na liečbu závažnej chronickej parodontitídy (Cionca et al. 2009; Mombelli et al. 2011). Kombinovanou terapiou je možné dosiahnuť lepšie počiatočné výsledky liečby ako bez použitia systémových antibiotík (Sgolastra et al. 2012a; Sgolastra et al. 2012b; Zandbergen et al. 2013). Systémové podávanie antibiotík v porovnaní s placebom viedlo k zvýšenému výskytu jednoduchých systémových komplikácií, ako je hnačka alebo nevoľnosť (Cionca et al. 2009; Feres et al. 2012), a preto sa všeobecne považuje za formu liečby s prijateľnými rizikami.
Používanie systémových antibiotík v nechirurgickej parodontálnej liečbe je stále kontroverzné (Preus et al. 2014), ako to odporúča Európska únia aj Svetová zdravotnícka organizácia (Bronzwaer et al. 2004; Európske centrum pre prevenciu a kontrolu chorôb 2010.; World Health Organization 2012) reštriktívne užívanie antibiotík z dôvodu problému vývoja rezistencie (Kumarasamy et al. 2010). Tento argument je posilnený najmä skutočnosťou, že v mnohých prípadoch je možné úspešnú terapiu úspešne uskutočniť aj bez použitia systémových antibiotík, a preto je otázna počiatočná liečba antibiotikami (Preus et al. 2014). Skutočnosť, že použitie systémových antibiotík môže popri opísanej rezistencii na antibiotiká viesť k závažným systémovým komplikáciám, bola doteraz popísaná iba zriedka. Nasledujúca kazuistika predstavuje zriedkavú, ale závažnú komplikáciu, ktorá sa vyskytla v súvislosti s nechirurgickou parodontálnou liečbou systémovou antibiotickou kombinovanou liečbou.
Správa o prípade
61-ročný pacient s postmenopauzálnou osteoporózou, divertikulózou, pankreatickými cystami známymi od roku 2005 a ústupom veľkosti, ako aj alergiou na Neo-Citran®, sa prejavil v dôsledku relatívne lokalizovanej, ale napriek tomu ťažkej paradentózy. Najmä bočné rezáky vykazovali hĺbku sondovania až 9 mm s hnisaním/krvácaním pri sondovaní (obrázky 1 a 2), ktoré doteraz - napriek relatívne dobrej ústnej hygiene - boli neúspešne ošetrené rôznymi zubnými lekármi.
Obrázok 1: Krvácanie do sondovania a hĺbok sondovania na začiatku a v priebehu liečby. | Tobias T. Hägi
Ako súčasť celkového liečebného plánu sa rozhodlo o riešení problémov s periodontom pomocou novej nechirurgickej „počiatočnej liečby“. Uskutočnila sa mechanická kombinovaná liečba (Cionca et al. 2009) so systematickým odstraňovaním supra- a subgingiválnych biofilmov škálovaním a hobľovaním koreňov, ako aj systémová antibiotická liečba (amoxicilín a metronidazol). Nechirurgická parodontálna liečba aj týždeň systémovej antibiotickej liečby (375 mg amoxicilínu/500 mg metronidazolu trikrát denne, 7 dní) prebehli bez komplikácií.
Obrázok 2: Röntgenové vyšetrenie jedného zuba bočných rezákov pred liečbou a jeden rok po počiatočnej liečbe v kombinácii so systémovými antibiotikami | Tobias T. Hägi
Dva dni po ukončení antibiotickej kombinovanej liečby pacient spozoroval stratu chuti do jedla a nepríjemné pocity v žalúdku. Nasledujúcu noc sa zobudila s veľkými bolesťami v hornej časti brucha a skoro ráno išla na záchrannú zdravotnú službu. Klinické a laboratórne testy odhalili akútnu pankreatitídu, ktorej etiológia bola spočiatku nejasná. Ako spúšťače bola vylúčená zvýšená spotreba alkoholu a tučné jedlá. Ultrazvuk vykazoval normálne intra- a extrahepatálne žlčové cesty, z ktorých bolo možné vylúčiť aj (pretrvávajúcu) obštrukčnú príčinu (cholectsystolitiáza, choledocholitiáza). Okrem toho vykonaná počítačová tomografia preukázala známe regresívne cysty v pankreatickom chvoste s novo ohraničenými kalcifikáciami s malými škvrnami na stenách cysty a malým množstvom voľnej tekutiny subplicitne a peripankreaticky na úrovni pankreatického chvosta (obrázok 3).
Obrázok 3: Poloha orgánov v hornej časti brucha (CT pacienta): L: pečeň; PA: portálna žila; P: pankreas; DP: pankreatický vývod; M: slezina; MV: slezinová žila; N: oblička; FL: voľná tekutina na úrovni chvosta pankreasu Tobias T. Hägi
Tieto nálezy boli v súlade so zápalovými zmenami, a teda s klinickým obrazom a laboratórnymi nálezmi. Na základe týchto zistení bol pacient prijatý na gastroenterologické/viscerálne chirurgické oddelenie Inselspital Bern pre ďalšiu liečbu. Po hydratácii, analgetickej liečbe a abstinencii od jedla došlo k zlepšeniu a pacient mohol byť v dobrom celkovom stave prepustený domov po troch dňoch. Z hľadiska zubov ďalšie pripomína, že po začiatočnej liečbe sa preukázali pozitívne periodontálne nálezy, a preto nebolo potrebné vykonávať ďalšie periodontálne chirurgické zákroky (obrázky 1 a 2).