Akútna poststreptokoková glomerulonefritída

Akútna poststreptokoková glomerulonefritída je najlepšie študovaná imunitne sprostredkovaná glomerulonefritída spôsobená streptokokovými infekciami, ako je faryngoamingdalitída alebo kožné infekcie (impetigo, erysipelas). Globálne je to hlavná forma glomerulárnej tiesne u pediatrických pacientov, najmä vo veku od 5 do 15 rokov, avšak vo vyspelých krajinách sa výskyt tohto stavu v posledných desaťročiach významne znížil. (1, 2)

glomerulonefritída

Etiológia

Etiologickým činiteľom glomerulonefritídy je hemolytické β streptokoky zo skupiny A, Najčastejšie sa jedná o Streptococcus pyogenes so sérotypom 49. Glomerulárna tieseň nastáva niekoľko týždňov po streptokokovej infekcii: 1–4 týždne pri faryngotonitíde a 2–6 týždňov pri kožných infekciách, ale riziko ich výskytu je menšie ako 10%. (1, 3)

Patogenéza

Glomerulárne poškodenie nie je spôsobené streptokokovou infekciou v obličkách, ale jeho prítomnosťou na diaľku a tvorbou imunitných komplexov (antigén - protilátka), ktoré spôsobia poškodenie obličiek. Antigény predstavujú malé bakteriálne frakcie, pričom najčastejšie sa jedná o NAPIr (plazmatický receptor spojený s nefritídou) - bakteriálny proteín) a SPE B (streptokokový pyrogénny exotoxín B - proteináza), ktoré spustia tvorbu protilátok, ale aj aktiváciu koagulačnej kaskády a produkcia zápalových cytokínov. Tvorba imunitných komplexov môže prebiehať buď v obličkách implantáciou antigénov do glomerulu, potom sa protilátky viažu na antigén, alebo v obehovom prúde. (1, 4, 6)

príznaky a symptómy

Poststreptokoková glomerulonefritída začína často zrazu so špecifickými príznakmi a znakmi nefritický syndróm:

  • hematúria - vyskytuje sa vo všetkých prípadoch a je makroskopická asi u 30%. Moč vyzerá ako Coca-Cola, jej farba je hnedá.
  • proteinúria - často subnefrotické (menej ako 3,5 g/24 hodín) a neselektívne.
  • edém - postihuje asi 80 - 90% pacientov a vyskytuje sa v dôsledku zadržiavania vody a solí, často lokalizovaných periorbitálne (výraznejšie ráno) a na dolných končatinách.
  • Hypertenzia - vyskytuje sa v 60-80% prípadov a postihuje častejšie starších pacientov. U 50% pacientov môže byť závažná, ale hypertenzná encefalopatia sa zriedka vyskytuje pod 10%, čo sa prejaví bolesťami hlavy, zrakovými poruchami, kŕčmi, poruchami vedomia (v tomto prípade sa podáva parenterálnymi hypertenznými liekmi). Najčastejšie je to však prechodné, s normalizáciou hodnôt po ústupe edému a obnovení glomerurálneho filtrátu. Ak vysoký krvný tlak pretrváva, môže to znamenať chronickosť alebo iný stav.
  • oligúria - naznačuje zlyhanie obličiek.
  • Zástava srdca - môžu byť spôsobené vysokým krvným tlakom alebo hypervolémiou spôsobenou retenciou soľného roztoku.
  • Ďalšie všeobecné príznaky - horúčka, nevoľnosť, únava (môžu naznačovať anémiu). (1, 3, 5)

Diagnostické

Diagnóza poststreptokokovej glomerulonefritídy je založená na anamnéze (vyžaduje sa anamnéza streptokokovej infekcie) a na paraklinických vyšetreniach:

Optická mikroskopia zdôrazňuje vzhľad difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída. Pozoruje sa teda infiltrát leukocytov, hypercelulárnosť, pričom sú glomeruly ovplyvnené všetky, približne rovnako. Imunofluorescencia je užitočná na zvýraznenie usadenín, často frakcie Ig G a C3, v mezangiu, ale aj v stenách kapilár. Pretrvávanie usadenín je spojené s pretrvávajúcou proteinúriou a rozvojom glomerulosklerózy. Elektrónová mikroskopia poskytuje podrobnosti o bazálnej membráne glomerulov a o ultraštruktúre depozitov, takže pri poststreptokokovej glomerulonefritíde sú pozorované husté depozity nachádzajúce sa subepiteliálne. (1, 3)

Liečba

Liečba poststreptokokovej glomerulonefritídy nevyžaduje imunosupresíva, pokiaľ stav nekomplikuje extrakapilárna (polmesiaca) proliferácia. Liečba je teda založená na: symptomatická, ktorých hlavným účelom je potlačiť opuchy a hypertenziu. Odporúča sa odpočinok v posteli, obmedzenie príjmu solí a tekutín, a ak edém a hypertenzia neustúpia, majú sa podať diuretiká (slučka - Furosemid) alebo pomalé blokátory kalciových kanálov (amlodipín). Renín-angiotenzínovým inhibítorom sa často vyhýba kvôli zvýšenému riziku hyperkaliémie. Dialýza sa používa iba v ojedinelých prípadoch, napríklad pri ťažkej hyperkaliémii alebo ťažkej urémii. (3)

prognóza

Prognóza detí je vynikajúci, uzdravia sa za par tyzdnov bez komplikacii. Častejšie komplikácie sa však môžu vyskytnúť u dospelých alebo starších ľudí s viacerými komorbiditami. Aj keď je to zriedkavé, je možné vážne poškodenie obličiek, ako napríklad zlyhanie obličiek a kongestívne zlyhanie srdca. Kronika sa vyskytuje častejšie v sporadických a závažných formách. (1, 3, 6)

Najužitočnejším a najefektívnejším spôsobom prevencie tohto stavu je vyhnúť sa streptokokovým infekciám a správne ich liečiť cielenou antibiotickou liečbou. (5)