Alkoholická cirhóza pečene
Cirhóza je dôsledkom chronického ochorenia pečene charakterizovaného nahradením fibróznych hepatocytov, zjazveného tkaniva a regeneračných uzlín, ktoré vedie k strate funkcie pečene. Cirhóza je najčastejšie spôsobená alkoholizmom, vírusovými infekciami pečene B a C. Ascites je najčastejšou komplikáciou cirhózy spojenou so zlou kvalitou života, zvýšeným rizikom infekcie a dlhodobými negatívnymi prognózami. Ďalšími potenciálnymi život ohrozujúcimi komplikáciami sú encefalopatia a krvácanie z pažerákových varixov. Cirhóza je všeobecne nezvratná a liečba sa snaží zastaviť progresiu a komplikácie. V pokročilých štádiách cirhózy je jedinou možnosťou transplantácia pečene.
Alkoholizmus je hlavnou príčinou cirhózy v moderných svetoch. Alkoholická cirhóza sa vyvíja u 10-20% ľudí, ktorí konzumujú veľké množstvo alkoholu viac ako 10 rokov. Alkohol poškodzuje pečeň blokovaním normálneho metabolizmu bielkovín, tukov a sacharidov. Pacienti môžu tiež spájať alkoholickú hepatitídu s horúčkou, hepatomegáliou, žltačkou a anorexiou. Pečeňové transaminázy sú zvýšené, ale pod 300 IU/l. Biopsia pečene môže vykazovať nekrózu hepatocytov, Malloryových teliesok, neutrofilného infiltrátu s perivenulárnym zápalom. Acetaldehyd, hlavný metabolit etanolu, je zodpovedný za vznik alkoholického ochorenia pečene.
Alkoholická cirhóza sa lieči abstinenciou od alkoholu. Poškodenie pečene nie je vo všeobecnosti reverzibilné v cirhóznom štádiu, ale niektoré spôsoby liečby môžu zastaviť progresiu a zmierniť komplikácie. Podporuje sa zdravé stravovanie, pričom cirhóza je proces, ktorý spotrebúva energiu. Dôležitý je starostlivý lekársky dohľad. Na infekcie sa budú predpisovať antibiotiká. Symptomatická liečba môže zahŕňať silné kortikosteroidy, anticytokíny (pentoxifylín a infliximab), propyltiouracil na zmenu metabolizmu a kolchicín na inhibíciu fibrózy pečene.
Transplantácia pečene je jedinou alternatívou, ktorú majú pacienti k dispozícii, keď zlyhajú iné terapie. Aj keď je to životaschopná možnosť, darcovia pečene sú zriedkaví a poradovník je veľmi dlhý, kritérium alkoholu je zriedka akceptované. Aby bol pacient oprávnený na transplantáciu pečene, musí najmenej šesť mesiacov prerušiť konzumáciu alkoholu.
Pacienti s kompenzovanou (kontrolovanou) alkoholickou cirhózou, ktorí prestanú piť alkohol, majú mieru prežitia 90%. Ak udržujete konzumáciu alkoholu, zníži sa to na 70%. Pacienti s dekompenzovanou cirhózou, ktorí pokračujú v pití alkoholu, majú päťročné prežitie iba 30%. Transplantácia pečene nie je indikovaná u osôb s alkoholickou hepatitídou kvôli riziku recidívy. Celková prognóza transplantácie pečene pri alkoholickej cirhóze je vynikajúca, hoci 20% pacientov sa po operácii vráti k nadmernej konzumácii alkoholu, čo vedie k zvýšenej potransplantačnej úmrtnosti.
Metabolizmus etanolu
Etanol sa primárne metabolizuje alkoholovou hepatocytovou dehydrogenázou na acetaldehyd, ďalej sa metabolizuje aldehyddehydrogenázou na acetát. Keď je prehnaná spotreba, mikrozomálny cytochrómový systém P450 hrá dôležitú úlohu v metabolizme etanolu. Rýchlejšia tvorba acetaldehydu enzymatickými variantmi alkoholdehydrogenázy alebo zníženie eliminácie acetaldehydu variantmi enzýmu aldehyddehydrogenáza môže zvýšiť expozíciu hepatocytov vysoko reaktívnemu acetaldehydu.
Alkoholické ochorenie pečene
Patofyziológia cirhózy pečene
Alkoholické ochorenie pečene zahŕňa troch fázach vývoja: tučná pečeň, alkoholická hepatitída a alkoholická cirhóza.
Mastná metamorfóza pečene
Alkoholická hepatitída
Alkoholická cirhóza
Rizikové faktory vzniku alkoholickej cirhózy
- množstvo skonzumovaného alkoholu; konzumácia 60 g denne po dobu 20 rokov a viac u mužov alebo 20 g/deň u žien významne zvyšuje riziko hepatitídy a fibrózy zo 7% na 47%
- model spotreby: spotreba mimo obedňajších hodín zvyšuje riziko alkoholického ochorenia pečene o 3%
- pohlavie; ženy sú dvakrát náchylnejšie na alkoholické ochorenie pečene a môžu sa u nich vyvinúť v kratšom trvaní a pri nižších dávkach alkoholu; tento jav môže vysvetľovať nižšie množstvo alkoholdehydrogenázy vylučovanej v črevách, vyšší podiel telesného tuku a zmeny absorpcie tuku u žien počas menštruačného cyklu.
- vírusová infekcia hepatitídou C: sprievodná hepatitída C významne urýchľuje proces deštrukcie pečene
- genetické faktory; predisponujú jednotlivca k alkoholizmu a alkoholickému ochoreniu pečene
- hemochromatóza
- strava: podvýživa, najmä nedostatok vitamínov A a E, môžu zhoršiť poškodenie pečene zabránením regenerácie hepatocytov.
príznaky a symptómy
Výskyt alkoholickej cirhózy pečene je ovplyvnený mnohými faktormi, vrátane genetických (sklon k zneužívaniu alkoholu, pohlaviu) a environmentálnych faktorov (dostupnosť alkoholu, spoločenská prijateľnosť konzumácie alkoholu, ďalšie sprievodné patologické stavy pečene), ktoré je ťažké definovať. Všeobecne riziko ochorenia pečene stúpa s množstvom a dĺžkou konzumácie alkoholu. Aj keď je to nevyhnutné, nadmerná konzumácia alkoholu nestačí na podporu alkoholickej cirhózy. Len u 1 z 5 alkoholikov sa vyvinie alkoholická hepatitída a u 1 zo 4 sa objaví cirhóza.
Pacienti s tukovou pečeňou sú asymptomatickí alebo majú nešpecifické príznaky, ktoré nenaznačujú akútne ochorenie pečene. Medzi sugestívne klinické prejavy patrí zväčšená pečeň, hladká, zriedka bolestivá. Ak sa proces pečene neprekrýva, stigma chronického ochorenia pečene, ako sú pavúčie angiómy, ascites alebo asterix, zvyčajne chýba.
Alkoholická hepatitída je syndróm so spektrom závažnosti a rôznymi klinickými príznakmi. Môžu to byť nešpecifické a mierne ťažkosti, vrátane anorexie a chudnutia, bolesti brucha a distenzie alebo nevoľnosť a zvracanie. Závažnejšie a špecifickejšie príznaky môžu zahŕňať encefalopatiu a zlyhanie pečene. Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa hepatomegáliu, žltačku, ascites, pavúčie angiómy, horúčku a encefalopatiu.
Stanovená alkoholová cirhóza sa prejavuje dekompenzáciou bez hepatosteatoózy alebo alkoholovej hepatitídy v anamnéze. Môže byť diagnostikovaná s akútnou alkoholickou hepatitídou. Príznaky a príznaky alkoholickej cirhózy ju nemôžu odlíšiť od iných príčin cirhózy. U pacientov sa môže vyskytnúť žltačka, svrbenie, trombocytopénia, hypoalbuminémia, koagulopatia alebo komplikácie portálnej hypertenzie, ako sú krvácanie z varixov pažeráka, ascites alebo hepatálna encefalopatia.
Medzi prejavy hepatálnej insuficiencie portálnej hypertenzie patrí žltačka s tmavým močom, splenomegália, asterix (charakteristické tremor metabolických encefalopatií), periférny edém a zväčšené brucho s citeľnou tuposťou, čo naznačuje prítomnosť ascitu. Možno pozorovať pavúkové angiómy, hypotrofiu proximálneho svalu, zmenenú distribúciu vlasov a gynekomastiu so zníženým objemom semenníkov.
Komplikácie alkoholickej cirhózy pečene
Pečeňová encefalopatia
Koagulopatia a trombocytopénia
ascites
Spontánna bakteriálna peritonitída
Preťaženie železom
Niekoľko histopatologických štúdií preukázalo, že takmer 50% pacientov má zvýšené množstvo železa v pečeni. Toto nadmerné ukladanie železa hrá dôležitú úlohu v progresii poškodenia pečene. Portosystémové štáty, ložiská sa enormne zvyšujú. Od pokusov o liečbu flebotómie za účelom redukcie železa sa upustilo v dôsledku vývoja anémie.
Diagnostické
Alkoholická hepatosteatoza je obvykle diagnostikovaná u asymptomatických pacientov, ktorí si vyžadujú vyhodnotenie abnormálnej funkcie pečene. Hladina aminotransferáz je nižšia ako dvojnásobok normálnej hodnoty. Žiadny laboratórny test nie je diagnostikujúci na prítomnosť tukov v alkohole. Medzi ultrazvukové funkcie patrí hyperechoická pečeň s hepatomegáliou alebo bez nej. Na stanovenie diagnózy vo vhodnom klinickom prostredí je zriedka potrebná biopsia pečene, môže byť však užitočná pri odlíšení steatohepatitídy alebo fibrózy.
Typická histológia alkoholického tuku v pečeni zahŕňa akumuláciu tuku v makrovezikulárnych hepatocytoch, najčastejšie mikrovezikulárnych. Centrilobulárna oblasť pečeňových acini je najviac postihnutá. V prípade ťažkej tukovej pečene sa tuk distribuuje v acini. Mastná pečeň nie je špecifická pre príjem alkoholu; je spojená s obezitou, inzulínovou rezistenciou, hyperlipidémiou, podvýživou a rôznymi liekmi.
Diagnóza alkoholickej hepatitídy je tiež založená na anamnéze, fyzickom vyšetrení a laboratórnych testoch. Je príznačné, že pomer AST/ALT je 2: 1 a absolútna hladina AST nepresahuje 300 U/L, ak nedôjde k žiadnemu ďalšiemu poškodeniu pečene, napríklad toxicite acetaminofénu. Medzi ďalšie nešpecifické laboratórne abnormality patrí anémia a leukocytóza. Na potvrdenie diagnózy je príležitostne potrebná biopsia pečene.
Medzi klasické histologické prvky alkoholickej hepatitídy patrí zápal a nekróza, ktoré prevládajú v centrilobulárnej oblasti pečeňových acínov. Hepatocyty sú nafúknuté, čo vedie k sínusoidnej kompresii a reverzibilnej portálnej hypertenzii. Zápalový infiltrát, ktorý sa nachádza hlavne v sínusoidoch a je blízko nekrotických hepatocytov, pozostáva z PMN a monocytov. Mnoho pacientov má tiež Malloryho telieska: intracelulárne perinukleárne agregáty stredných vlákien, ktoré sú eozinofilné voči HEM farbeniu. Orgány mallory alebo infiltrácia tukov nie sú špecifické pre alkoholickú hepatitídu alebo sú nevyhnutné na diagnostiku.
Diagnóza alkoholickej cirhózy je založená na klasických príznakoch terminálneho ochorenia pečene u pacienta s alkoholizmom v anamnéze. Pacienti užívanie alkoholu zvyčajne nehlásia a presné informácie poskytujú diskusie s členmi rodiny. U pacientov sa môžu vyskytnúť niektoré alebo všetky komplikácie portálnej hypertenzie vrátane ascitu, krvácania z pažerákových varixov a hepatálnej encefalopatie. Histológia terminálnej alkoholickej cirhózy je pri absencii akútnej alkoholickej hepatitídy podobná akejkoľvek inej chronickej hepatálnej etiológii bez zreteľných patologických prvkov.
Klinická diagnóza alkoholickej cirhózy pečene sa stanovuje pomocou kombinácie prvkov fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych hodnôt, ktorá je dosť presná. Vo vybraných prípadoch však môže byť nutná biopsia pečene, najmä ak je diagnóza sporná.
Liečba
Podpora výživy
Lekárske ošetrenie
Nedostatok zinku
svrbenie
osteoporóza
očkovanie
Hepatotoxicita liekov
Transplantácia pečene
Liečba pacientov s alkoholickou cirhózou pečene je podobná liečbe pacientov s cirhózou inej etiológie, vrátane prevencie a kontroly ascitu, spontánnej bakteriálnej peritonitídy, krvácania z varixov, encefalopatie, podvýživy a hepatocelulárneho karcinómu. Po nástupe pokročilej dekompenzovanej cirhózy (ascites, spontánna bakteriálna peritonitída, hepatálna encefalopatia, krvácanie z kŕčových žíl) by mal byť pacient prijatý na transplantáciu.
Akútna alkoholická hepatitída súbežne s cirhózou sa považuje za kontraindikáciu pre transplantáciu pečene. Pacienti musia byť abstinovaní dlhšie ako šesť mesiacov, aby mohli byť prijatí na transplantáciu. Výhodou tejto požiadavky je umožnenie zotavenia pečene z alkoholickej hepatitídy. Pravidlo polročnej abstinencie nemá významný prognostický význam pri predpovedaní recidívy, avšak konzumácia alkoholu v akomkoľvek množstve po transplantácii sa v prvých piatich rokoch blíži k 50%, k zneužívaniu dochádza u 15% pacientov.
prognóza
Pri abstinencii sa morfologické zmeny tukovej pečene zvyčajne vrátia do normálu. Aj keď krátkodobá prognóza u pacientov s alkoholovou steatózou je vynikajúca, dlhodobý lekársky dohľad zistil, že cirhóza sa vyvíja častejšie u konzumentov mastného alkoholu v pečeni ako u pacientov s normálnou histológiou pečene. Morfologické znaky, ktoré predpovedajú progresiu do fibrózy, cirhózy alebo oboch, zahŕňajú ťažkú steatózu, obrovské mitochondrie a prítomnosť zmiešanej makrovezikulárnej steatózy.
Úmrtnosť u týchto pacientov dosahuje až 50%. Klinické a laboratórne charakteristiky sú silnými prognostickými ukazovateľmi pre krátkodobú úmrtnosť. Hepatálna encefalopatia, porucha funkcie obličiek, hyperbilirubinémia a predĺžený protrombínový čas sú pozorované častejšie u umierajúcich pacientov ako u prežívajúcich. Skóre MELD možno použiť na predpovedanie krátkodobej úmrtnosti u pacientov s alkoholickou cirhózou. Vypočítava sa na základe protrombínového času pacienta, sérového kreatinínu a bilirubínu. Lilleov model je ďalším prognostickým skóre, ktoré obsahuje šesť klinických premenných vrátane zmien v bilirubíne v prvom týždni liečby steroidmi pre alkoholickú hepatitídu.
Cirhóza pečene sa považuje za ireverzibilný vývoj sekundárne po závažnom poškodení pečene. Štúdie zahŕňajúce pacientov s ochorením pečene s rôznou etiológiou však presvedčivo preukázali, že fibróza a cirhóza môžu mať zložku reverzibility. U pacientov s dekompenzovanou alkoholickou cirhózou pečene, ktorí podstúpia transplantáciu, je prežitie porovnateľné s prežitím u pacientov s inými príčinami ochorenia pečene, 70% po piatich rokoch.