Anatomické príčiny neplodnosti - Uterus Dr Carauleanu
Maternica je svalnatý orgán, ktorého jedinečnou, ale veľmi dôležitou úlohou, je zvládnutie možného tehotenstva. Musí byť schopný umožniť implantáciu embrya, zabezpečiť mu dostatočný výživový príjem prostredníctvom bohatej vaskularizácie, ako aj prispôsobiť jeho rozmery podľa rastúcich priestorových potrieb tehotenstva.
Embryológia
Maternica, aj keď je to jediný orgán, vzniká počas embryogenézy pripojením a splynutím dvoch spárovaných embryologických štruktúr nazývaných Mullerove kanály. Jedná sa o dve rúrkovité štruktúry umiestnené na oboch stranách stredovej čiary tela, ktoré k sebe migrujú a spájajú sa v strednej a dolnej časti. Horná časť zostáva oddelená a spôsobí vznik vajíčkovodov. Stredná časť spôsobí zrod tela maternice resorpciou stien, ktoré prichádzajú do vzájomného kontaktu (stredná priehradka), takže z dvoch dutín Mullerových kanálov vznikne nová väčšia dutina - dutina maternica. Zo spodnej časti sa narodí krčok maternice a horná časť pošvy.
Maternica má tvar obrátenej hrušky, sploštená predozadne, asi 7-8 cm a váži medzi 40 a 80 gramami.
Z anatomického hľadiska má tieto rozdelenia:
- krčok maternice - je spodná časť maternice, na ktorej je zavedený horný koniec pošvy
- maternicový priehlavok - je časť, ktorá spája krčné telo,
- má veľkosť asi 10 mm
- v treťom trimestri tehotenstva sa výrazne zväčšuje a vytvára takzvaný dolný segment
- telo maternice - je z pôrodníckeho hľadiska najdôležitejšou časťou maternice a je možné ju opísať niekoľko:
- dutina maternice - je v gravidnom stave virtuálny priestor v tvare trojuholníka so špičkou dole, dlhý asi 6 cm. Je vystlaná špeciálnym tkanivom nazývaným endometrium, ktoré uľahčí implantáciu embrya. Počas tehotenstva sa svalové steny, ktoré ohraničujú maternicovú dutinu, prispôsobujú zväčšením dutiny maternice v súvislosti s nárastom tehotenstva.
- maternicový fundus - nachádza sa nad líniou inzercie vajíčkovodov
- rohy maternice - bočné oblasti fundu maternice spojené s intramurálnymi časťami vajíčkovodov.
Maternica má množstvo štrukturálnych znakov.
Maternicová výstelka je vrstva, ktorá lemuje vnútornú dutinu maternice. Skladá sa z niekoľkých populácií buniek usporiadaných do troch vrstiev:
- bazálna vrstva, ktorá je zásobárňou buniek, z ktorých sa rodia ďalšie dve vrstvy, a ktorá sa nachádza v najhlbšom, v intímnom kontakte so svalovou vrstvou.
- vrstva zvaná hubovitá, v ktorej je veľa žliaz, ktoré majú sekrečnú úlohu
- najpovrchnejšia vrstva nazývaná výlisok, v ktorej sa žľazy otvárajú na povrchu a ktorá je v kontakte s embryom, ktoré sa má implantovať. Niektoré z týchto buniek sú riasinkové. Z týchto troch je vytrvalá iba prvá vrstva, bazálna vrstva. Ďalšie dve vrstvy sú funkčné a prijímajú sa pri každom cykle, ktorý nie je ukončený tehotenstvom, vylučovaním s každou menštruáciou.
Medzi bunkami endometria sú početné bunky patriace k imunitnému systému (NK-prirodzené zabíjačské bunky, T bunky, makrofágy atď.), Cievy, ktoré majú absolútne pozoruhodné vlastnosti ako počas neplodných cyklov, tak aj počas tehotenstva (špirálové tepny) a stromálne bunky. podpora.
Sval je najlepšie zastúpená vrstva, ktorá predstavuje asi 80% hrúbky steny maternice. Je vyrobená z hladkých vlákien (nemožno ich dobrovoľne stiahnuť) usporiadaných do niekoľkých vrstiev a v rôznych konfiguráciách (pozdĺžne, kruhové a špirálové). Počas tehotenstva sa svalové vlákna postupne uvoľňujú, aby umožnili ergonomické prispôsobenie dutiny maternice v súlade s vývojom plodu.
Na vonkajšej strane je maternica pokrytá pobrušnicou, na prednej stene sa odráža na maternicovom mechúre asi v šírke šípu (ktorý sa tak stáva v jeho prednej časti, ako je krčok maternice, retroperitoneálna štruktúra), a v jeho zadnej časti klesá pobrušnica dokonca pod zavedením vagíny na krk, pokračujúce pobrušnicou Douglasovho vaku. Na úrovni dvoch hraníc maternice tvorí pobrušnica dva záhyby (široké väzy), ktoré chránia dve maternicové tepny, ktoré zavlažujú maternicu.
Vrodené abnormality maternice
Ako už bolo spomenuté, v procese embryogenézy sa ženské vnútorné pohlavné orgány rodia spojením a zlúčením dvoch embryologických štruktúr nazývaných Mullerove kanály, ktoré sa nachádzajú na oboch stranách stredovej čiary tela. Horné konce dvoch kanálov sa nespájajú, zostávajú oddelené a stávajú sa z nich dve vajíčkovody, zatiaľ čo stredná časť Mullerových kanálov sa spája do formy maternice, rovnako ako dolná časť, ktorá sa spája do formy krčka maternice a hornej časti vagíny. Ak sa v tomto komplikovanom procese organogenézy vyskytnú dysfunkcie, bude zrejmé, že anatomické orgány nakoniec budú mať štrukturálne abnormality. Tieto architektonické prvky maternice môžu negatívne ovplyvniť vývoj embrya alebo neskôr plodu. Medzi najdôležitejšie patria:
Maternica jednorožca. Vyskytuje sa kvôli nedostatku úplnej alebo čiastočnej tvorby polovice maternice. Objavuje sa teda niekoľko podtypov tejto anomálie:
- maternica jednorožca s rudimentárnym rohom na postihnutej strane, s prítomnou dutinou, ktorá nekomunikuje s maternicovou dutinou, na ktorej je zavedený absolútne normálny vajíčkovod.
- maternica jednorožca s rudimentárnym rohom s prítomnou dutinou komunikujúcou s maternicovou dutinou, tiež s normálnym vajíčkovodom.
- maternica jednorožca s rudimentárnym rohom bez dutiny.
- Unikátna maternica jednorožca, ktorá nemá na postihnutej strane žiadnu Mullianovu štruktúru.
Všeobecne je možné ukončiť tehotenstvo (asi 40% končí potratom). Mechanizmus potratu je spôsobený nedostatkom distenzie maternicovej dutiny alebo zlou vaskularizáciou v dôsledku implantácie embrya na slabo vaskularizovanú strednú stenu.
Uter sám. Je to najvzácnejšia mulleriánska anomália. Objavuje sa to kvôli úplnému nedostatočnému pripevneniu dvoch mullárnych kanálov, čo vedie k dvom hemutom s dvoma krčkami maternice. Tehotenstvo je možné ukončiť, pričom mechanizmy potratu sú uvedené vyššie.
Myómy maternice
Úprimne si nemyslím, že v súčasnosti existuje žena, ktorá o tom ešte nepočula a nebojí sa tohto stavu, ktorý sa nazýva maternicový myóm. Prečo sa pre začiatočníkov objavujú maternicové myómy? V priebehu času prebehlo množstvo teórií, ale teória estrogénnej dominancie vštepená na genetickú predispozíciu zostáva. Čo je estrogénová dominancia? Počas prvého obdobia menštruačného cyklu vylučujú vaječníky estrogén, ktorý podporuje množenie endometria, takže je schopný „hostiť“ prípadne oplodnené vajíčko. Po ovulácii sa v druhej časti cyklu vylučuje viac progesterónu, ktorý má za úlohu zmeniť proliferatívny stimul, ktorému je vystavené endometrium, na sekrečný stimul, kvalitatívny.
Ak sa progesterón nevylučuje za optimálnych podmienok, pretrváva proliferatívny stimul vyvolaný estrogénom, takže po určitom čase sa začnú objavovať problémy ako maternicové myómy, cystická fibróza prsníka, rakovina endometria alebo prsníka atď., Čo sú všetko choroby charakterizované intenzívnym množením. Takže pretrvávajúca estrogénová aktivita, ktorá nie je vyvážená progesterónom (takzvaná estrogénová dominancia), môže mať vážne následky na organizmus. Možno by vás zaujímalo, „ak je estradiol taký nebezpečný, prečo ho vylučuje organizmus?“. Rovnako ako cholesterol, aj estrogén je mimoriadne užitočná látka, jeho produkcia sa však musí prísne kontrolovať, pretože akýkoľvek prebytok je škodlivý. Kontrolu v tomto prípade vykonáva progesterón, takže mesačný hormonálny cyklus ženy je výsledkom perfektnej spolupráce medzi týmito dvoma hormónmi (ako v prípade antagonizmu jin-jang). Pri extrapolácii sa zistilo, že za určitých podmienok môže nadbytok progesterónu (tehotenstvo) alebo znížený estrogénny vstup (menopauza) vykazovať maternicové fibroidy známky regresie.
Fibromatózne uzliny sú jednou z najbežnejších príčin neplodnosti a spontánneho potratu. Uzliny môžu mať množstvo miest, ktoré môžu interferovať s procesom oplodnenia alebo s implantáciou a vývojom embrya.
Jedným z najbežnejších mechanizmov, ktorým maternicové fibroidy spôsobujú neplodnosť, je blokovanie jednej z dráh spermií na ich ceste k oplodnenému vajíčku. Umiestnenie uzla na izmickej úrovni teda môže brániť vnútornému otvoru krčka maternice, takže spermie nemôže vstúpiť do maternicovej dutiny. Tiež ich umiestnenie na úrovni rohov maternice môže blokovať prístup k vajíčkovodu s nemožnosťou oplodnenia.
Myómy maternice môžu tiež spôsobiť potraty. Vďaka svojmu zlému zloženiu svalových vlákien a viac ako zlej vaskularizácii môže mať embryo, ktoré sa snaží implantovať na úrovni fibromatózneho uzla, „nepríjemné prekvapenie“, že sa nemôže zahniezdiť (implantovať) alebo že po implantácii nenájde dostatočné zdroje. pokračovať v ich vývoji, aby došlo k potratu.
Ak sa uzol vyvinie vo vnútri maternicovej dutiny (intrakavitárne), môže spôsobiť potrat, pretože zaberá maternicovú dutinu a negatívne ovplyvňuje vývoj embrya, ktoré nemá dostatok priestoru na vývoj.
Intramurálne uzliny môžu tiež deformovať maternicovú dutinu, ak sú príliš objemné, ale najčastejšou príčinou potratu v týchto situáciách je implantácia embrya do blízkosti týchto uzlín, s nedostatkom tvorby placenty. Pri polyfibromatóze maternice (početné malé uzliny rozptýlené po stene maternice) sa embryo nevyvíja v dôsledku chybnej placentácie alebo nemožnosti implantácie do sliznice maternice.
Diagnóza tohto stavu je ultrazvuková alebo hysteroskopická. Liečba je liečebná, chirurgická (klasická, laparoskopická alebo hysteroskopická) alebo pomocou embolizácie tepien, ktoré napájajú myóm.
Maternicové synechie - Ashermannov syndróm
Ashermannov syndróm predstavuje odstránenie virtuálneho priestoru dutiny maternice v dôsledku deštrukcie sliznice endometria lemujúcej dutinu, najčastejšie po terapeutických intervenciách zameraných na túto dutinu:
- čistenie maternice vykonané s príliš veľkým zápalom
- chirurgické zákroky vykonávané s cieľom odstrániť niektoré myómy alebo upraviť niektoré štrukturálne anomálie, ako sú septa maternice, polypy atď.
- infekcie spôsobené neznášanlivosťou vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov (IUD) alebo iných cudzích telies
- po cisárskom reze alebo po prirodzených pôrodoch s patologicky zavedenou placentou (acreta)
- lokálna terapia rádioaktívnymi prístrojmi na liečbu gynekologických novotvarov.
Keď je endometrium zničené nad určitú hranicu svojej hĺbky, tj. Je poškodená bazálna vrstva, ktorá zaisťuje obnovu tejto sliznice, v kontexte stavu hypoestrogenizmu môže vzniknúť viac alebo menej rozsiahla oblasť jazvy, v ktorej sú dve protiľahlé steny. ohraničuje maternicovú dutinu, aby sa navzájom spojili, čím sa ruší virtuálny priestor maternicovej dutiny. Dôsledkom toho je sterilita v dôsledku nemožnosti oplodnenia vajíčka (spermie nemôžu vstúpiť do dutiny maternice) alebo neplodnosti (v dôsledku nemožnosti oplodneného vajíčka implantovať do sliznice maternice, ktorá už neexistuje).
Syndróm sa najčastejšie klinicky rozpozná tak, že lekárovi sa predloží žena, ktorá po jednej z udalostí opísaných vyššie už počas menštruácie nekrváca alebo neotehotnie. Diagnóza sa stanoví buď pomocou HSG, alebo pomocou hysteroskopie.
Oprava intrauterinných adhézií sa robí najjednoduchšie dilatáciou cervikálneho kanála a zavedením tupej vzorky, ktorá deštruuje dutinu, alebo ak sú adhézie impozantné, vykoná sa chirurgický zákrok pod hysteroskopickou kontrolou. Po procedúre odstránenia adhézie sa nechá telo na mieste, aby udržiavalo mimo steny maternicovej dutiny (IUD alebo balónová trubica), a na stimuláciu rastu endometria sa podávajú vysoké dávky estrogénu.
Polypy maternice
Vnútromaternicové telieska
Novotvar maternice
Existujú tragické prípady, keď sa novotvar maternice prejaví u mladých žien v plodnom veku.
Endometriálny novotvar je stav, ktorého závažnosť nie je potrebné zdôrazňovať. Vyskytuje sa v rovnakom kontexte nevyváženej estrogénnej dominancie progesterónu. Endometriálne tkanivo proliferuje aberantne a v určitom okamihu dochádza k bunkovým zmenám špecifickým pre neopláziu s nástupom rakoviny endometria. Prejavuje sa krvácaním alebo výdatnejším počas menštruácie alebo medzi cyklami. Často je asymptomatická dlho a je náhodne objavená pri vyšetrovaní sterility.
Okrem závažnosti ochorenia sa sterilita vyskytuje rovnakými mechanizmami, ktoré bránia oplodneniu alebo implantácii.
Adenomyóza je zvláštnym prejavom endometriózy. Okrem bežných umiestnení endometriotických implantátov (vaječníky, vajíčkovody, pobrušnice) teda môže dôjsť aj k poškodeniu samotného myometria (svalová vrstva maternice), pričom existuje veľa endometriotických ostrovov nachádzajúcich sa v hrúbke maternicového svalu.
Zdá sa, že vzhľad týchto implantátov má pôvod v metastatickej a invazívnej schopnosti endometriotického tkaniva, čo je tiež uľahčené určitou genetickou a imunologickou predispozíciou pacienta.
Mechanizmy neplodnosti pri adenomyóze ovplyvňujú tak anatomické aspekty (nedostatočná placentácia, chybná implantácia embrya), ako aj tie, ktoré sú špecifické pre endometriózu (hormonálna a imunitná nerovnováha).