Anestézia pri narodení
Pôrodní pacienti by mali byť informovaní o rôznych metódach dostupných pre pôrodnú analgéziu. V priebehu rokov sa prijalo niekoľko farmakologických a nefarmakologických metód analgézie. Z nich sa stala najpopulárnejšou neuroaxiálna alebo regionálna analgézia. Možné techniky regionálnej anestézie zahŕňajú epidurálnu analgéziu, spinálnu analgéziu (niekedy nazývanú intratekálna alebo subarachnoidálna) alebo kombináciu spinálnej a epidurálnej analgézie. Asi 60% pôrodných žien si na úľavu od bolesti zvolí regionálnu anestéziu.
Kontrakcie maternice a rozšírenie krčka maternice spôsobujú viscerálne bolesti. Táto bolesť sa prenáša cez pomaly sa pohybujúce nervové vlákna, ktoré sprevádzajú sympatické nervy a vstupujú do miechy na úrovni T10-L1. Postupom pôrodu generuje zníženie hlavy plodu a tlak na panvové dno, vagínu a perineum somatickú bolesť, ktorá sa prenáša pudentálnymi nervami S2-4. Túto rýchlu somatickú bolesť je ťažké zablokovať.
Regionálna anestézia označuje u pôrodníkov úplné alebo čiastočné blokovanie bolesti pod úrovňou chrbtice T8-T10 spolu so stupňom motorickej blokády v závislosti od použitých látok. Okrem pôrodnej analgézie môže uľahčiť atraumatické vaginálne narodenie dvojčiat, predčasne narodených detí a detí s panvovými prejavmi. Pomáha tiež regulovať krvný tlak u žien s preeklampsiou zmierňovaním bolesti a zmierňovaním hemodynamických účinkov kontrakcií maternice spojených s bolestivou odpoveďou u pacientok s inými zdravotnými komplikáciami.
Vnímanie bolesti v tehotenstve:
Medzi faktory, ktoré ovplyvňujú vnímanie bolesti v tehotenstve v porovnaní s neravidickým stavom, patria:
- strach z bolesti - môže byť primárny (najmä pri anulovaní, spojený s už existujúcim psychologickým terénom) alebo sekundárny (výsledok predchádzajúcej negatívnej skúsenosti)
- zvýšená bolestivá náchylnosť v dôsledku generalizovanej úzkosti (súvisiaca s tehotenstvom, jeho prognózou, dôsledkami pre ženy)
- pozitívny vzťah k tehotenstvu môže zvýšiť toleranciu k bolesti
- úroveň vzdelania - nedostatok informácií alebo dezinformácie môžu bolesť zosilniť
- vek/parita - mladé ženy môžu mať zvýšenú toleranciu voči bolesti a staršie ženy, ktoré majú viac párok, môžu byť uvoľnenejšie
- neuroendokrinný systém - pohlavné hormóny môžu počas tehotenstva modulovať opioidný systém a zvyšovať toleranciu bolesti.
Príčiny bolesti v tehotenstve:bolesť hlavy: najčastejšie tenzná bolesť hlavy alebo migréna, obe so spúšťačmi a podobnou liečbou. Opakovanie môže byť spôsobené vynechaním analgetík počas tehotenstva, avšak bolesť hlavy sa v prvom trimestri upraví. Je dôležité vylúčiť depresiu, nedostatok spánku, preeklampsiu, subarachnoidálne krvácanie, nádory na mozgu. Liečba zahŕňa lieky proti bolesti a betablokátory, ak sú bolesti silné a opakujúce sa.
Bolesť chrbta:
Vyskytuje sa asi u 50% tehotných žien. Je zdôraznená už existujúcimi problémami, rozmanitosťou a starobou. Jeho skorý výskyt v prvom trimestri naznačuje, že prírastok hmotnosti nie je jediným faktorom; Zahrnuté sú nervové a endokrinné mechanizmy (relaxín vylučovaný žltým telieskom, zmäkčuje väzy, aby umožnil akomodáciu vyvíjajúceho sa plodu a uľahčil vaginálny pôrod, čo prispieva k problémom s chrbticou). Odporúča sa fyzioterapia a analgetiká.
Bolesť brucha: je to nešpecifické a bežné v tehotenstve a môže byť občas závažné; považuje sa to za súvislosť s fyzickou prítomnosťou zväčšenej maternice a tlakom orgánov. Zmäkčenie väzov uvoľnením relaxínu môže spôsobiť silné suprapubické bolesti.
Mechanizmy a charakteristiky bolesti pri pôrode a pôrode:
Prvá etapa: kontrakcie maternice a rozšírenie dolného segmentu maternice a krčka maternice, aby mohol plod prejsť.
Druhá etapa: vysoký tlak vyvíjaný na citlivé panvové štruktúry a naťahovanie susedných štruktúr.
Dôsledky pôrodných bolestí:
Bolesť z pôrodu a pôrodu môže mať nepriaznivé psychologické a fyziologické následky:
- dýchací: spôsobuje hyperventiláciu a hypokapniu s respiračnou acidózou
- kardiovaskulárne: zvyšuje srdcový výdaj a krvný tlak prostredníctvom sympatickej činnosti, je problematické pri srdcových ochoreniach a preeklampsii; Môže k tomu prispieť aj zvýšený venózny návrat spojený s kontrakciami maternice
- neuroendokrinný: zvýšená sekrécia katecholamínov s rizikom uteroplacentárneho zúženia
- gastrointestinálne: účinok pôrodu na vyprázdňovanie žalúdka a kyslosť je nejasný, aj keď sa navrhuje oneskorené vyprázdňovanie a zvýšená sekrécia kyseliny; je známa žalúdočná stáza spôsobená opioidmi
- Psychologické: Ťažká práca sa podieľa na prispievaní k dlhodobému emocionálnemu stresu s možnými nepriaznivými následkami pre duševné zdravie matiek a rodinné vzťahy.
Kontrola pôrodnej bolesti:
Nefarmakologické:
- psychologické školenie: partner a najbližší príbuzní, adekvátne relaxačné prostredie, psychoprofylaxia, pozitívne kondičné a relaxačné techniky.
- hypnóza: vyžaduje vyškoleného hypnotizéra (10–20% žien nie je náchylných na hypnózu a medzi vedľajšie účinky patrí úzkosť
- aromaterapia, reflexná terapia a akupunktúra: ich úloha by bola obmedzená
- transkutánna stimulácia elektrických nervov: často sa používa pri skorých pôrodoch a pri nízkych bolestiach, ale jeho účinnosť pri pôrode nie je podporovaná systematickými štúdiami
- iné: techniky brušnej dekompresie a rozptýlenia.
Systémová anestézia pri narodení:
parenterálne:
- čisté opioidy: petidín, morfín, diamorfín; nedávno fentanyl a remifentanil. Mnoho zjavných analgetických účinkov je spôsobených sedáciou. Všetko ľahko prechádza placentou, pričom matka a dieťa si počas pôrodu vyžadujú sledovanie.
- zmiešané látky: meptazinol, tramadol: nevykazujú vysokú účinnosť alebo bezpečnosť v porovnaní s tradičnými opioidmi.
inhalovaný:
- Oxid dusnatý: dostupný v zmesi 50:50 s kyslíkom v mnohých krajinách, kde sa často používa, ale má obmedzenú účinnosť; môže spôsobiť nevoľnosť, ospalosť alebo eufóriu a môže interagovať s opioidmi a spôsobiť desaturáciu matky
- prchavé látky: väčšina bola študovaná a považovaná za užitočnú, aj keď je obmedzená problémami s dodávkou a vedľajšími účinkami, najmä sedáciou.
Regionálna anestézia pri narodení:
Indikácie pre regionálnu analgéziu pri narodení:
Kontraindikácie regionálnej anestézie pri narodení:
Anestetiká používané pri pôrodnej anestézii:
Používajú sa rôzne triedy liekov proti bolesti epidurálna anestézia a tŕň vrátane lokálnych anestetík, opioidov a adrenergných agonistov. Samotné lokálne anestetiká môžu vyvolať primeranú pôrodnú analgéziu. Koncentrácia lokálneho anestetika potrebná na udržanie analgézie však spôsobuje motorické blokovanie. Užívanie jedného opioidu vyvoláva miernu analgéziu pri skorom pôrode, ale dávka potrebná na udržanie výsledkov má značné vedľajšie účinky. a opioid samotné podanie nevyvoláva adekvátnu analgéziu v druhom štádiu pôrodu alebo narodení. Pri použití spolu s lokálnym anestetikom má rýchly účinok počas celého pôrodu s minimálnymi vedľajšími účinkami.
Lokálne anestetiká:
Bupivakaín sa častejšie používa na spinálnu analgéziu. Podieľala sa na viacerých prípadoch zástavy srdca pri pôrode. Jeho kardiotoxicita sa ťažko ukladá.
Ropivakaín je izomér bupivakaínu, ktorý menej často spôsobuje motorický blok a kardiotoxicitu. Jeho účinnosť je 60% v porovnaní s bupivakaínom. Lidokaín sa dnes už menej často používa ako primárne činidlo pri pôrodnej analgézii. Medzi jeho nevýhody patrí: menší rozdiel nervových blokov, kratšia doba pôsobenia, vysoká asociácia s prechodnými neurologickými príznakmi. Neurologické príznaky sa prejavujú buď prechodnou bolesťou alebo dysestéziou nôh a zadku, ktorá pretrváva niekoľko dní po intratekálnom podaní. Závažnejšia je asociácia syndrómu chvosta.
opioidy:
Medzi najpoužívanejšie opioidy sú fentanyl a sufentanil rozpustnejšie v tukoch, čo spôsobuje rýchlejší nástup analgézie, krátke trvanie účinku a minimálne vedľajšie účinky. Morfín sa tiež používa na regionálnu analgéziu. Má však nízku rozpustnosť v tukoch, s pomalým nástupom účinku, predĺženým trvaním analgézie a vysokým výskytom vedľajších účinkov.
Regionálny opioidný blok vyvoláva analgéziu, ale nie chirurgickú anestéziu. Účinok je prospešný pre pacientov, ktorí chcú úľavu od bolesti, ale aj účasť na pôrodných zážitkoch. Ak je nevyhnutná chirurgická manipulácia, mali by sa lokálne anestetiká podať epidurálne alebo spinálne.
Epinefrín urýchľuje nástup analgézie a zvyšuje trvanie účinku, čím sa znižuje potreba vyšších koncentrácií lokálnych anestetík. Bohužiaľ je to spojené s motorickým blokom a tokolytickými účinkami.