Angioplastika a vaskulárny stent
angioplastika je to liečebný postup minimálne invazívne vykonávané do široko upchaté tepny alebo žily s cieľom zlepšiť prietok krvi v tele. V tomto postupe sa používajú zobrazovacie techniky na vedenie balónikového katétra a tenkej plastovej trubice na rozšírenie zúžených alebo blokovaných krvných ciev. Použite prázdny balónik a zrútte sa na kovový vodiaci drôt zasunutý do cievneho miesta upchatia a potom ho pod tlakom nafúknite na určitú veľkosť. Tlak prietoku vody odstraňuje tukové usadeniny, ktoré upravujú tepny. Častými komplikáciami angioplastiky sú alergické reakcie, problémy s obličkami, krvácanie, oslabenie arteriálnych stien a upchatie liečenej tepny.
Cievne stentovanie, Postup, ktorý sa zvyčajne vykonáva súčasne s angioplastikou, spočíva v zavedení malej trubice z drôteného pletiva, ktorá sa nazýva stent, do novej otvorenej tepny. Stent je trvalé zariadenie, ktoré zostáva v tepne a ktoré pomáha po angioplastike uzdraviť tepnu v otvorenej polohe.
Balónová angioplastika a stentovanie vo veľkej miere nahradili rozsiahlu chirurgiu ako prvú líniu liečby. Randomizované štúdie ukazujú, že intervenčná terapia je v mnohých prípadoch arteriálnej oklúzie rovnako účinná ako chirurgický zákrok.
Zúženie a blokovanie tepien je najčastejšie spôsobená artériosklerózou alebo stuhnutím tepien. Aj keď sa tento stav považuje za ochorenie srdca, ateroskleróza môže postihnúť tepny na akomkoľvek mieste v tele, vrátane nôh a mozgu. Jedná sa o postupný proces, pri ktorom sa cholesterol a tukové usadeniny - nazývané plaky - postupne ukladajú vo vnútri arteriálnych stien. Tieto plaky pôsobia ako bariéry, ktoré blokujú prietok krvi tepnami do tkanív a orgánov. Medzi ďalšie bariéry, ktoré ovplyvňujú normálny prietok krvi, patria krvné zrazeniny alebo plaky, ktoré odchádzajú z miesta tvorby a blokujú tepnu s menším priemerom.
Rôzne typy angioplastiky
Účelom angioplastiky je rozšíriť koronárne alebo periférne tepny, ktoré boli zúžené alebo úplne blokované vývojom ateromatóznych plakov alebo krvných zrazenín. Výber techniky angioplastiky závisí od vaskulárneho chirurga alebo kardiológa v závislosti od umiestnenia blokovanej tepny, jej tvaru a tvrdosti plaku.
Lekár si môže vybrať z nasledujúcich terapeutických možností:
- balóniková angioplastika
- laserová angioplastika
- aterektómia
- koronárne stentovanie.
Tieto postupy sú variantmi pôvodnej formy balónovej angioplastiky a líšia sa hlavne typom použitých nástrojov.
Balónová angioplastika
Laserová angioplastika
aterektómia
Koronárne stentovanie
Stenty sú malé kovové zariadenia zavedené do katétra do zúženej tepny po dokončení angioplastiky. Ponecháva sa endoarteriálne, aby bola tepna otvorená.
Všeobecné indikácie pre angioplastiku s alebo bez vaskulárnych stentov
- postupný proces, pri ktorom sa cholesterol a ďalšie mastné prvky ukladajú vo vnútri tepien
- periférne arteriálne ochorenie, pri ktorom pacient trpí zúžením tepien dolných a horných končatín
- renálna vaskulárna hypertenzia vyvolaná zúžením renálnych artérií
- karotická artéria, dôsledok zúženia tepien od krku po mozog
- zúženie dialyzačných fistúl alebo cievnych štepov
- ischemická choroba srdca, v dôsledku upchatia tepien, ktoré privádzajú krv do myokardu.
Periférne vaskulárne ochorenie je stav, pri ktorom nedostatočný prietok krvi v tepnách horných a dolných končatín spôsobuje bolesti, kŕče alebo pocit svalovej hmotnosti (prerušované krívanie). Medzi príčiny periférnych vaskulárnych chorôb patrí ateroskleróza, fibróza arteriálnych stien a nadmerná tvorba vaskulárnych trombov. U týchto pacientov možno na repermeabilizáciu blokovanej panvovej tepny alebo končatiny použiť angioplastiku. Častým miestom blokovania je iliaca artéria panvy.
Cievna hypertenzia obličiek je to stav, keď sa jedna alebo obe renálne artérie významne zúžia v dôsledku aterosklerózy. Toto zníženie prietoku krvi spôsobuje, že obličky uvoľňujú zvýšené množstvo hormónu nazývaného renín, ktorý je zodpovedný za reguláciu krvného tlaku. Zvýšený obsah renínu spúšťa v tele sériu udalostí, ktoré vedú k hypertenzii. Angioplastika alebo stentovanie sa používa na zlepšenie prietoku krvi a zníženie krvného tlaku.
Udržiavanie hemodialýzovej fistuly
Pacienti so zlyhaním obličiek vyžadujú pravidelné hemodialýzy, aby sa zabránilo hromadeniu metabolického odpadu v tele. Niektorí z týchto pacientov majú medzi tepnami a žilami v paži zabudovaný štep (syntetický materiál), ktorý umožňuje odoberanie a výmenu krvi počas dialýzy. Tieto štepy zostávajú otvorené asi 1 rok. Opakovaná angioplastika môže pomôcť udržať štep otvorený až 5 rokov. Mnoho pacientov má arteriovenóznu fistulu, umelé spojenie medzi tepnou a žilou, ktoré sa dá použiť na dialýzu. V niektorých prípadoch sa na zmiernenie týchto fistúl môže použiť angioplastika.
Ochorenie krčných tepien Je to stav, pri ktorom je znížený prietok krvi z jednej alebo oboch karotíd, hlavných tepien, ktoré vedú kyslík do mozgu, a spôsobuje malú mozgovú príhodu. Mŕtvica môže byť výsledkom oddelenia aterómového plaku z arteriálnej steny alebo vytvorenia zrazeniny s upchatím alebo zúžením arteriálneho lúmenu. Procedúra pomáha pacientom s týmto ochorením, ktorí nie sú vhodnými kandidátmi na otvorenú operáciu.
Ischemická choroba srdca je výsledkom blokády koronárnych artérií, krvných ciev, ktoré privádzajú krv a kyslík do myokardu. Znížený prietok krvi do myokardu spôsobuje angínu pectoris a v podmienkach maximálnej potreby kyslíka - akútny infarkt myokardu. Angioplastika a vaskulárne stentovanie sa bežne používa na otvorenie koronárnych artérií blokovaných procesom aterosklerózy.
Angioplastika a vaskulárne stentovanie sú terapeutické možnosti v nasledujúcich prípadoch ochorenia periférnych artérií dolných končatín:
- vysiľujúca, krutá klaudikácia
- klaudikácia, ktorá obmedzuje denné aktivity, odolné voči zmenám stravovania a cvičeniu
- ischémia s bolesťou v pokoji
- ischemické vredy dolných končatín, ktoré sa nehojí.
Indikácie pre angioplastiku a vaskulárne stenty pri periférnych artériových ochoreniach horných končatín:
- silná klaudikácia horných končatín s podkľúčovou stenózou
- synkopa a závraty pri používaní ramena (syndróm podkľúčovej krádeže) so známkami podkľúčovej stenózy a retrográdnym prietokom stavcov
- ischemické vredy ruky.
Indikácie pre angioplastiku a vaskulárne stentovanie pri viscerálnej artériovej chorobe:
- ťažkosti s kontrolou hypertenzie s 3 alebo viacerými liekmi so zvýšením hladiny kreatinínu alebo bez neho, viac ako 60% stenóza renálnej artérie
- mezenterická ischémia (postprandiálna bolesť brucha, strata hmotnosti, strach z jedla) a viac ako 70% celiakia a/alebo horná stenóza mezenterickej artérie.
Indikácie pre angioplastiku a vaskulárne stentovanie pri ochorení krčnej tepny:
- väčšina procedúr stentovania karotíd sa vykonáva ako súčasť klinických skúšok
- stentovacia liečba karotidovej stenózy je vyhradená pre pacientov s vysokým rizikom (intervencia na restenózu po prvom chirurgickom zákroku, pred ožarovaním krku, ťažko prístupné chirurgické zákroky alebo kontralaterálna oklúzia karotíd).
Kontraindikácie pre angioplastiku a srdcové stentovanie
Neexistujú absolútne kontraindikácie pre použitie stentov pre periférne cievy. Odporúčania proti použitiu stentov na periférnu chirurgiu súvisia skôr s angiografickým zákrokom, ako je zlyhanie obličiek, ktoré môže obmedziť použitie jódovaného kontrastu pri zákroku, alebo tehotenstvo, ktoré je kontraindikované pri použití fluoroskopie.
Umiestnenie stentov do oblastí s extrémnym ohybom alebo kompresiou, ktoré by mohli viesť k rozdrveniu a zlomeninám stentu, sa všeobecne neodporúča (napríklad do väzov slabín alebo do bodu flexie kolena v popliteálnej artérii). Väčšina obmedzení musia byť hodnotené od prípadu k prípadu.
Typy vaskulárnych stentov
Tradičné kovové stenty:
Farmakologicky aktívne stenty:
Predstavuje tabuľku vo forme tabuľky z kovu, ktorá sa môže umiestniť do koronárnej alebo periférnej artérie postihnutej fibrózou alebo aterosklerózou. Má vlastnosť uvoľňovať liečivo, ktoré blokuje bunkovú proliferáciu a zabraňuje fibróze, ktorá spolu s tvorbou trombov môže blokovať arteriu stentu, čo je proces nazývaný restenóza. Stent je zvyčajne umiestnený do periférnej alebo koronárnej artérie kardiológom alebo rádiológom počas angioplastiky.
Tieto farmakologicky aktívne stenty sú štatisticky lepšie ako tradičné kovové stenty pri liečbe koronárnej oklúzie s nižším výskytom srdcových príhod.
Samotný stent je roztiahnuteľná kovová sieť s dizajnom endarteriálneho stola, ktorý umožňuje expanziu a flexibilitu. Zliatina kobaltu a chrómu je pevnejšia ako oceľ, takže sieťovina môže byť tenšia a zdá sa, že znižuje stupeň restenózy. Povlak, zvyčajne polymérny, obsahuje a uvoľňuje liečivo do steny tepien, pričom jeho úlohou je inhibovať rast buniek hladkého svalstva, ktoré spôsobujú restenózu. Zdá sa, že táto bunková proliferácia je spôsobená zápalom, preto sa používajú imunosupresíva a antiproliferatíva. Na tento účel sa použil sicrolimus a paclitaxel.
Alternatívou k tomuto typu stentu je biologicky odbúrateľný alebo bioabsorbovateľný stent ktorý môže zabrániť týmto účinkom. Zliatina horčíka bola testovaná na zvieratách. Sľubný biologicky odbúrateľný stent je vyrobený z poly-L-laktidu, polyméru z derivátu kyseliny mliečnej.
Samorozťahovacie stenty:
Štepené stenty:
Predstavuje kombináciu tradičných stentov, balónikových alebo samorozťahovacích stentov a štepového materiálu na chirurgický bypass. Vo vnútri alebo mimo stentu používajú syntetickú vložku. Predstavuje možnosť pre vaskulárne aneuryzmy, abnormálne rozšírené cievy.
Najpoužívanejšie stenty sú tie pre koronárne artérie, do ktorých je zavedený tradičný kovový stent, farmakologicky aktívny stent alebo potiahnutý stent. Koronárne stenty sa implantujú perkutánnou koronárnou intervenciou, čo je postup známy ako angioplastika.
Samorozťahovacie stenty sú preferované pre dlhé lézie, kľukaté cievy alebo oblasti s vonkajšími kompresnými silami, pretože sú pružnejšie, ľahšie sa vyberajú a sú dostupné v dlhších dĺžkach (2 až 17 cm pre jeden stent)., čo je ideálne riešenie pre femorálno-popliteálne lézie.
Balónikom roztiahnuteľné stenty sú odporúčané pre ostiálne lézie, kalcifikované alebo pre lézie na krátkych segmentoch kvôli vysokej radiálnej sile; sú ideálne na liečbu obličkových, mezenterických, iliakálnych a podklíčkových lézií.
Predoperačná príprava
2 týždne pred operáciou:
- pacient musí informovať lekára o liekoch, doplnkoch výživy, prírodných procedúrach, ktoré dodržiava
- mali by ste informovať svojho lekára o známych alergiách, ak ste v minulosti mali nežiaduce reakcie na kontrastnú látku alebo ste tehotná
- Váš lekár by vám mal povedať, aby ste užívali sildenafil, vardenafil alebo tadalafil (Viagra).
- 2 týždne pred operáciou musí pacient vysadiť antikoagulanciá
- ak pacient fajčí, musí sa zdržať hlasovania dva týždne pred a po operácii.
Pred angioplastikou musia pacienti podstúpiť diagnostický test nazývaný angiografia, pri ktorom sa kontrastná látka zavedie cez katéter do postihnutej tepny, aby sa vizualizovalo umiestnenie prekážky, stupeň, morfológia tepny a jej kolaterálov.
Večer pred operáciou by pacient nemal jesť a piť. Lieky pre pacienta určí lekár.
Technika angioplastiky vaskulárneho stentu
Angioplastika sa vykonáva na cievnej operačnej sále vybavenej špeciálnymi prístrojmi na sledovanie vitálnych funkcií pacienta, podávanie liekov a anestézie. Pred zákrokom dostane pacient intravenózne sedatívum, ktoré má byť pri zákroku uvoľnené. K ramenu bude pripevnená žilová hadička na podávanie tekutín a liekov počas zákroku. V mieste rezu kože sa injikuje lokálne anestetikum. V závislosti od umiestnenia v tele postihnutej tepny bude arteriálny prístup odlišný.
Cez kožný rez a potom do arteriálneho sa zavedie jemný katéter, ktorý bude pokračovať manévrom lekára a pod fluoroskopickým vedením do arteriálnej oblasti zúženej plakom. Cez tento vodiaci katéter sa zavedie ďalší balónikový katéter alebo v závislosti od techniky laserové alebo abrazívne čepele, ktoré zničia ateromovú platničku a umožnia dilatáciu tepny. Aby arteriálne steny zostali rozšírené, bude implantovaný stent, ktorý zostane endoarteriálny. Procedúra zvyčajne trvá dve hodiny, v závislosti od počtu a závažnosti blokád.
V prípade periférnej angioplastiky sa postup môže vykonať na nasledujúcich tepnách:
- aorta - hlavná tepna pochádzajúca zo srdca
- iliaca artéria - nachádza sa na boku
- stehenná tepna - umiestnená na stehne
- popliteálna artéria - umiestnená za kolenom
- tibiálne a peroneálne tepny - umiestnené na strednej a bočnej tvári lýtka.
Pooperačná starostlivosť
Mnoho pacientov po procedúre bude spať kvôli sedatívnemu účinku. Po vybratí katétra lekár vyvinie tlak na miesto rezu asi 20 minút, aby zastavil krvácanie. V niektorých nemocniciach sa na vyvíjanie tlaku používa špeciálne zariadenie. Pacient zostane ležať 6 hodín po zákroku. Ak v noci hospitalizácie nebudú žiadne problémy, bude nasledujúci deň prepustený.
Komplikácie a riziká angioplastiky
Akútne komplikácie:
Ďalšie komplikácie angioplastiky:
Trombóza stentu:
Restenóza je najproblematickejšou komplikáciou angioplastiky. To sa týka postupného prispôsobovania tepny niekoľko mesiacov po zákroku. Niekedy je to spôsobené tvorbou trombov. Na zabránenie tomuto javu sa pred a po zákroku používa aspirín, heparín alebo kombinácie antikoagulancií.
Aj keď sú farmakologicky aktívne stenty aj naďalej hlavným medicínskym prielomom pre angioplastiku, štúdie ukazujú, že aj v týchto prípadoch sa vytvára trombus. Ďalej sa preto odporúča podávať antikoagulačné látky počas umiestnenia stentu, ako aj počas obdobia po jeho implantácii. U týchto typov stentov, ktoré zámerne oneskorujú tvorbu nového endotelu, ktorý ho zakrýva, môže výskyt tvorby trombov vo vnútri stentu pretrvávať dlho, pravdepodobne u malého percenta pacientov 2 - 3 roky.
Stent je cudzí predmet v tele a reaguje na prítomnosť stentu rôznymi spôsobmi. Makrofágy sa hromadia okolo stentu a bunky hladkého svalstva sa množia. Tieto fyziologické zmeny, ktoré môžu spôsobiť restenózu, sú obmedzené liekmi uvoľňovanými stentom. Avšak tieto lieky tiež obmedzujú tvorbu novej endotelovej vrstvy, aby upravili stent tak, aby inhiboval tvorbu trombov. Tento nedostatok liečenia môže urobiť zo stentu odkrytý povrch, na ktorom sa môžu vytvárať život ohrozujúce tromby.
Aj keď je to vo farmakologicky aktívnych stentoch menej častý jav, môže dôjsť k neoimimálnej proliferácii, ktorá spôsobí restenózu. Počas zákroku, v nasledujúcich dňoch alebo neskôr, sa môže vyskytnúť oklúzia stentu v dôsledku trombózy. Prítomnosť trombu v okolí stentu môže ovplyvniť jeho farmakologické vlastnosti. Liečba antiagregačnými látkami: aspirínom a klopidogrelom sa javí ako najdôležitejší faktor znižujúci riziko trombózy a skoré prerušenie liečby zvyšuje riziko trombózy stentu a infarktu myokardu.
Medzi faktory, ktoré predisponujú na opätovnú stenózu stentu, patria:
- hypertenzia
- cukrovka
- nestabilná a stabilná angina pectoris
- ochorenie obličiek vyžadujúce dialýzu.