Antifosfolipidový syndróm (s dotazníkom CME) - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag

Antifosfolipidový syndróm

Antifosfolipidový syndróm (APS) predstavuje výzvu pre lekárov aj laboratórnych lekárov. Pretože klinické príznaky sú rôzne a niekedy nešpecifické, diagnóza je v zásade založená na detekcii antifosfolipidových protilátok (aPL). Ich heterogenita vyžaduje pri interpretácii zistení vysoký stupeň odbornosti, najmä preto, že v súčasnosti chýba test zlatého štandardu.

dotazníkom

Antifosfolipidový syndróm je systémové autoimunitné ochorenie charakterizované venóznou a arteriálnou trombózou a tehotenskými komplikáciami, väčšinou opakovanými potratmi. Diagnóza je založená na opakovanej detekcii aPL [1, 2]. Toto je heterogénna skupina získaných protilátok, ktoré reagujú s epitopmi fosfolipidov (PL) alebo plazmatickými proteínmi viažucimi PL. Najbežnejšie sú takzvané lupusové antikoagulanciá (LA), antikardiolipínové protilátky (aCL) a protilátky namierené proti β2-glykoproteínu I (aβ2GPI) a protrombínu [3] .

V PL-závislých koagulačných testoch môže aPL viesť k predĺženiu koagulačného času, pretože interferuje s PL protrombínového aktivátorového komplexu, ktorá je nevyhnutná na vznik koagulačnej kaskády. Tento jav in vitro tiež viedol k zavádzajúcemu názvu lupus antikoagulant, pretože napriek predĺženiu aPTT, ktoré bolo merateľné in vitro, nebola pozorovaná hyperkoagulabilita a žiadna tendencia ku krvácaniu.

Patogenéza

Presná etiológia je nejasná a určite multifaktoriálna (pozri tabuľku 1). APS môže byť primárna alebo sekundárna - v kontexte iného základného ochorenia, ako je systémový lupus erythematosus (SLE) alebo reumatoidná artritída (RA) [4]. aPL sa našli aj pri infekciách a nádoroch. Vyskytujú sa tiež liekom indukované alebo u inak zdravých jedincov.

Podľa klasifikačných kritérií je APS diagnostikovaná [1], ak je prítomné aspoň jedno z klinických a jedno z laboratórnych kritérií (pozri tab. 2) a dvakrát každých 12 týždňov LA a/alebo stredný až vysoký titer aPL (aCL a a2GPI) byť zistený.

Klinický prejav

APS je podľa definície spojená s venóznymi a arteriálnymi trombózami, ako aj s pôrodníckymi komplikáciami, ako je intrauterinná smrť plodu, opakované potraty, odlúčenie placenty a ťažké záchvaty (eklampsia) [1, 2]. V zásade sa však môžu vyskytnúť trombotické vaskulárne oklúzie vo všetkých cievach a v každom orgánovom systéme.

Oklúzie jednej alebo viacerých ciev vedú k rôznym klinickým prejavom APS, napríklad k neurologickej dysfunkcii (epilepsia, demencia) a dermatologickým príznakom (liveso reticularis, akrálna nekróza), ochoreniam srdcových chlopní (nebakteriálna trombotická endokarditída) a infarktu myokardu, ochoreniam obličiek (trombóza obličkových tepien/obličkových žíl). trombotická mikroangiopatia), očné choroby (amaurosis fugax, oklúzie sietnicových a/alebo choroidálnych ciev) a trombocytopénia [4] .

Život ohrozujúcou komplikáciou je katastrofická APS (CAPS) s tromboembolickými komplikáciami, ktoré sa vyskytujú súčasne alebo do týždňa v troch alebo viacerých orgánových systémoch, takzvanej „trombotickej búrke“ [5]. CAPS sa vyskytuje u menej ako 1% pacientov s APS, ale potom ide ruka v ruke s vysokou úmrtnosťou [4] .

Na rozdiel od klasického APS s postihnutím veľkých ciev má CAPS trombózu menších ciev; vedie k zlyhaniu viacerých orgánov asi v 25% prípadov v dôsledku diseminovanej tvorby mikrotrombov [5] .

Indikácia

Vzhľadom na nízku špecifickosť testovacích systémov sa neodporúča cielené skríning aPL, pretože to môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom v 3–20% prípadov [6, 7]. Existuje špecifická indikácia pre stanovenie aPL pre nasledujúce skupiny pacientov, najmä pre pacientov mladších ako 50 rokov [6]:

- idiopatický tromboembolizmus (venózny/arteriálny);

- venózne trombózy s atypickou lokalizáciou (napr. sínusové žily, viscerálne žily);

- opakujúce sa trombózy neznámeho pôvodu;

- kryptogénna mozgová príhoda, srdcový infarkt bez známok pokročilej aterosklerózy;

- Ženy s opakovanými potratmi a vaskulárnymi komplikáciami tehotenstva;

- Tromboembolizmus alebo tehotenské komplikácie u pacientov s autoimunitnými ochoreniami;

- nejasné predĺženie aPTT alebo PT u asymptomatických pacientov.

Vyšetrovanie LA by sa nemalo, pokiaľ je to možné, vykonávať počas akútnej tromboembolickej príhody, pretože zvýšené hladiny FVIII môžu viesť k falošne negatívnym výsledkom testu, zatiaľ čo zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu môžu viesť k falošne pozitívnym výsledkom testu. Väčšina antikoagulancií navyše interferuje s vyšetrením LA; preto by sa malo stanovenie LA vykonať, pokiaľ je to možné, pred začatím antikoagulačnej liečby. Priame perorálne antikoagulanciá (DOAC), ako je dabigatran, rivaroxaban, edoxaban a apixaban, interferujú so všetkými testami LA; aj najnižšia úroveň môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom [6]. Nefrakcionovaný heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou ovplyvňuje testovanie LA v rôznej miere; poruchu je možné v prípade potreby odstrániť pridaním heparinázy.

Laboratórna diagnostika

V súlade s medzinárodnými odporúčaniami sa na detekciu aPL (LA, aCL-IgG a -IgM, a2GPI-IgG a -IgM) kombinuje niekoľko laboratórnych testovacích metód [6, 8, 9, 10]. V zásade sú lupusové antikoagulanciá funkčne identifikované koagulačnými testami, pri ktorých sú časy dlhšie (napr. APTT alebo zriedený Russell's Viper Venom Time dRVVT). aCL a a2GPI protilátky sú na druhej strane detekované imunologicky, zvyčajne pomocou ELISA alebo chemiluminiscenčných testov. Aby sa zabránilo detekcii prechodných protilátok, ku ktorým môže dôjsť napríklad v súvislosti s infekciami, je potrebné stanovenie aPL dvakrát v intervaloch najmenej 12 týždňov [1]. Diagnostický algoritmus na obr. 1 má poskytnúť pomoc a ilustrovať zložitosť diagnostických krokov.

Koagulačné testy - Lupus antikoagulant

Medzinárodná spoločnosť pre hemostázu a trombózu (ISTH) definuje trojstupňovú stratégiu v dvoch rôznych testovacích postupoch LA [6]:

Skríningový test: predĺženie času zrážania závislého od fosfolipidov (> 99. percentil);

Zmiešaný test: potvrdenie inhibítora a vylúčenie deficitu koagulačného faktora;

Potvrdzujúci test: Potvrdenie, že inhibítor je závislý od fosfolipidov.

Tretí krok zaisťuje, že inhibítor nie je namierený proti konkrétnemu koagulačnému faktoru.

Pri stanovení antikoagulancia na lupus je potrebné dodržať niekoľko dôležitých predealytických bodov. Krvné vzorky sa odoberajú v skúmavkách s obsahom 3,2% citrátu sodného s presným zmiešavacím pomerom 1 dielu citrátu k 9 dielom krvi. Vzorky by sa mali dvakrát centrifugovať, aby sa získala plazma chudobná na krvné doštičky (počet krvných doštičiek 9/1); filtrácia vzorky sa neodporúča. Po centrifugácii by mali byť vzorky buď okamžite spracované, alebo zmrazené [6] .

Imunologické testy - aCL/β2GPI-ELISA

Okrem koagulačných testov sa aPL protilátky (aCL-IgG a -IgM, a2GPI-IgG a -IgM) stanovujú imunologicky pomocou ELISA. Z hľadiska variabilných vlastností antigénu, ako aj čistoty a oxidačného stavu povrchu mikrotitračnej doštičky predstavuje vývoj aPL testov, ktoré poskytujú porovnateľné výsledky medzi jednotlivými šaržami a medzi laboratóriami, hlavnou technickou výzvou pre výrobcov diagnostiky. Testovacie systémy hlavne z dôvodu nedostatku referenčných materiálov.

ISTH nedávno zverejnil podrobné odporúčania pre harmonizáciu diagnostiky na pevnej fáze (pozri tabuľku 3) [9]. Na zlepšenie výraznej inter- a intra-assayovej variability aCL testov by sa mal ako antigén použiť kardiolipín a β2GPI ako kofaktor v prítomnosti hovädzieho séra. Na zvýšenie špecificity sú titre protilátok IgG a IgM uvedené v medzinárodne štandardizovaných jednotkách GPL a MPL; Titre ≥ 40 jednotiek GPL/MPL (U/ml) alebo ≥ 99. percentil príslušnej metódy sú definované ako pozitívne [9, 10] .

Testy anti-β2GPI majú väčšiu špecificitu ako aCL, ale tiež ešte nie sú dostatočne štandardizované. p2GPI je PL-viažuci apolipoproteín s piatimi štruktúrnymi doménami, ktorý existuje ako otvorená alebo uzavretá konformácia. Epitop zodpovedný za väzbu aPL leží na doméne 1 a je uvoľňovaný cez doménu V prostredníctvom konformačnej zmeny v dôsledku imobilizácie na negatívne nabitých povrchoch PL [8]. Je preto nevyhnutné zabezpečiť, aby boli v testoch exponované klinicky významné anti-β2GPI epitopy.

Sľubne sa javia nedávno vyvinuté testovacie metódy, ktoré ako antigén používajú rekombinantnú doménu 1 anti-p2GPI. V súčasnosti sú zaznamenané všetky komerčné testovacie systémy s protilátkami reagujúcimi na β2GPI, vrátane nepatogénnych a na PL nezávislých protilátok [8, 9] .

Klinická a laboratórna diagnostika APS je zložitá. Pokrok v štandardizácii súčasných testovacích postupov by mohol výrazne zlepšiť diagnostiku, a tým identifikovať vysoko rizikové pacientky s tromboembolickými a tehotenskými komplikáciami, ktoré majú pozitívne výsledky vo všetkých troch testoch. Diagnostická hodnota nových testov, ako je detekcia špecifických protilátok namierených proti doméne 1 β2GPI, sa musí v štúdiách ešte potvrdiť