Antitrombotická liečba v tehotenstve - Medical Life
Rizikové faktory pre vznik venóznej trombózy
Klinické faktory
Článok pokračuje po odporúčaniach
Ars Medici
Srdcové zlyhanie u hematologického pacienta: náklady na antineoplastickú liečbu
Ars Medici
Kardio-hepatálny syndróm
Biologické faktory
Mechanizmus trombózy
Antitrombotická liečba venóznej trombózy
Liečba môže byť preventívna alebo liečebná. Známe a používané sú nasledujúce terapeutické skupiny: nefrakcionovaný heparín (HNF), nízkomolekulárne heparíny (HGMM), antivitamín K (AVK).
Antikoagulačná liečba
tromboprofylaxia
farmakokinetika
Kyselina acetylsalicylová (aspirín)
dipyridamol
Vysoké koncentrácie dipyridamolu inhibujú agregáciu krvných doštičiek in vitro. Dipyridamol predlžuje životnosť krvných doštičiek a inhibuje fosfodiesterázu krvných doštičiek na molekulárnej úrovni, čím zvyšuje množstvo cAMP v krvných doštičkách.
tiklopidín
Tiklopidín je syntetická zlúčenina, ktorá zabraňuje adhézii a agregácii krvných doštičiek. Zabraňuje expozícii receptorov GPIIb/IIIa doštičiek a/alebo ich blokuje, čo už neumožňuje, aby sa fibrinogén naviazal na krvné doštičky a naviazal sa navzájom. Môže spôsobiť neutropéniu a trombocytopéniu.
klopidogrel
Klopidogrel účinkuje podobne ako tiklopidín a bráni expresii receptorov GPIIb/IIIa (ireverzibilnou inhibíciou väzby ADP na jeho doštičkový receptor).
Antagonisty receptora gliokoproteínu IIb/IIIa
Inhibuje membránové receptory GPIIb/IIIa; môžu zriedkavo spôsobiť závažnú trombocytopéniu a majú zvýšené riziko krvácania.
antikoagulanciá
Antikoagulanciá zabraňujú zrážaniu, pôsobia na plazmatickej úrovni. Pri primárnej profylaxii venóznej trombózy zabraňuje tvorbe trombov a pri sekundárnej profylaxii predchádza rozšíreniu zrazeniny a embolickým príhodám.
heparíny nachádzajú sa v granulách žírnych buniek ako komplex viazaný na proteín. Z týchto molekúl sa uvoľňujú kyslé, biologicky aktívne polysacharidové fragmenty.
Kumarínové antikoagulanciá pôsobí ako antivitamín K a spôsobuje progresívne znižovanie koncentrácie protrombínu (faktor II) a faktorov VII, IX, X. Dosiahnutie terapeutického účinku trvá tri až sedem dní podávania. Antikoagulačný účinok pretrváva dva až desať dní po ukončení liečby. Inhibuje regeneráciu aktívnej formy vitamínu K, ktorá s ním súťaží (štrukturálnou analógiou na úrovni epoxyreduktázy). Sú metabolizované v pečeni, prechádzajú placentárnou bariérou a v mlieku a sú riadené protrombínovým časom, Quick time a INR.
Acenokumarol: účinok sa dostaví 24–36 hodín po podaní a pretrváva 36–72 hodín po ukončení liečby.
warfarín: účinok je pomalý a dlhodobý.
Počas tehotenstva, na profylaxiu a liečenie trombotických príhod sú výhodnejšie HGMM. Majú vysokú biologickú dostupnosť (80–90%) po s.c. podaní, polčas absorpcie asi 200 minút a polčas eliminácie je asi 80 minút. Profylaxia: • v prípadoch so stredným rizikom - 75 IU/kgc/deň • v prípadoch s vysokým rizikom - 175 IU/kgc/deň. Liečba: 175 IU/kgc/deň.
Venózna trombóza so svojimi impozantnými komplikáciami, tromboembolizmom, je po krvácaní druhou hlavnou príčinou úmrtnosti matiek na svete.
V tehotenstve existujú rizikové faktory pre vznik trombózy v dôsledku zmeny cievnej steny stagnáciou, infekciou a zníženou periférnou rezistenciou, nízkou rýchlosťou prietoku krvi v intervenčnom priestore s fyziologickou hyperkoagulabilitou. Spolu s klinickými rizikovými faktormi (vek, obezita, fajčenie, parita, kŕčové žily) môžu byť prítomné aj biologické rizikové faktory (symptomatický nedostatok antitrombínu, antifosfolipidový syndróm, nedostatok heterozygotných proteínov C alebo S, homozygizmus pre faktor V Leyden alebo faktor II 20212 A, trombofília).
Je potrebné profylaktické aj liečebné ošetrenie, berúc do úvahy existenciu dvojčlenu matka-plod. Očakáva sa, že nízkomolekulárne heparíny majú výhody ako vynikajúca biologická dostupnosť, minimálny protidoštičkový účinok, bezpečnostný profil u tehotných žien.
Znalosť princípov antitrombotickej liečby je nevyhnutnosťou pre lekárov akejkoľvek lekárskej špecializácie, najmä pre pôrodníctvo-gynekológiu.
1. Barbour LA, Pickard J. Kontroverzie tromboembolickej choroby počas tehotenstva: kritický prehľad. Obstet Gynecol.
1995 október; 86 (4 Pt 1): 621-33
2. Biriş M, Păscuţ M, Raţiu A. Osobitný prípad hlbokej žilovej trombózy v tehotenstve. Obst Ginec. 2006: 169-70
3. Klinické pokyny SOGC. Prevencia a liečba venózneho tromboembolizmu (VTE) v pôrodníctve. September 2000
4. Luke V. Diagnostika a riadenie rizík. Medical Publishing House, Bukurešť, 1989
5. Luke V, Moga M. Núdzové situácie v pôrodníctve. Vydavateľstvo Transilvania University, Brašov, 2006
6. Mitran M, Georgescu C, Pană DP. Indikácie pre antitrombotickú liečbu v tehotenstve. Národné konferenčné lekárske dni „Vasile Dobrovici“, Iasi, 2012
7. Nanu D, Edu A, Matei A. Antikoagulačná liečba v tehotenstve. Obst Ginec. 2009: 129-36
8. Păscuţ D. Venózna tromboembólia v pôrodníctve. Obst Ginec. 2006: 10-4
9. Păscuţ D, Păscuţ M, Raţiu A. Embolické riziko panvovej septickej tromboflebitídy. Obst Ginec. 2006: 109-10
10. RCOG. Liečba venóznej trombózy v tehotenstve a po narodení
11. Riga BA, De Campos E, Widode M, Fade K. Pľúcna embólia matky v tehotenstve a laktácii. Gineco.ro. 2008; 4 (3): 150-7
12. Sattar N, Greer IA. Komplikácie tehotenstva a kardiovaskulárne riziko matky: príležitosti na intervenciu a skríning? BMJ. 20. júla 2002; 325 (7356): 157-60
13. Tudor S, Dănilă L. Kardiovaskulárny tromboembolizmus. Vedecké vydavateľstvo, Bukurešť, 1987