Aortitída spôsobená salmonelou
Infekčná aortitída so Salmonella bakteremia Aortitída spôsobená Salmonella
T. Stelzer1 L.T. Heuss1 R. Schorn1,2
1 Lekárska klinika, Nemocnica Zollikerberg, Švajčiarsko 2 Lekárska klinika, Nemocnica Lachen, Švajčiarsko
Zhrnutie ▼ Anamnéza a klinické nálezy: 72-ročný pacient bol liečený ambulantne amoxicilínom/kyselinou klavulanovou na liečbu horúčky a bolesti v hornej časti brucha. Salmonella enteritidis bola zistená v krvnej kultúre. Klinické vyšetrenie ukázalo horúčkovitého pacienta s brušnou citlivosťou. Vyšetrenia: Počítačová tomografia (CT) a pozitrónová emisná tomografia (PET) preukázali metabolicky aktívnu tvorbu aneuryzmy v brušnej oblasti, čo sme interpretovali ako infekčnú aortitídu v spojení s bakterémiou Salmonella.
Terapia a priebeh: Po niekoľkých týždňoch predoperačnej antibiotickej liečby ceftriaxónom bola vykonaná aortálna náhrada z xenoperikardu s reimplantáciou mezenterických ciev. Po niekoľkých týždňoch pooperačnej antibiotickej liečby ciprofloxacínom sa pacient úplne zotavil. Záver: V prípade horúčky, bolesti chrbta, bolesti brucha a/alebo hrudníka, ako aj preukázanej bakteriémie salmonely sa odporúča objasnenie infekčnej aortitídy a rýchle zahájenie liečby.
Prípadové štúdie kardiológie a infekčných chorôb Správa o prípade
Kľúčové slová infekčná aortitída mykotická aneuryzma salmonella
Kľúčové slová infekčná aortitída mykotická aneuryzma Salmonella spp.
Úvod ▼ Termín mykotické aneuryzma sa už dlho používa ako synonymum pre infekčné aneuryzma alebo infekčnú aortitídu od Oslerovho popisu v roku 1885 [11]. Aj keď v literatúre neexistuje jednotný názor na nomenklatúru, zdá sa, že výraz infekčná aortitída má väčší zmysel [1]. Cathcart prvýkrát publikoval prípad infekčnej aortitídy spôsobenej Salmonellou v roku 1909 [3].
Samovoľná hnačka sa vyskytla počas pobytu na Mauríciu 3 mesiace pred hospitalizáciou. Z dôvodu arteriálnej hypertenzie a diabetes mellitus typu 2 pacient užíval sitagliptín, metformín, glimepirid, simvastatín a ezetimib. Z dôvodu polymyalgie rheumatica sa niekoľko rokov liečila 5 mg prednizónu denne.
Tu popísaná kazuistika ukazuje, že v prípade bakteriémie Salmonella v súvislosti s typickou klinikou treba myslieť na infekčnú aortitídu.
72-ročný pacient bol rodinným lekárom empiricky liečený amoxicilínom/kyselinou klavulanovou pre horúčku a bolesti v hornej časti brucha. Salmonella enteritidis bola detekovaná v jednej zo štyroch predtým odobratých krvných kultúr. n
170 cm vysoký a 85 kg ťažký pacient. Srdcová frekvencia 102/min. Krvný tlak sa zvýšil o 158/75 mmHg. Telesná teplota bola 38,7 ° C. Pri ďalšom fyzikálnom vyšetrení mäkké brucho ukázalo diskrétnu citlivosť v ľavej hornej časti brucha.
Hemoglobín 10,9 g/dl, leukocyty 15,4 × 103/μl, trombocyty 300 × 103/μl, CRP 72 mg/l, sedimentácia krvi 101 mm/h, HbA1c 8,5%. Iná laboratórna diagnostika normálna.
Opravná kópia: Publikácia (aj online), duplikácia alebo distribúcia nie sú povolené! n
Stiahol: Karolinska Institutet. Chránené autorskými právami.
Obrázok 1 Infekčná aortitída na brušných CT (A, C) a PET (B, D), každá v priečnom a pozdĺžnom reze. PET ukazuje fokálnu ulceráciu a zvýšenú aktivitu v aortálnej prestávke, čo zodpovedá zvýšeniu perivaskulárneho mäkkého tkaniva v CT (každá je označená šípkou).
Doplnkové vyšetrenia 3 EKG: normokardiálny sínusový rytmus. 3 RTG hrudníka: normálne nálezy zodpovedajúce veku. 3 Ultrazvuk brucha: kortikálna cysta pravého horného obličkového pólu, inak normálna sonomorfológia viditeľných brušných orgánov. 3 CT brucha: kalcifikácie súvisiace so stenami a tvorba perivaskulárneho mäkkého tkaniva v oblasti hiátu aorty (q obr. 1A, C). 3 PET: fokálna ulcerácia a zvýšená aktivita v oblasti aortálnej prestávky (q obr. 1B, D). 3 Kolonoskopia: nedráždivá divertikulóza, detekcia dvoch pedunkulovaných polypov. 3 Transezofageálna echokardiografia: žiadny dôkaz endokarditídy. 3 kultúry z krvi, moču, stolice: bez detekcie patogénov.
Terapia a priebeh Po prijatí do nemocnice bola zahájená empirická antibiotická liečba ceftriaxónom. Rozsiahle vyšetrovania zostali bez dôkazov o jasnom zameraní infekcie. CT brucha vykazovalo kalcifikácie v stene, ako aj tvorbu perivaskulárneho mäkkého tkaniva v oblasti aortálnej hiatie (obr. 1A, C); skutočná aneuryzma v tomto okamihu nebola zjavná. FDG-PET vykazoval fokálnu ulceráciu a zvýšenú aktivitu v rovnakom bode, takže sme stanovili diagnózu infekčnej aortitídy spôsobenej Salmonella enteritidis (q obr. 1B, D). Predchádzajúce hnačky mohli viesť k vyvolaniu bakteriémie salmonely.
Pri diferenciálnej diagnostike sa uvažovalo o opakovaní možnej vaskulitídy veľkých ciev; odpoveď na liečbu antibiotikami pokračovala 6 týždňov a hovorila proti. Počítačová tomografia dokázala dokumentovať tvorbu aneuryzmy (2,5 × 3,3 cm) so zakrytou perforáciou, takže bola indikovaná chirurgická rehabilitácia v prípade pokračujúcich záchvatov občasného horúčky. Abdominálna aorta bola nahradená v jednom centre pomocou samostatne vyrobenej sondy Xenopericard s reintegráciou celiakálneho kmeňa, hornej mezenterickej artérie a renálnych artérií. Mikrobiologické vyšetrenia (vrátane eubakteriálnej PCR) chirurgickej vzorky neodhalili žiadne zárodky. Histologicky bola čiastočne zničená časť aorty s kalcifikovaným artériosklerotickým plátom a chronickým granulačným zápalom. Akútny zápal alebo patogén v špeciálnych škvrnách nebolo možné zistiť. Pooperačne bol pacientovi podávaná perorálna liečba ciprofloxacínom niekoľko týždňov a po 3 mesiacoch sa u neho preukázalo dobré klinické zlepšenie s pozitívnymi výsledkami kontroly CT.
Diskusia ▼ Celkovo je infekčná aortitída veľmi zriedkavým ochorením a chýbajú presné údaje o jej výskyte [14]. Rozvoj infekčnej aortitídy uprednostňujú rôzne faktory.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer a kol., Infekčná aortitída s ...
Stiahol: Karolinska Institutet. Chránené autorskými právami.
Najdôležitejšími rizikovými faktormi pre infekčnú aortitídu sú [7, 14]: 3 vek 3 vaskulárne poranenia/manipulácie, vrodené vaskulárne malformácie 3 artérioskleróza 3 už existujúca aneuryzma 3 predchádzajúce infekcie (s bakteriémiou) 3 anamnéza syfilisu 3 zhoršená imunitná obrana (diabetes mellitus, nadmerná konzumácia alkoholu), imunosupresívne terapie)
Empirická liečba sa odporúča až do získania testu rezistencie, analogického k liečbe natívnej endokarditídy, amoxicilínu/kyseliny klavulanovej alebo ampicilínu/sulbaktámu v kombinácii s gentamicínom. Alternatívne sa môže použiť piperacilín/tazobaktám namiesto amoxicilínu/ampicilínu, ak sa v brušnej dutine vyskytuje infekcia.
Na vzniku infekčnej aortitídy sa podieľa niekoľko mechanizmov [13]. Stena aortálnej cievy je všeobecne veľmi odolná proti infekciám. Lézie cievnych stien (poranenia, plaky), ako aj septické embólie vo vasorum vasa môžu spôsobiť aortitídu so zodpovedajúcou bakteriémiou. Prenikanie infekcie zvonka a priama infiltrácia baktérií ako súčasť poranenia sú zriedkavé. Aj keď mnoho mikroorganizmov vrátane Treponema pallidum a Mycobacterium spp. Niektoré baktérie, ako napríklad Staphylococcus spp., Môžu spôsobiť aortitídu. a Salmonella spp. zvláštna afinita k (ateroskleroticky) poškodeným cievam [7, 9]. Gramnegatívne patogény, najmä Salmonella spp., Sú často spojené s aortitídou natívnej aorty [14]. Možné sú aj infekcie viacerými patogénmi [2].
Rastúci vývoj rezistencie u Salmonella spp. je potrebné vziať do úvahy pri výbere empirickej a adaptovanej antibiotickej liečby (napr. rozvoj rezistencie na ciprofloxacín v prípade rezistencie na kyselinu nalidixovú) [10]. U pacientov bez urgentnej indikácie na chirurgický zákrok sa odporúča predoperačná antibiotická liečba počas 2 až 4 týždňov [6, 7, 9]. Trvanie pooperačnej antibiotickej liečby závisí od imunitného stavu pacienta, patogénu a typu chirurgického zákroku a malo by trvať najmenej 6–12 týždňov [7, 9]. Príležitostne je nevyhnutná dlhodobá alebo celoživotná profylaxia antibiotikami [6]. Pri elektívnej chirurgii sa postihnutý vaskulárny segment resekuje anatomickou alebo extraatomickou rekonštrukciou pomocou štepu [8]. Nižšia perioperačná mortalita endovaskulárnych terapií kontrastuje so zvýšeným počtom perzistentných infekcií [7, 9]. Následná starostlivosť zahŕňa klinické hodnotenie, laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia (sonografia, CT, PET). Napriek agresívnej liečbe zostáva úmrtnosť na infekčnú aortitídu vysoká [6, 12, 14].
Pri podozrení na infekčnú aortitídu sa pre ďalšiu diagnostiku osvedčili sonografia, CT a PET [7, 15]. Sonografia dokáže zistiť a vyhodnotiť aterosklerotické plaky, tvorbu aneuryzmy, hrúbku steny a stenózy. CT s podaním kontrastnej látky je rýchlo dostupné a umožňuje odlíšenie od iných aortálnych patológií. Zistenia o odbere perivaskulárnej tekutiny/mäkkých tkanív, vakovitom aneuryzme a akumulácii intramurálneho plynu sú prelomové. Alternatívou k CT je magnetická rezonancia (MRI) [7]. Zvýšenú metabolickú aktivitu v oblasti infekčnej aortitídy možno preukázať pomocou PET vyšetrenia [4]. Pri podozrení na hrudnú aortitídu sa odporúča transezofageálna echokardiografia (TEE) [9].
Po získaní definitívnej detekcie patogénov, ďalších testoch rezistencie a stanovení minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) je možné terapiu upraviť po konzultácii s kolegom, ktorý sa špecializuje na infekčné choroby.
Dôsledky pre kliniku a prax 3Salmonella spp. môže spôsobiť infekčnú aortitídu, najmä pri ateroskleroticky poškodených cievnych stenách. 3U pacientov s preukázanou bakteriémiou Salmonella, ktorí majú horúčku, bolesti chrbta, bolesti brucha a/alebo hrudníka, je pri diferenciálnej diagnostike potrebné brať do úvahy infekčnú aortitídu a treba ju rýchlo vyhľadať. 3Diagnosticky sa na objasnenie a následnú starostlivosť o infekčnú aortitídu zaviedli sonografia, CT a PET. 3A V súčasnosti sa zdá byť metódou voľby kombinovaný prístup antibiotickej terapie a vaskulárnej chirurgickej intervencie.
Poďakovanie: Autori by chceli poďakovať Dr. med. I. Schwegler, hlavný lekár vaskulárnej chirurgie, Dr. med. G. Eich, vedúci lekár pre infekčné choroby (obidve mestská nemocnica Triemli, Zürich, Švajčiarsko) a Dr. Irene Burger, primárka pre nukleárnu medicínu (Fakultná nemocnica v Zürichu, Zürich, Švajčiarsko) za podporu. Vyhlásenie autora: Autori prehlasujú, že nie sú nijako finančne prepojení so spoločnosťou, ktorej produkt je uvedený v tomto príspevku (alebo so spoločnosťou, ktorá predáva konkurenčný produkt).
Nie sú k dispozícii žiadne kontrolované údaje o liečbe infekčnej aortitídy. Z hľadiska úmrtnosti sa zdá byť kombinácia antibiotickej a vaskulárnej chirurgickej intervencie lepšia ako samotná medikamentózna terapia [12, 14]. Ako prvotný Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer a kol., Infekčná aortitída s ...
Stiahol: Karolinska Institutet. Chránené autorskými právami.
Endoteliálna infekcia sa vyskytuje až v 25% prípadov po bakteriémii Salmonella u pacientov starších ako 50 rokov [5]. Klinické príznaky infekčnej aortitídy sa líšia v závislosti od miesta a príčiny. Najbežnejšie sťažnosti sú horúčka, únava, chudnutie a bolesti žalúdka a chrbta. Povrchové aneuryzmy sú hmatateľné a jemné. Klinicky sa infekčná aortitída môže prejaviť gastrointestinálnym krvácaním v prípade aorto-duodenálnej fistuly, progresívnym srdcovým zlyhaním v prípade aorto-venóznej fistuly, hemoragickým šokom v prípade prasknutia, akútnou mezenterickou ischémiou, abscesom psoas a fulminantnou sepsou [14]. Laboratórne testy odhalili leukocytózu a zvýšené hodnoty CRP a sedimentácie krvi. Detekcia patogénov v krvnej kultúre je úspešná v 50–85% prípadov [9].
Aortitída spôsobená salmonelou ▼ Anamnéza a klinické nálezy: 72-ročný muž bol ambulantne liečený amoxicilínom/kyselinou klavulanovou kvôli horúčke a bolestiam brucha. Infekcia Salmonella enteritidis bola potvrdená pozitívnou krvnou kultúrou. Febrilný pacient vykazoval pri palpácii citlivosť brucha. Vyšetrenia: CT a PET vyšetrenia odhalili aneuryzmatický zápal mäkkých tkanív, ktorý sa interpretoval ako infekčná aortitída v kontexte bakteriémie salmonely. Liečba a priebeh: Po niekoľkých týždňoch antibiotickej liečby ceftriaxónom bola vykonaná elektívna rekonštrukcia pomocou xenopericardu s náhradou mezenteriálnych ciev. Po pooperačnom priebehu antibiotík sa pacient úplne zotavil. Záver: U pacientov s pozitívnymi krvnými kultúrami na Salmonella v kombinácii s horúčkou, bolesťami chrbta alebo brucha sa odporúča vyšetrenie na infekčnú aortitídu a rýchla liečba.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer a kol., Infekčná aortitída s ...
Stiahol: Karolinska Institutet. Chránené autorskými právami.