aortitída
aortitída predstavuje zápal aorty a je spôsobený početnými chorobami veľkých ciev s rôznou etiológiou, niektoré dokonca neznáme.
Zatiaľ čo zápal aorty sa môže vyskytnúť v reakcii na akékoľvek poranenie vrátane traumy, najbežnejšou príčinou je infekcia alebo poruchy spojivového tkaniva. Infekcie môžu vyvolať neinfekčnú vaskulitídu vytváraním imunitných komplexov alebo krížovou reaktivitou. Etiológia je dôležitá, pretože imunosupresívna liečba, hlavná liečba vaskulitídy, môže zhoršiť aktívny infekčný proces.
Zápal aorty môže spôsobiť rozšírenie s aortálnou insuficienciou. Môže tiež spôsobiť fibrózne zhrubnutie a stenózu ostia hlavných vetiev, čo má za následok znížený alebo chýbajúci pulz, znížený krvný tlak v ramenách, centrálnu hypertenziu v dôsledku stenózy renálnej artérie. V závislosti od toho, o aké ďalšie cievy ide, sa môžu vyskytnúť poruchy videnia, nervový deficit, klaudikácia a ďalšie prejavy poškodenia ciev.
Známi agenti na infikovanie aorty patrí Neisseria, tuberkulóza, Rickettsia (horúčka Skalistých hôr), spirochéty (syfilis), huby (aspergilóza, mucormykóza) a vírusy (herpes, ovčie kiahne, hepatitída B a C).
Poruchy imunity Medzi postihujúce aortu patrí Takayasuova arteritída, arteritída obrovských buniek, polyarteritis nodosa, Bechcetova choroba, Coganov syndróm, sarkoidóza, spondyloartropatia, sérová choroba, kryoglobulinémia, systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, Henoch-Schonleinova purpura a.
ANCA cytoplazmatické antineutrofilné protilátky môžu tiež ovplyvňovať veľké cievy, ako je Wegenerova granulomatóza, polyangiitída a Churgov-Straussov syndróm. Zahrnuté sú ďalšie protilátky, ako napríklad anti-bazálna glomerulárna membrána (Goodpastureov syndróm) a anti-endoteliálna (Kawasakiho choroba). Na veľké cievy môže mať vplyv aj odmietnutie transplantátu, zápalové ochorenie čriev a paraneoplastická vaskulitída.
Ak je vaskulitída spôsobená infekciou, je to nevyhnutné eradikácia infekcie pred začatím liečby potlačujúcej imunitu. Medzi ciele terapie patrí zastavenie progresie zápalového ochorenia, liečba komplikácií a monitorovanie reaktivácie. Základná terapia pri arteritíde je taká kortikosteroid, podstatné percento pacientov to však potrebuje imunosupresívne látky ako sú: cyklosporín, cyklofosfamid, mykofenolát mofetil, metotrexát. Chirurgická terapia zahŕňa angioplastika alebo obchvat keď došlo k arteriálnej stenóze.
Hlavné faktory negatívna predpoveď sú komplikácie (Takayasuova retinopatia, hypertenzia, aortálna regurgitácia, aneuryzma) a progresívny priebeh ochorenia. Pacienti bez komplikácií alebo so stredne závažnými komplikáciami majú mieru prežitia 10% po 10 rokoch a 93% po 15 rokoch. S výraznými komplikáciami alebo progresiou ochorenia je 10-ročná miera prežitia 80-90% a po 15 rokoch 66%. Výskyt závažných komplikácií a progresívny priebeh ochorenia predpovedajú negatívnu prognózu.
Patogenéza
Choroba má tri fázy. Prvá fáza je zápalové obdobie pred nedostatkom pulzu charakterizované nešpecifickými systémovými príznakmi vrátane strednej horúčky, únavy, artralgie a chudnutia. Fáza druhá zahŕňa vaskulárny zápal spojený s bolesťou (karotidínia) a citlivosťou artérií. Fáza tri je štádium fibrózy s prevažne ischemickými príznakmi a znakmi sekundárnymi k rozšíreniu, kolapsu alebo oklúzii proximálnych alebo distálnych vetiev aorty. Často je počuť zvuky, najmä na krčné tepny a brušnú aortu. Končatiny ochladnú a pri použití sa vyvinú bolesti - klaudikácia. Aj v tretej fáze sa u významného počtu pacientov vyskytuje zákerný vaskulárny zápal, ktorý sa preukázal pri chirurgických a posmrtných vzorkách.
V pokročilých prípadoch upchatie ciev končatín spôsobuje ischemické vredy a gangrénu a pri postihnutí mozgových tepien môže dôjsť k mŕtvici. Kvôli chronickej povahe ochorenia sa kolaterálny obeh zvyčajne vyvíja v oblastiach postihnutých vaskulitídou.
Patologické zmeny spojené s arteritídou Takayasu sú podobné ako pri arteritíde obrovských buniek. Pri zasiahnutí cievnej steny dochádza k nepravidelnému zhrubnutiu a zriedeniu intimy. Na začiatku vývoja je pozorovaný perivaskulárny mononukleárny infiltrát, ktorý sa rozširuje na priemer, po ktorom nasledujú granulomatózne zmeny a oblasti nekrózy a fibrózy všetkých vrstiev, najmä intimy. Posledná fáza ukazuje lymfocytárnu infiltráciu.
Rozdiel medzi arteritídou Takayasu a arteritídou z veľkých buniek je založený hlavne na klinických kritériách zúčastnených ciev. Arteritída obrovských buniek obvykle zahŕňa spánkovú tepnu, zatiaľ čo Takayasu arteritis aorta, jej veľké vetvy a v 50% prípadov pľúcnu tepnu. Počiatočné vaskulárne lézie sa často vyskytujú na začiatku ľavej podkľúčovej tepny, čo môže spôsobiť slabý radiálny pulz a miernu únavu v ľavej ruke. Ako choroba postupuje, sú postihnuté aj ľavá spoločná krčná, vertebrálna, brachiocefalická, proximálna podklíčková, pravá krčná a vertebrálna artéria, ako aj aorta, ako aj sietnicové cievy.
Keď je postihnutá brušná aorta a jej vetvy, renálna artéria, môže sa vyvinúť centrálna hypertenzia. Posúdenie krvného tlaku môže byť ťažké, pretože je ovplyvnený prietok krvi do končatín. Môžu existovať rôzne stupne oklúzie a kolapsu alebo dilatácie určitých častí tepien s rôznymi príznakmi.
Príčiny a rizikové faktory
Patogenéza Takayasuovej arteritídy nebola úplne objasnená. Najdôležitejšie sú genetické vplyvy a imunologické mechanizmy. Spojenie arteritídy Takayasu s inými autoimunitnými ochoreniami, ako sú choroby spojivového tkaniva a ulcerózna kolitída, poukazuje na význam autoimunity v patogenéze.
Bunkové sprostredkované imunitné mechanizmy sa považujú za prvoradé. Histopatologické vyšetrenie preukázalo bunkovú infiltráciu do všetkých vrstiev aorty vrátane alfa a beta T buniek, gama-delta T buniek a buniek prirodzeného zabíjania. V porovnaní s bunkami zistenými u pacienta s aterosklerotickou aneuryzmou aorty je podiel T-buniek gama-delta nadmerne vyšší.
príznaky a symptómy
Neurologické príznaky sú všeobecne spôsobené poklesom cerebrálnej krvi v krčných a vertebrálnych artériách. Neurologické prejavy zahŕňajú:
- vertigo
- synkopa
- ortostaza
- PORUCHY
- záchvaty
- prechodné ischemické záchvaty
- demencia.
V menšine prípadov sú charakteristické kožné lézie erythema nodosum a pyoderma gangrenosum. Pri biopsii tieto lézie často vykazujú vaskulitídu malých ciev. Erythema nodosum je dermatologický prvok vyskytujúci sa prevažne v Spojených štátoch a Európe, zatiaľ čo pyoderma gangrenosum je bežnejšia v Japonsku. Raynaudov fenomén bola popísaná u 8 - 14% pacientov.
Angina pectoris sa vyskytuje v dôsledku ostiálneho kolapsu koronárnych artérií aortitídou alebo koronárnou arteritídou a môže viesť k infarktu myokardu, srdcovému zlyhaniu alebo náhlej smrti. Kongestívne srdcové zlyhanie môžu byť spôsobené chlopňovými chorobami. Regurgitácia aorty výsledkom je rozšírený koreň aorty.
V prípadoch preukázaného postihnutia pľúcnej tepny má menej ako 25% pacientov pridružené klinické prejavy a iba 20% pacientov pľúcna hypertenzia. Pľúcne príznaky patria kašeľ, dýchavičnosť a hemoptýza.
Bolesť brucha, hnačka a gastrointestinálne krvácanie môžu byť dôsledkom ischémie mezenterickej artérie.
Fyzikálne vyšetrenie
Pacienti sú často chronicky chorí. Môže byť prítomná mierna až stredná horúčka. Srdcový rytmus a rytmus nie sú ovplyvnené. Znížený krvný tlak v jednom alebo oboch ramenách je bežný. Lateralita krvného tlaku (rozdiel medzi tlakom v ľavej a pravej ruke nad 10 mm Hg) naznačuje vaskulárnu obštrukciu a rozdiel môže byť nad 30 mm Hg. Manévre môžu rozlíšiť toto zníženie tlaku a zníženie pulzu od syndrómu scalenus anticus, pri ktorom je dôležité zdvihnutie ruky a otočenie hlavy.
Intenzita arteriálneho pulzu v ktoromkoľvek z ramien to môže byť zmenšené zvyčajne asymetricky. Šelest je počuť v krčných tepnách, brušnej aorte a niekedy v podkľúčových a brachiálnych vetvách. Znižujúci sa diastolický šelest môže signalizovať zlyhanie aortálnej chlopne. Vrchol srdca môže byť posunutý bočne. Zhromaždenie, edém, preťaženie pečene, zvýšený venózny tlak a hepato-jugulárny reflux sú v priemere komplikácia srdcového zlyhania.
hypertenzia vyvíja sa u 33 - 76% pacientov najčastejšie v dôsledku kolapsu renálnej artérie, ale predispozičnými faktormi môžu byť kolaps a pokles elasticity aorty a jej vetiev. Dá sa zistiť, že synovitída napodobňuje reumatoidnú artritídu vo veľkých kĺboch, ako sú kolená a stehná, skoro v priebehu choroby.
Vývoj choroby
Zápal aorty môže spôsobiť aortálnu dilatáciu s aortálnou insuficienciou. Môže tiež spôsobiť vláknité zhrubnutie a ostiálnu stenózu hlavných vetiev, čo má za následok znížený alebo chýbajúci pulz, nízky krvný tlak v ramenách, centrálnu hypertenziu v dôsledku stenózy renálnej artérie. V závislosti od postihnutých ciev sa môžu vyskytnúť poruchy videnia, neurologické deficity, klaudikácia.
Následky ochorenia sú aortálna insuficiencia, angina pectoris, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, ischémia končatín, hypertenzia obličiek.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- reaktanty akútnej fázy, ako napríklad ESR a C-reaktívny proteín, sú nešpecifickými indikátormi zápalu
- U pacientov s Takayasuovou arteritídou môžu byť zistené zvýšené titre sérových antiendoteliálnych protilátok
- boli zistené rôzne zápalové cytokíny, ktoré indukujú enzým matrix metaloproteinázy - elastickú proteinázu, ktorá degraduje elastín vo veľkých cievach.
Zobrazovacie štúdie
Aortografia a arteriografia môžu demonštrovať luminálne zmeny, ako je stenóza, oklúzia a aneuryzmatická dilatácia, ale nie sú užitočné pri zisťovaní skorých zmien na stene (zriedenie endotelu). Podobná hodnota má aj angiografia magnetickou rezonanciou a počítačová tomografia.
Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sú menej invazívne ako konvenčná angiografia a v počiatočných štádiách ochorenia môžu vykazovať zhrubnutie cievnej steny. Tomografická angiografia je z 95% a 100% špecifická pre diagnostiku Takayasuovej arteritídy a pri detekcii zmien vaskulárnej steny je oveľa citlivejšia ako konvenčná angiografia.
Rádiografia hrudníka a ultrasonografia sú dôležité, pretože niektoré prvky, ako napríklad zväčšené mediastíno, môžu byť diagnostikované pre Takayasuovu arteritídu, môžu posúdiť rozsah ochorenia.
Klasifikácia angiografických popisov u pacientov s Takayasuovou arteritídou zahŕňa:
- typ I zahŕňa vetvy aortálneho oblúka
- typ Iia zahŕňa vzostupnú aortu, aortálny oblúk a jeho vetvy
- typ IIb zahŕňa oblasť typu II a a zostupnú hrudnú aortu
- typ III zahŕňa zostupnú hrudnú aortu, brušnú aortu, renálnu artériu
- typ IV zahŕňa iba brušnú aortu a renálne artérie
- typ V zahŕňa celú aortu a jej vetvy.
Histologické vyšetrenie je charakterizovaná fokálnou panarteritídou. Intima sa zahusťuje akumuláciou mukopolysacharidov. Médiá a adventitia demonštrujú zmiešaný bunkový infiltrát s granulómom a obrovskými bunkami. Lézie sú zvyčajne ohniskové a nie difúzne pozorované u pacientov s luetickou aortitídou.
Postupná progresia ochorenia zahŕňa:
- fáza I - zápalové obdobie s normálnym pulzom charakterizované nešpecifickými systémovými príznakmi: mierna horúčka, únava, artralgia, strata hmotnosti
- fáza II - vaskulárny zápal spojený s karotidíniou a arteriálnou citlivosťou
- fáza III - je fibrotické štádium s prevažne ischemickými príznakmi a známkami sekundárne po dilatácii, kolapsu alebo oklúzii proximálnej a distálnej vetvy aorty.
Odlišná diagnóza
- Bechcetova choroba
- Churg-Straussov syndróm
- arteritída obrovských buniek
- zápalové ochorenie čriev
- Kawasakiho choroba
- mycosis fungoides
- paraneoplastické syndrómy
- polyarteritis nodosa
- renálna vaskulárna malformácia
- arteriálna renálna aneuryzma
- atenóza obličiek
- sarkoidóza
- kiahní
- lupus
- tuberkulóza
- Wegenerova granulomatóza.
Liečba
Lekárska terapia
Založené na terapia steroidmi podstatné percento pacientov však vyžaduje ďalšie imunosupresívne látky, ako sú cyklofosfamid, metotrexát a mykofenolát mofetil. Prednison sa môže podávať denne v dávke 1 mg/kg počas 1-3 mesiacov pacientom s aktívnou arteritídou. Keď laboratórne testy a klinický obraz preukážu zlepšenie, dávka prednizónu klesá niekoľko mesiacov pomaly. Maximálne zníženie by malo byť 10% dennej dávky týždenne. Na zabránenie vysokému krvnému tlaku môžu byť potrebné dlhodobo znížené dávky.
Týždenné dávky metotrexátu sa považujú za menej toxické ako tie každodenné cyklofosfamid. Existujú tiež sľubné prípady s mykofenolátmofetilom. Nízka toxicita tohto činidla ho robí atraktívnym ako terapia.
Podávanie protinádorového nekrotického faktora, etanerceptu a infliximabu je to sľubná terapia. Nízke dávky aspirínu ako doplnok k liečbe glukokortikoidmi sú akceptované ako štandard pri počiatočnej liečbe artritídy obrovských buniek z dôvodu zníženia zrakových porúch a mozgových príhod. Aspirín z dlhodobého hľadiska nemá žiadny vplyv na aortálne komplikácie.
Ako sa zlepšuje prognóza pacientov s arteritídou, stáva sa prevencia aterosklerózy dôležitejšou. Ak sa vyskytnú tieto komplikácie, má sa zahájiť liečba vysokého krvného tlaku a kongestívneho srdcového zlyhania a majú sa sledovať hladiny cholesterolu a homocysteínu v sére, najmä ak pacienti potrebujú dlhodobú liečbu kortikosteroidmi.
Chirurgická terapia
Angioplastika alebo bypass a stenty môže byť potrebné, ak nastala arteriálna stenóza.
Chirurgická oprava alebo angioplastika sú potrebné v nasledujúcich prípadoch:
- významná hypertenzia v dôsledku renovaskulárnej stenózy
- ischémia myokardu sekundárne po postihnutí koronárnych artérií
- klaudikácia končatiny postihnutie nereagujúce na liečbu
- cerebrálna ischémia, rozšírenie aortálneho koreňa vedúce k významnej aortálnej regurgitácii
- aneuryzma hrudnej alebo brušnej aorty s priemerom viac ako 5 cm.
Stenózy alebo oklúzie, ktoré ovplyvňujú veľké proporcie tepny, môžu technicky sťažiť angioplastickú dilatáciu segmentu. Tvrdé vláknité tepny nie sú tak ľahko rozšíriteľné ako pri ateroskleróze. Bypassové štepenie môže zrušiť možnosť restenózy pokračovaním zápalu v liečenom segmente.
Je indikovaná konzultácia s infekčnými chorobami, aby sa vylúčila možnosť gonokokovej infekcie rickettsiami, spirochetami, hubami alebo vírusmi. Návšteva reumatológie na vyšetrenie imunologických chorôb, ktoré môžu spôsobiť vaskulitídu:
- Henoch-Schonleinova fialová
- slerodermia
- reumatoidná artritída
- cyroglobulinémia
- sérová choroba
- Wegenerova granulomatóza
- poliangeita
- Churg-Strausssov syndróm
- Goodpasture syndróm
- Kawasakiho choroba.
prognóza
Miera 10-ročného prežitia sa uvádza na úrovni 80 - 90%. Dva hlavné negatívne prediktory a komplikácie choroby (Takayasuova retinopatia, hypertenzia, aortálna regurgitácia, aneuryzma) spolu s progresívnym priebehom ochorenia prinášajú nepriaznivú prognózu. Pacienti bez komplikácií alebo so závažnými až stredne ťažkými komplikáciami majú 10-ročnú mieru prežitia 100% a 93-96% po 15 rokoch. Komplikácie alebo progresia ochorenia znižujú 15-ročné prežitie na 66%.
Prítomnosť veľkých komplikácií a progresívny priebeh prináša 15-ročnú mieru prežitia 43%. Prípady, ktoré sú diagnostikované neskoro, môžu vstúpiť do náhleho vývoja, ktorý vedie rýchlo k smrti, ak nie je okamžite zahájená imunologická liečba.