Arteriálna hypertenzia; Kardiovaskulárny manuál 2019 (aktuálna verzia)

Krvný tlak ≥ 140 mmHg systolický a/alebo ≥ 90 mmHg diastolický pri opakovaných praktických meraniach

aktuálna

Hypertenzia bieleho plášťa: zvýšený krvný tlak iba v praxi

Maskovaná hypertenzia: zvýšený krvný tlak iba mimo ordinácie

Nie je možné určiť konkrétnu funkčnú alebo morfologickú príčinu hypertenzie

Možno identifikovať obličkové, endokrinné, kardiovaskulárne alebo iné príčiny hypertenzie

  • Krvný tlak a anamnéza hmotnosti (vrátane tehotenstva)
  • Životný štýl (fajčenie, konzumácia alkoholu, fyzická aktivita/šport, stravovacie návyky/konzumácia soli, profesionálny/súkromný stres)
  • Chrápanie, denná ospalosť (syndróm spánkového apnoe)
  • Kardiovaskulárne rizikové faktory a komplikácie
  • Ochorenie obličiek
  • Antihypertenzíva
  • «Pressor» lieky a látky: Ovulačné inhibítory, NSAID, steroidy, cyklosporín, sympatomimetiká, kvapky do nosa, erytropoetín, anabolické steroidy, tricyklické antidepresíva, onkologické lieky (inhibítory tyrozínkinázy, blokátory VEGF, inhibítory aromatázy, SERMainy, inhibítory laku)
  • Rodinná anamnéza: hypertenzia, diabetes mellitus, hyperlipidémia, obezita, ochorenie obličiek, ochorenie koronárnych artérií, cerebrovaskulárne ochorenie, ochorenie periférnych artérií
  • Výška, váha, BMI
  • Obvod pása a bokov (v stoji)
  • Očný fundus (od hypertenzie 2. stupňa alebo s ďalším diabetes mellitus)
  • Palpácia štítnej žľazy
  • Stav pulzu a auskultácia ciev a srdca (zvuky prietoku?)
  • Palpácia brucha (aortálne pulzácie? Zväčšené obličky?)
  • Indikácie sekundárnej hypertenzie: škvrny café-au-lait (feochromocytóm), príznaky Cushing, akromegália alebo dysfunkcia štítnej žľazy.

Základná diagnostika

  • Krvný obraz (polycythemia vera?)
  • Draslík (1º/2º hyperaldosteronizmus, diuretiká?)
  • Vápnik (hyperparatyreóza?)
  • Kreatinín (zlyhanie obličiek?)
  • Glukóza * a HbA1c (metabolický syndróm, diabetes mellitus?)
  • Triglyceridy *, celkový cholesterol, LDL a HDL cholesterol
  • kyselina močová

  • Stav a sediment
  • Mikroalbuminúria (2. ranný moč: mg albumínu/mmol kreatinínu ≥ 3,4)

Dôkazy o hypertrofii ľavej komory (LVH)?

Pokročilá diagnostika

  • Echokardiografia (zlatý štandard pre diagnostiku LVH)
  • 24-hodinové meranie krvného tlaku (najmä biely plášť alebo maskovaná hypertenzia, kontrola terapie, celková veľkorysá indikácia)

Ochorenie obličiek

  • Kreatinín v sére, klírens kreatinínu resp. eGFR
  • Močový sediment, (mikro) albuminúria/proteinúria
  • 24-hodinový ultrazvuk moču a obličiek vo vybraných prípadoch

Renovaskulárna hypertenzia

Dopplerova sonografia renálne artérie alebo iné zobrazovacie metódy

  • Závažná alebo ťažko kontrolovateľná hypertenzia
  • Zvýšenie kreatinínu (> asi 30%) pomocou ACE inhibítorov alebo AT-II antagonistov
  • Hluk brušného toku, generalizovaná artérioskleróza, akútny pľúcny edém

Primárny hyperaldosteronizmus *

Pomer aldosterónu a renínu (ARR)

  • Ťažká alebo ťažko kontrolovateľná hypertenzia alebo
  • Draslík pre mesačnú tvár, rubeosis faciei, striae rubrae, obezita trupu, ľahké podliatiny atď.

  • Kortizol zadarmo v 24-hodinovom moči
  • Test inhibície dexametazónu

* V prípade potreby odborné lekárske objasnenie

Ďalšie rizikové faktory na určenie rizikovej skupiny

  • Mužské pohlavie
  • Vek ♂ ≥ 55 rokov, ♀ ≥ 65 rokov
  • Zneužívanie tabaku
  • Dyslipidémia
    • Celkový cholesterol:> 4,9 mmol/l
    • HDL cholesterol: 3,0 mmol/l
    • Triglyceridy:> 1,7 mmol/l
  • Zvýšená hladina cukru v krvi nalačno 5,6–6,9 mmol/l resp. Prediabetes (HbA1c 5,7–6,4%)
  • Obezita (BMI ≥ 30 kg/m 2)
  • Abdominálna obezita: obvod pása ≥ 102 cm pri ♂, ≥ 88 cm pri ♀
  • Rodinná anamnéza so skorými kardiovaskulárnymi príhodami: 3,5 mV (citlivosť približne 20%, špecificita približne 95%)
  • R v aVL> 1,1 mV (citlivosť približne 10%, špecificita približne 95%)
  • Produkt Cornell
    • ♂ (R v aVL + S vo V3 v mm) * doba trvania QRS v ms
    • ♀ (R v aVL + S vo V3 + 6 mm) * Trvanie QRS v ms
    • ak ≥ 244 mV * ms → hypertrofia ľavej komory (citlivosť približne 50%, špecificita približne 95%)
  • Hypertrofia ľavej komory na echokardiografii (zlatý štandard)

Cievna stuhnutosť resp. Ateroskleróza:

  • Rýchlosť aortálnej pulznej vlny (PWV)> 10 m/s
  • Amplitúda krvného tlaku = pulzný tlak (u starších pacientov) ≥ 60 mmHg
  • Index členkového ramena 2
  • Mikroalbuminúria 30-300 mg/24 hodín resp. Kvocient albumín/kreatinín 3,4 - 34 mg/mmol

Cukrovka

Zjavné kardiovaskulárne/obličkové choroby

  • Cerebrovaskulárne: ischemické poškodenie, hemoragické poškodenie, TIA
  • Srdce: angina pectoris, infarkt myokardu, St. po koronárnej revaskularizácii, zlyhanie srdca (vrátane HFpEF), fibrilácia predsiení
  • Nefropatia (odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie eGFR 2), albuminúria (> 300 mg/24 hodín, kvocient albumín/kreatinín> 34 mg/mmol)
  • Symptomatické ochorenie periférnych tepien
  • Zobrazovanie ateromatózneho plaku
  • Hypertenzívna retinopatia (krvácanie, exsudáty, papilárny edém)

Zmena životného štýlu («úpravy životného štýlu»)

  • Abstinencia tabaku
  • Zdržiavanie alkoholom (♂ max. 2 „jednotky“/deň, ♀ max. 1 „jednotka“/deň; 1 „jednotka“ = 13 ml (= 10 g) čistého alkoholu)
  • Strava «s nízkym obsahom soli», bohatá na ovocie a zeleninu (≤ 5 g NaCl/deň, 24h moč Na ≤ 86 mmol)
  • Regulácia/redukcia hmotnosti
  • Pravidelné školenie: pochodovanie, jogging, jazda na bicykli, plávanie, beh na lyžiach atď. (Najmenej 30 minút počas 5–7 dní v týždni)

→ Tieto opatrenia sprevádzajú každú farmakoterapiu.

Farmakoterapia

Intervenčný limit pre liečbu drogovej závislosti:

≥ 140/≥ 90 mmHg
(vo veku ≥ 80 rokov: ≥ 160/≥ 90 mmHg)

V prípade poškodenia koncových orgánov, vysokého kardiovaskulárneho rizika alebo BD ≥ 160/≥ 100 začnite liečbu okamžite, inak ak sa cieľový krvný tlak nedosiahne po 3 mesiacoch dôslednej úpravy životného štýlu.

V prípade zjavného kardiovaskulárneho ochorenia alebo chronickej renálnej insuficiencie je potrebné zvážiť zníženie krvného tlaku podľa liekov, aj keď je vysoký.

Cieľ liečby:

Všeobecne: U mladších pacientov (

Odporúča sa včasná kombinovaná liečba, najlepšie vo forme pevnej kombinácie.

Nekomplikovaná hypertenzia

Pacienti s hypertenziou a ochorením koronárnych artérií

Pacienti s hypertenziou a chronickým zlyhaním obličiek

Cieľový krvný tlak sa nedosahuje napriek plne vyčerpanej antihypertenznej trojkombinácii, ktorá musí obsahovať diuretikum niekoľko týždňov.

Možné príčiny rezistencie na liečbu

V prípade rezistencie liečenej inhibítorom renín-angiotenzínového systému, diuretikom a blokátorom kalciových kanálov sa musí po vylúčení „pseudorezistencie“ a sekundárnych foriem hypertenzie vyhodnotiť podávanie spironolaktónu (alebo betablokátora, alfa blokátora alebo centrálne pôsobiaceho sympatolytika). bude.

Pozor: Všímajte si kontraindikácie a liekové interakcie. Dávka nízkych diuretík (pozor: hypokaliémia!).

Hypertenzívna nebezpečná situácia (naliehavosť)

  • Nadmerné zvýšenie TK bez prejavov alebo s málo príznakmi (epistaxa, závraty, bolesti hlavy), ale bez akútneho poškodenia koncových orgánov.
  • Časté u známych pacientov s hypertenziou. Ak nová diagnóza: myslite na sekundárne formy hypertenzie!
  • Určte spúšťacie faktory a ak je to možné, upravte ich: napr. Bolesť, psychický „stres“ alebo panika, nesprávna súlad s drogami, užívanie návykových látok (metamfetamín, kokaín) atď.

→ Zníženie BD v priebehu niekoľkých dní, väčšinou po a ambulantne možné. Expanzia a výber liekov podľa terapeutických algoritmov uvedených vyššie

Hypertenzívna pohotovosť

Nadmerné zvýšenie TK s príznakmi (napr. Bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, neurologický deficit) a/alebo akútne poškodenie koncových orgánov:

  • Mozgový infarkt, intracerebrálne alebo subarachnoidálne krvácanie
  • Hypertenzná encefalopatia (bolesť hlavy, zmätenosť, zhoršenie zraku, záchvaty, porucha vedomia až kóma)
  • Pľúcny edém
  • Akútny koronárny syndróm
  • Disekcia aorty
  • Krvácanie z fundusu, papilárny edém
  • Preeklampsia, eklampsia
  • Krvný tlak počas tehotenstva ≥ 160/110 mmHg

→ Núdzová hospitalizácia! Cieľový krvný tlak a výber liekov (zvyčajne intravenóznych) podľa poškodenia cieľového orgánu.

Jaskyňa: príliš rýchle alebo nadmerné zníženie TK s rizikom hypoperfúzie (mozgovej, koronárnej, obličkovej)!

DR. DR. Roman Brenner
DR. Markus Diethelm