Astma a CHOCHP - čo je potrebné zlepšiť • praktický lekár online
Pri liečbe astmy a CHOCHP stále existujú nedosiahnuté ciele. V prípade astmatikov by sa musela kontrola ochorenia v praxi ešte vylepšiť a terapia sa presnejšie prispôsobiť pomocou biomarkerov. Pri CHOCHP existuje čoraz viac dôkazov v prospech včasnej a dlhodobej bronchodilatácie s cieľom spomaliť progresiu a zabrániť exacerbáciám.
Bronchiálna astma sa naďalej zvyšuje v priemyselných aj rozvojových krajinách, ale z rôznych dôvodov. V rozvinutých krajinách je nárast spôsobený hlavne „západným“ spôsobom života s vyššou expozíciou vnútorným alergénom, v rozvojových krajinách sú hlavnými príčinami znečistenie ovzdušia a fajčenie. U dospelých sa zdá, že frekvencia astmy dosiahla v Európe plató a u detí stále rastie. Náklady na choroby sú spôsobené hlavne nepriamo stratou produktivity; v prípade priamych nákladov predstavuje 20% pacientov s ťažkou astmou 80% celkových výdavkov.
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je preventabilné a liečiteľné ochorenie so zníženým respiračným tokom, ktoré nie je úplne reverzibilné, ako aj s mimopľúcnymi účinkami, ktoré v určitých prípadoch zvyšujú jeho závažnosť. Kurz sa považoval za neustále sa zvyšujúce zhoršenie pľúcnych funkcií (pokles FEV₁).
Novšie údaje však naznačujú, že progresia ochorenia je veľmi heterogénna a závisí od fenotypu. Väčšina postihnutých nevykazuje žiadny štatisticky významný pokles FEV₁ alebo telesnej hmotnosti, funkčnej dyspnoe alebo cvičebnej kapacity. Pri CHOCHP akútne exacerbácie ovplyvňujú krátkodobo aj dlhodobo pokles pľúcnych funkcií a kvalitu života. Kontrola chorôb má preto dnes veľký význam.
V prípade astmy zostáva základným kameňom liečby inhalačné kortikosteroidy (ICS) samotné alebo v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi beta agonistami (LABA). V prípade CHOCHP je farmakoterapia založená na nových triedach účinných látok a nových predstaviteľoch zavedených tried účinných látok, ale tiež na nefarmakologických opatreniach od pľúcnej rehabilitácie po mechanickú ventiláciu a chirurgické zákroky.
Liečba astmy v stabilných fázach a počas exacerbácie
Posledné pozorovacie štúdie naznačujú, že viac ako polovica astmatikov má dobrú kontrolu nad svojím ochorením. To je veľký krok vpred od starších štatistík, ale bolo to menej kvôli vývoju nových liekov ako kvôli lepšiemu presadzovaniu tréningových a liečebných stratégií. V skutočnosti boli v poslednom desaťročí k pacientom s ťažkou perzistujúcou alergickou astmou pridaní iba antagonisti leukotriénu (LTRA), ktorých účinky sú komplementárne s inhalačnými kortikosteroidmi (ICS) a monoklonálna protilátka anti-IgE omalizumab (Xolair®). Možnosti liečby sú zhrnuté v tabuľke 1.
ICS zostávajú nadradené všetkým ostatným triedam liekov. Nedávno bol pridaný nový kortikoidný ciklezonid (Alvesco®), ktorý sa aktivuje lokálne v epiteli dolných dýchacích ciest, s veľmi nízkou systémovou biologickou dostupnosťou a zodpovedajúcim spôsobom zanedbateľným rizikom miestnych a systémových vedľajších účinkov aj pri dlhodobom používaní. Okrem toho vylepšené systémy pre inhalačné prístroje s odmeranými dávkami tiež predstavujú krok vpred, pretože účinné látky majú väčšiu šancu preniknúť do menších dýchacích ciest, čo je obzvlášť dôležité u pacientov s ťažkou astmou. Nakoniec je stratégia SMART (udržiavacia a úľavová terapia jedným inhalátorom) tiež terapeutickým rozšírením, pretože súčasné podávanie bronchodilatátora s rýchlym nástupom účinku (napr. Formoterol) spolu s ICS (napr. Symbicort®, Viani®) ) vedie k lokálne vyšším dávkam kortikosteroidov v prípade zvýšených príznakov astmy, čo šetrí perorálne kortikosteroidy a hospitalizáciu.
Exacerbácie astmy sa zvyčajne liečia krátkou systémovou dávkou steroidov a zvýšením dávky bronchodilatátora.
Správa CHOCHP v stabilnej fáze
Pokyny Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD) naznačujú postupný prístup zameraný na pacienta (tabuľka 1). Pre liečbu CHOCHP sú schválené rôzne triedy liekov, vrátane inhalovaných anticholinergík (dlhodobo pôsobiace antimuskariniká [LAMA], dlhodobo pôsobiace beta agonisty [LABA], inhalačné kombinácie ICS-LABA, teofylín a krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory) samotné alebo v kombinácii s ipratropiom (napr. Berodual ® N) patrí k liečbe akútnych záchvatov.
Medzi nové účinné látky patrí beta-agonista „Ultra-LABA“ s veľmi dlhou (> 24 h) dobou účinku. Prvým zástupcom je indakaterol (napr. Onbrez® Breezhaler®), ktorý má rýchly nástup účinku porovnateľný so salbutamolom a spôsobuje bronchodilatáciu až 24 hodín. V komparatívnych štúdiách bol účinok na obštrukciu dýchacích ciest lepší ako účinok salbutamolu alebo formoterolu a minimálne taký dobrý ako tiotropium (Spiriva®). Tento priaznivý vplyv na FEV₁ sa tiež klinicky odráža v menšej dýchavičnosti, lepšej odolnosti a zvýšenej kvalite života súvisiacej so zdravím, ako aj v menej častých exacerbáciách. Ak dlhodobé štúdie potvrdia jeho účinnosť, indakaterol by sa mohol stať bronchodilatátorom voľby pri dlhodobej liečbe CHOCHP.
Inhibítory fosfodiesterázy (PDE) 4 boli tiež skúmané v klinických štúdiách. Roflumilast (Daxas®) je novo schválený v Nemecku. Znižujú zápal dýchacích ciest a bronchokonstrikciu u pacientov s CHOCHP. V metaanalýze tieto lieky vykazovali oproti placebu výhodu v zlepšovaní pľúcnych funkcií a v prevencii akútnych exacerbácií, ale mali malý vplyv na kvalitu života a príznaky. Časté boli gastrointestinálne vedľajšie účinky a úbytok hmotnosti. Optimálne miesto pre túto novú triedu účinných látok sa ešte len musí určiť, predovšetkým je potrebné v dlhodobých štúdiách objasniť, či sú inhibítory PDE4 schopné zastaviť progresívny pokles FEV₁ a pozitívne ovplyvniť hospitalizáciu alebo úmrtnosť.
Okrem liečby drogami si získali obľubu aj rôzne nefarmakologické terapeutické prístupy. Patria sem pľúcna rehabilitácia, neinvazívna ventilácia pozitívnym tlakom (NPPV) a dlhodobá kyslíková terapia, ako aj chirurgické zákroky, ako je zníženie objemu pľúc (tabuľka 1).
Prevencia a liečba akútnych exacerbácií pri CHOCHP
V štúdii s vybranými pacientmi s CHOCHP denný azitromycín okrem bežnej liečby počas jedného roka znižoval frekvenciu akútnych exacerbácií a zlepšoval kvalitu života, u niektorých pacientov však súvisel s poškodením sluchu.
Pri liečbe akútnych exacerbácií doma i v nemocnici sa odporúča postupný prístup. Systematické prehľady a metaanalýzy obhajujú v tejto situácii použitie antibiotík. Odporúča sa tiež neinvazívne vetranie. Systémové kortikosteroidy znižujú úspešnosť pri akútnych exacerbáciách, ktoré si vyžadujú mechanickú ventiláciu. Uvidí sa, ako dlho by takáto systémová liečba steroidmi mala trvať.
Otvorené otázky v liečbe astmy a CHOCHP
Napriek nespornému pozitívnemu vývoju v liečbe chorôb stále existuje veľa ťažkostí s astmou aj s CHOCHP (tabuľka 2).
Mnoho astmatikov stále tvrdí, že v dôsledku svojej choroby majú v každodennom živote zdravotné postihnutie. To môže čiastočne súvisieť s neadekvátnym monitorovaním aktivity choroby zo strany ošetrujúcich lekárov aj samotných pacientov. Hlavným kritickým bodom je však nedostatok „liečebnej“ liečby, ktorá by natrvalo zmenila prirodzený priebeh. Rôzne štúdie však umožňujú dospieť k záveru, že frekvencia závažných exacerbácií astmy koreluje s poklesom FEV₁ a že intervencie, ktoré zabraňujú exacerbáciám, majú určitý vplyv na zhoršenie funkcie pľúc.
Jedna problémová oblasť je u pacientov s ťažkou astmou. Medzi nimi možno charakterizovať rôzne podskupiny, ktoré si vyžadujú rôzne terapie. Mali by sa liečiť najmä pacienti s komorbiditami, ktoré sťažujú kontrolu astmy. Patria sem napríklad chronická rinosinusitída, gastroezofageálny reflux, obezita alebo psychosociálne problémy.
U pacientov s vysokou zápalovou aktivitou, ktorú nemožno potlačiť kombináciou inhalovaných kortikosteroidov, LABA, teofylínu a tiotropia, sú nevyhnutné orálne kortikosteroidné šoky a takíto astmatici sú pri omalizumabu tiež možní, ak je alergické pozadie dobre zdokumentované. U takýchto „na steroidoch závislých“ astmatikov môže kalibrácia liečby ICS pomocou biomarkerov zápalu (ŽIADNY dychový test, eozinofília v spúte) znížiť počet závažných exacerbácií.
Terapeutická odpoveď na rôzne skupiny antiastmatických liekov je dosť heterogénna. Ak sa za základ vezme priemerný rozsah odpovede, ICS alebo ICS plus LABA sú účinnejšie ako iná monoterapia s LTRA alebo LABA alebo kombináciami ako ICS plus LTRA. Novšia štúdia však ukazuje, že pre tri možnosti liečby ICS plus LABA, ICS plus LTRA a ICS s dvojitou dávkou boli pacienti s lepšou odpoveďou rovnako častí vo všetkých troch skupinách. Je preto dôležité zistiť, ktorá terapia je pre každý jednotlivý prípad najvhodnejšia, a vyvinúť vhodné prediktory.
Problémy existujú aj pri CHOCHP (tabuľka 2). Aj zaznamenanie funkčnej poruchy a jej účinkov na každodenný život pacienta nie je vždy ľahké. Tu môžu pomôcť záťažové testy (vrátane jednoduchého 6-minútového testu chôdze) alebo meranie dennej aktivity monitorovaním spotreby energie. Správne užívanie liekov a nefarmakologických stratégií, ktoré sú dnes k dispozícii, môže pomôcť pri komplexnom hodnotení nielen pomocou spirometrie, ale aj rozsahu pľúcnej hyperinflácie, závažnosti symptómov a rýchlosti akútnych exacerbácií.
V súčasnosti neexistujú jasné dôkazy o tom, že by bolo možné dlhodobo významne ovplyvniť progresívny pokles pľúcnych funkcií. Ukázalo sa však, že pravidelná liečba bronchodilatanciami a ICS spôsobuje trvalé zlepšovanie priemeru dýchacích ciest, najmä u pacientov so stredne závažnou CHOCHP. Zníženie úmrtnosti kombináciou salmeterolu a flutikazónu (Viani®) sa priblížilo k štatistickej významnosti a údaje o úmrtnosti v štúdii UPLIFT preukázali zníženie mortality z akejkoľvek príčiny u pacientov s CHOCHP liečených tiotropiom po štyroch rokoch.
Fenotypizácia založená na kritériách, ako je frekvencia a závažnosť akútnych exacerbácií CHOCHP, akútna odpoveď na beta agonistov a vzorce zápalu dýchacích ciest, by mohli v budúcnosti nasmerovať cestu k lepšie individuálne prispôsobeným terapiám.
Budúci vývoj
Pri astme sú ICS účinné na prvky zápalovej kaskády mnohými spôsobmi, ale chýba im účinok na určité špecifické mechanizmy alergického zápalu, ako je aktivácia žírnych buniek, zápal neutrofilov, oxidačný stres a remodelácia dýchacích ciest. Okrem omalizumabu, ktorý má dobre zdokumentované účinky na vybraných pacientov s astmou, sú ďalšie cielené biologické terapie stále v rôznych štádiách výskumu. Hlavné zameranie sa dnes zameriava na dva cytokíny, interleukín (IL) -5 a IL-13. Ďalším terapeutickým cieľom je ovplyvnenie signálnej dráhy IL-4/IL-13/STAT6.
V súčasnosti je zavedené používanie termoplastov u vybraných pacientov s hypertrofickými a hyperplastickými hladkými svalmi dýchacích ciest, ktorých redukcia kontrolovanou bronchoskopickou aplikáciou tepla môže znížiť nadmernú bronchokonstrikciu.
V súčasnosti sa na CHOCHP testujú nové lieky. To zahŕňa kombinácie Ultra-LABA a LAMA. Napriek pokroku v patofyziologickom chápaní choroby sa nenašli žiadne terapeutické ciele zamerané proti špecifickým patogenetickým mechanizmom. Inhibítory rôznych cytokínov alebo chemokínov sa ukázali ako neúčinné alebo príliš bohaté na vedľajšie účinky.
Vzhľadom na malý pokrok vo farmakologickej liečbe CHOCHP boli vyvinuté stratégie pre lepšie zvládanie CHOCHP. Patrí sem včasná diagnostika, ktorá by mohla umožniť skoré začatie liečby a tým zvýšiť šance na zmenu prirodzeného priebehu. Včasná spirometria tu zohráva ústrednú úlohu.
Schválená a upravená dotlač z Ars medici 11/2012