AUTOIMUNIKAČNÁ PANKREATITÍDA
Fibroinflamačné ochorenie s imunitnou patogenézou, autoimunitná pankreatitída (P.A.) má nízku frekvenciu výskytu. Predstavuje 1,86% - 6,6% chronickej pankreatitídy a je jednou z jej etiologických foriem. Biopsia hlavného pankreatického vývodu zvyšuje percento na 26 - 44% a 40% chronickej idiopatickej pankreatitídy sa považuje za PA, ktoré zodpovedajú klinickým a laboratórnym prvkom, čo definuje P.A.
Bez toho, aby sme ešte poznali etiológiu PA, zahŕňa jeho patogenéza imunitné mechanizmy, v ktorých hrajú hlavnú úlohu pri sprostredkovaní imunitnej odpovede regulačné Th2 CD4 +/CD8 + a T lymfocyty.
Súbežný nástup chorôb ako autoimunitná štítna žľaza, nešpecifické zápalové ochorenie čriev, Sjögrenov syndróm alebo reumatoidná artritída u pacientov s protilátkami na karboanhydrázu II a laktoferín plus hypergamaglobulinémia a vysoké hladiny autoimunitného imunoglobulínu G4 chronická pankreatitída. Účasť genetického faktora je podporovaná asociáciou s antigénmi HLA triedy II (-DR a -DQ) a možno aj tendenciou k postterapeutickému návratu choroby. S neúplne objasnenou patogenézou Zeng a kol. v roku 2007 vyslovili hypotézu o zapojení alergického mechanizmu, obhajujúc vznik P.A. v pokročilom veku zvýšená expresia interleukínov (IL-2, 5, 10, 13) v tkanivách cieľových orgánov, ale aj TNF-α, generovaná Th2 a T reg, ako aj veľmi rýchla odpoveď na liečbu kortizónom.
Histologický aspekt je poznačený hustým infiltrátom chronického zápalového typu s perikalikulárnou dispozíciou a na úrovni septa z pankreasu, niekedy s prítomnosťou lymfoidných folikulov a dokonca aj nekrotických granulómov tvorených epitelioidnými bunkami. Pokiaľ sú T-bunky CD4 + a CD8 +, vylučujú sa plazmatické bunky so stredne výraznou hustotou imunoglobulínom G4. Zároveň dochádza k množeniu myofibroblastov a fibrotických zmien, ktoré spojené so zápalovým procesom spôsobujú difúzne zúženie hlavného pankreatického vývodu. Obliteratívna flebitída, ktorá ovplyvňuje malú a veľkú pankreatickú žilu, ale aj portál, dotvára histologický obraz TK. Zvyknutý na difúznu intrapankreatickú dispozíciu môže byť zápalový proces organizovaný v lokalizovanej pseudotumorovej forme, ktorá vyvoláva diagnostické problémy pre neoplastický nádor. Fibroinflamačné zmeny s prítomnosťou plazmatických buniek vylučujúcich IgG4 a myofibroblastickými proliferáciami sa vyskytujú aj v žlčníku, obličkách, pľúcach, slinných žľazách alebo iných tráviacich a extradigestívnych orgánoch.
Klinický obraz ukazuje bolestivé brušné príznaky, ktoré sú však nešpecifické, s rôznym trvaním a intenzitou a bez bolesti, ktorá u väčšiny pacientov nadobúda charakter prepuknutia akútnej pankreatitídy a výskytu cholestatickej žltačky. Aj keď viac ako polovica pacientov má tiež diabetes typu 2, etiologické faktory akútnej pankreatitídy chýbajú.
Prítomnosť cholangitídy spojenej s PA, ktorá sa v tejto súvislosti vyskytla vo veku nad 50 rokov, je bežná mimo zápalového ochorenia čriev, ale v prítomnosti sklerotizujúcej sialadenitídy a vysokých titrácií IgG4 ju odlišuje od primitívnej sklerotizujúcej cholangitídy. Môžu byť prítomné aj ďalšie extrapankreatické stanovenia, napríklad sklerotizujúca cholecystitída, intersticiálna pneumónia, tubulointersticiálna nefritída, hypofýza, porucha funkcie pečene, prostatitída, cervikálna, mezentinálna alebo abdominálna lymfadenopatia, retroperitoneálna fibróza.
PA sérológia je charakterizovaná hypergamaglobulinémiou sprevádzanou výrazným zvýšením hladín IgG4, prítomnosťou autoprotilátok anti-karbonickej anhydrázy II, anti-laktoferínu, anti-amylázy - 2A. Biologické sledovanie v priebehu času ukazuje nástup cukrovky 2. typu a exokrinnú nedostatočnosť pankreasu.
Zobrazovacie vyšetrenie (transparietálny brušný ultrazvuk, echoendoskopia, CT vyšetrenie, cholangio-MRI, PET) a retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia potvrdzujú difúzne zväčšenie pankreasu, prípadne s ohniskovými zmenami, ako aj segmentové a nepravidelné zúženie, ale bez sekundárnych antestenotických dilatácií kanála. Zobrazovacia kontrola jemnej ihly alebo echoendoskopicky riadená aspiračná punkcia s cytologickou analýzou odobratého materiálu sa stáva užitočnou pri diferenciálnej diagnostike lokalizovaného zápalového procesu TK proti karcinómu pankreasu. Prítomnosť ďalších charakteristických „zápalových“ procesov v „cieli“ extrapankreatických orgánov a reagujúcich na liečbu kortikosteroidmi dopĺňa údaje zo zobrazovacej diagnózy TK.
PA, ktorý je považovaný za svoj autoimunitný charakter a multiorgánovú asociáciu ako zložku skutočnej sklerotizujúcej choroby spojenej s IgG4, reaguje rýchlo na liečbu kortikosteroidmi. Okrem troch uznávaných diagnostických kritérií - zobrazovania, sérológie a histológie ide o skutočný terapeutický test, ktorý má však potenciálne diagnostické dôsledky pre rakovinu pankreasu. Riziko recidívy PA klesá s použitím liečby na začiatku remisie vysokými dávkami kortikosteroidov, imunosupresív alebo prípadne rituximabu.