Basedowova choroba a Hashimotova tyroiditída PZ - Pharmazeutische Zeitung
Autoimunitné ochorenia štítnej žľazy
Gravesova choroba a Hashimotova tyroiditída
autor: Joachim Feldkamp, Bielefeld
Po najčastejšom ochorení štítnej žľazy v Nemecku, strume s nedostatkom jódu s uzlinami a bez nich, ktorou trpí asi tretina nemeckej populácie, sú autoimunitné ochorenia štítnej žľazy na druhom mieste z hľadiska frekvencie chorôb.
Je potrebné rozlišovať medzi dvoma dôležitými autoimunitnými poruchami: Gravesovou chorobou, ktorá je zvyčajne spojená s nadmernou činnosťou štítnej žľazy a možno aj s postihnutím iných orgánov, a Hashimotovou tyroiditídou, ktorá môže viesť k jej zníženej činnosti. Obidve choroby majú spoločné to, že v sére pacienta je možné zistiť autoprotilátky proti tkanivu štítnej žľazy.
Gravesova choroba
Po autonómnej dysfunkcii (autonómny adenóm, horúce hrudky) je Gravesova choroba (pomenovaná podľa lekára Karla A. von Basedowa, 1799-1854) najbežnejšou príčinou nadmernej činnosti štítnej žľazy v Nemecku. Autonómia štítnej žľazy je bežnejšia v krajinách s nedostatkom jódu v strave, ako je to v Nemecku. V krajinách s dostatočným prísunom jódu je Gravesova choroba číslo jedna medzi príčinami hypertyreózy.
Rovnako ako u všetkých autoimunitných ochorení, aj Gravesova choroba sa vyskytuje prevažne u ľudí v mladšom veku. Vrchol frekvencie ochorenia je vo veku od 20 do 40 rokov. Ženy sú päť až šesťkrát viac postihnuté ako muži. Ochorenie sa však môže vyskytnúť aj v detstve.
Príčinou hyperaktívnej štítnej žľazy pri Gravesovej chorobe je produkcia protilátok proti štrukturálnemu proteínu na tyrocytoch, receptoru TSH. Tento TSH receptor sprostredkováva účinok hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) na bunku štítnej žľazy. TSH sa normálne vylučuje ako regulačný hormón hypofýzou podľa potreby a vedie k aktivácii produkcie hormónov štítnej žľazy v štítnej žľaze. Porucha imunitného systému vedie k „neuznaniu“ receptora TSH, ktorý je klasifikovaný ako cudzí a vyvoláva imunitnú obranu. Protilátky sú tvorené v krvi lymfocytmi.
Protilátky proti TSH receptoru sú schopné stimulovať TSH receptor rovnako ako hormón TSH, ktorý je na tento účel skutočne určený (1, 2). Pretože k tomu nedochádza podľa potreby, ale skôr k trvalej stimulácii, výsledkom je trvale zvýšená syntéza hormónov štítnej žľazy s dôsledkom klinicky manifestnej hypertyreózy. Znaky hyperfunkcie sa spravidla objavia pacientovi pomerne náhle a zreteľne. Medzi príznaky nadmernej činnosti patrí zvýšená srdcová frekvencia, dýchavičnosť pri fyzickej námahe, zvýšený krvný tlak, potenie, chudnutie s dobrou chuťou do jedla, vypadávanie vlasov, vnútorný nepokoj, nervozita, nespavosť a častá frekvencia stolice až po hnačky.
Diagnostika a terapia
Okrem vyššie popísaných sťažností lekára zistí lekár väčšinou trochu zväčšený orgán štítnej žľazy tuhšej konzistencie, a preto ho môže cítiť. Klinický príznak víriacej štítnej žľazy spôsobený výrazne zvýšeným prietokom krvi je tiež možné počuť zo stetoskopu. Koža je zvyčajne teplá a vlhká a pulz je veľmi rýchly.
V akútnom štádiu ponúka ultrazvukové vyšetrenie typický obraz so zväčšenou štítnou žľazou, zmeneným vzorom ultrazvuku, t. J. Sčernenie obrazu v dôsledku zlého ozveny, ako aj extrémne vysoký prietok krvi, ktorý je v americkej literatúre označovaný ako „inferno štítnej žľazy“.
Krvné testy potvrdzujú nadmernú činnosť štítnej žľazy so zvýšenými hodnotami hormónov štítnej žľazy trijódtyronínu (T3) a tyroxínu (T4), čo je jeden atóm jódu. Regulačný hormón TSH leží v nemerateľnom rozmedzí kvôli nadmernej ponuke hormónov štítnej žľazy. Dôkazom Gravesovej choroby je jasná detekcia protilátok proti receptorom TSH (často označovaných skratkou TRAK). V približne 78 až 90 percentách prípadov sa nachádzajú aj protilátky proti peroxidáze štítnej žľazy, ktorá je kľúčovým enzýmom pri syntéze hormónov štítnej žľazy v krvi, a v ešte menšom množstve sú protilátky proti tyreoglobulínu, proteínu, ktorý uchováva hormóny štítnej žľazy.
Vyšetrenie nukleárnou medicínou s rádiofarmaceutickým technéciom-99m-technecistanom (ktorý sa absorbuje do štítnej žľazy ako jód, ale nespracováva sa ako jód) môže vytvoriť funkčný obraz štítnej žľazy. Kvôli silnej činnosti orgánu sa do štítnej žľazy absorbuje viac testovanej látky, ako je to bežné. Môže sa merať celková absorpcia testovanej látky v štítnej žľaze, absorpcia technécia, pričom hodnota sa uvádza ako percento z množstva látky injikovanej do žily.
Liečba Gravesovej choroby je spočiatku zvyčajne konzervatívna (3). Tyrostatická terapia sa vykonáva počas dvanástich až 18 mesiacov. Najbežnejšie používanými látkami sú metimazol, karbimazol, propylthouracil a menej často chloristan sodný. Pokiaľ štítna žľaza nie je nadmerne veľká (smerná hodnota okolo 50 g), pri dôslednej liečbe existuje šanca na spontánnu remisiu 50 až 60 percent. Po jednom až jednom a pol roku je možné vykonať pokus o výstup (4).
Ak hypertyreóza pretrváva alebo ak sa opakuje po krátkom čase, zvyčajne nasleduje ablatívny liečebný postup. To znamená, že funkcia štítnej žľazy je trvale blokovaná. To je možné dosiahnuť buď pomocou rádiojódu, alebo takmer úplnou resekciou štítnej žľazy („takmer celkovou“) (5). V prípade relapsu zvyčajne nemá zmysel opakovať dlhodobú liečbu liekom, pretože šanca na obnovenie spontánneho hojenia je nižšia ako pri prvej epizóde.
Okrem dysfunkcie štítnej žľazy môže dôjsť k ochoreniu očí. „Endokrinná orbitopatia“ je spojená s opuchom očných viečok, tukového tkaniva v očných jamkách, očných svalov a zápalovými zmenami očí. Mnoho pacientov sa sťažuje na príznaky suchého oka. Liečba zahŕňa symptomatickú liečbu, v závažných prípadoch liečbu glukokortikoidmi, ožarovanie retrobulbárneho priestoru a prípadne chirurgické korekcie. Týmto ochorením môže byť ovplyvnené aj tukové tkanivo dolných končatín (pretibiálny myxedém), rúk a nôh (akropachia) (6).
Hashimotova tyroiditída
Hashimotova tyroiditída (pomenovaná podľa japonského patológa Hakaru Hashimota, 1881-1934) je najčastejšou príčinou získanej nedostatočnej činnosti štítnej žľazy v dospelosti v Nemecku. S pribúdajúcim vekom prevalencia a výskyt tohto ochorenia stúpa s výrazným nárastom výskytu ochorenia po 60. roku života. U žien je táto autoimunitná porucha postihnutá asi desaťkrát viac ako u mužov (7).
Presné príčiny tohto autoimunitného ochorenia nie sú stále s istotou známe. Väčšinou existuje genetická dispozícia, takže ostatní členovia rodiny môžu mať tiež autoimunitnú tyroiditídu alebo Gravesovu chorobu. Určité genotypy ľudského leukocytového antigénu (systém HLA) môžu byť spojené s Hashimotovou tyroiditídou alebo s atrofickou formou.
Ako ďalší gén môže CTLA-4 hrať dôležitú úlohu vo vývoji choroby. Je to dôležitá imunoregulačná molekula, ktorá je exprimovaná na leukocytoch (T bunkách) a bráni aktivácii T buniek v zmysle anergickej reakcie, a má teda silný vplyv na imunitnú reakciu. Polymorfizmy génu CTLA-4 boli zistené nepomerne často u pacientov s autoimunitnými ochoreniami štítnej žľazy (8).
Zdá sa, že čas, kedy je choroba vyvolaná, závisí aj od vonkajších faktorov. Mohli by tu zohrávať úlohu vplyvy prostredia, stav pohlavných hormónov, predchádzajúce vírusové infekcie, nadmerná ponuka jódu a možná vysoká úroveň stresu. Autoimunitná tyroiditída sa môže vyskytnúť v spojení s inými autoimunitnými ochoreniami. Medzi tieto choroby patrí ochorenie bielych škvŕn, tj. Vitiligo, diabetes mellitus typu 1, gastritída typu A s následným nedostatkom vitamínu B 12 a intolerancia potravinového proteínu glutén (lokálne sprue, celiakia) a veľmi zriedka aj nedostatočne aktívna kôra nadobličiek (Addisonova choroba). ) (9).
Autoimunitná tyroiditída sa môže vyskytnúť aj u žien v súvislosti s narodením dieťaťa. Popôrodná tyroiditída sa vyskytuje asi u päť až desať percent tehotenstiev. Ovplyvňuje hlavne ženy, ktoré mali pred tehotenstvom zvýšený obsah protilátok proti štítnej žľaze. V niektorých prípadoch je štítna žľaza nefunkčná a je nevyhnutná liečba. V každom prípade, ak má matka po narodení dieťaťa príznaky, ktoré sa nedajú jednoznačne klasifikovať, treba brať do úvahy aj prítomnosť takejto autoimunitnej poruchy štítnej žľazy. V niektorých prípadoch sa „popôrodná depresia“ ukázala byť funkčným poškodením štítnej žľazy (10, 11).
Diagnostika a terapia
Mnoho pacientov nemá žiadne príznaky, pokiaľ štítna žľaza stále funguje normálne. Niektorí ľudia sa však sťažujú na pocit globusu v oblasti hrdla, nepohodlie pri nosení tesného oblečenia a mierne ťažkosti s prehĺtaním. Príznaky sú výraznejšie, keď dôjde k poruche funkcie. Príznaky hypotyreózy sú adynamia, depresia, únava, vypadávanie vlasov, prírastok hmotnosti, opuchy, intolerancia nachladnutia, bledožltkastá farba kože, svalová slabosť, zápcha, spomalený pulz, nízky krvný tlak a vysoké hladiny cholesterolu.
Anamnéza a otázky týkajúce sa rodinného zázemia a sťažnosti sú často prelomové. Počas fyzickej skúšky lekár často zistí štítnu žľazu, ktorá sa cíti o niečo napnutejšia a niekedy je citlivá. Mali by sa vyhľadať aj klinické príznaky nadmernej alebo nedostatočnej funkcie.
Ultrazvukové vyšetrenie ukazuje jasný nedostatok ozveny, obraz orgánu sa stáva tmavším. Táto zmena často ovplyvňuje celý orgán, ale môže sa objaviť aj na škvrnách a zriedka sa dá lokalizovať iba na jednom mieste. V štítnej žľaze Hashimoto sú čiastočne viditeľné vnútorné septa orgánu, ktoré nie je možné v normálnej štítnej žľaze rozpoznať. Na rozdiel od Gravesovej choroby neumožňuje vyšetrenie prietoku krvi v štítnej žľaze pri Hashimotovej tyroiditíde jednoznačné určenie ochorenia.
Scintigrafia nie je pre diagnostiku nevyhnutná. Ak sa to však urobí, obmedzená funkcia orgánu sa prejaví znížením absorpcie technecistanu-technecistanu-99m testovanej látky. Generovaný obrázok sa stane „matným“.
Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť na potvrdenie diagnózy nevyhnutná jemná aspirácia ihlou. Patológ potom rozpozná jasnú infiltráciu orgánu lymfocytmi, bunkovými detritmi a makrofágmi.
Pokiaľ štítna žľaza stále funguje správne, liečba nie je nevyhnutne nevyhnutná. Menšie štúdie s malým počtom pacientov ukazujú, že včasné užívanie hormónu štítnej žľazy môže spomaliť progresiu ochorenia (12). Pretože však strata funkcie štítnej žľazy vyžaduje liečbu L-tyroxínom, veľká výhoda tohto prístupu ešte nie je zrejmá.
Štyri štúdie preukázali pozitívny vplyv stopového prvku selén na hladinu produkcie protilátok proti štítnej žľaze u pacientov s Hashimotovou tyroiditídou. V placebom kontrolovanej štúdii hlásili pacienti so substitúciou selénom zlepšený všeobecný stav v porovnaní so skupinou s placebom (13). Dôkazy o tom, či je možné na začiatku ochorenia dosiahnuť úplné vyliečenie selénom, alebo či je možné zabrániť strate funkcie štítnej žľazy, ešte stále nie sú k dispozícii a sú predmetom súčasných vedeckých štúdií. Ak sa vyskytla nedostatočná činnosť štítnej žľazy, stratený hormón štítnej žľazy sa musí nahradiť. To je zvyčajne možné bez problémov a umožňuje to normálnu kvalitu života napriek úplne zlyhanej funkcii orgánu (14).
Predstavuje sa „Fórum štítnej žľazy“
Ochorenia štítnej žľazy sú rozšírenými chorobami z dôvodu prirodzeného nedostatku jódu v potravinách a nedostatočnej profylaxie jódom. Struma s nedostatkom jódu sa často vyvíja počas puberty alebo tehotenstva. Väčšina postihnutých nevie o tomto probléme, pretože zväčšenie štítnej žľazy je spočiatku sotva viditeľné a spôsobuje iba malé subjektívne ťažkosti. Následné náklady spôsobené chorobami štítnej žľazy sa odhadujú na viac ako jednu miliardu eur ročne.
Kontakt: Forum Thyroid eV, Secretariat, Rembrandtstrasse 13, 60596 Frankfurt/Main, Tel.: 069/63 80 37 27, Fax (069) 60 32 73 66, info (zavinac) forum-schilddruese.de, www.forum-schilddruese .de
literatúry
Schott, M., Feldkamp, J., Bathan, C. a kol., Detekcia protilátok proti TSH-receptoru pomocou testu rekombinantnej TBII: technické a klinické hodnotenie. Horm. Metab. Res. 32 (2000) 429-35.
Schott, M., Scherbaum, W.A., Morgenthaler, N.G., autoprotilátky proti tyreotropínovým receptorom pri Gravesovej chorobe. Trendy endokrinol. Metab. 16 (2005) 243-8.
Abraham, P., Avenell, A., Park, C.M. a kol. Systematický prehľad farmakoterapie Gravesovej hypertyreózy. Eur. J. Endocrinol. 153 (2005) 489-98.
Quadbeck, B., Hoermann, R., Roggenbuck, U., Citlivé stanovenia protilátok proti tyreotropínu a receptoru pre tyreotropín jeden mesiac po ukončení liečby antityroidnými liekmi ako prediktory relapsu v hroboch. Štítna žľaza. 15 (2005) 1047-54.
Abraham-Nordling, M., Torring, O., Hamberger, B. a kol., Graves ‹Disease: A Long-Term Quality-of-Life Follow-On Randomized to Treatment with Antityroidroid Drugs, Radioiodine, or Surgery. Štítna žľaza. 15 (2005) 1279-86.
Eckstein, A. K., Plicht, M., Lax, H. a kol., Klinické výsledky protizápalovej terapie pri Gravesovej oftalmopatii a asociácii s autoprotilátkami štítnej žľazy. Clin. Endokrinol. (Oxf). 61 (2004) 612-8.
Feldkamp, J., in: Clinical Endocrinology and Metabolism; Nawroth a Ziegler (ed.) Springer Verlag Berlin (2000) 114-119
Weetman, A.P., Bunkové imunitné reakcie pri autoimunitnej chorobe štítnej žľazy. Clin. Endocrinol. (Oxf). 61 (2004) 405-413.
Jenkins, R.C., Weetman, A.P., Disease associated with autoimmune thyroid disease. Štítna žľaza. 12 (2002) 977-988.
Amino, N., Tada, H., Hidaka, Y., Popôrodný autoimunitný syndróm štítnej žľazy: model zhoršenia autoimunitného ochorenia. Štítna žľaza. 9 (1999) 705-713.
Muller, A.F., Drexhage, H.A., Berghout, A., Popôrodná tyroiditída a autoimunitná tyroiditída u žien v plodnom veku: najnovšie poznatky a dôsledky pre prenatálnu a postnatálnu starostlivosť. Endocr. Rev. 22 (2001) 605-30.
Padberg, S., Heller, K., Usadel, K.H., Schumm-Dräger, P. M., Jednoročná profylaktická liečba pacientov s tyreoiditídou s eutyroidnou Hashimotovou levotyroxínom: existuje prínos? Štítna žľaza. 200111 249-55.
Gärtner, R., Gasnier, B.C., Dietrich, J.W. a kol. Suplementácia selénom u pacientov s autoimunitnou tyroiditídou znižuje koncentrácie protilátok proti štítnej žľaze. J. Clin. Endokrinol. Metab. 87 (2002) 1687-91.
Heufelder, A.E., Hofbauer, Lorenz C., The Thyreoiditiden: Current State of Pathogenesis, Diagnostics and Therapy. Deutsches Ärzteblatt 95 (1998) A466-476.
Autor
Joachim Feldkamp vyštudoval humánne lekárstvo v Düsseldorfe, kde v roku 1986 pracoval aj ako asistent lekára v Marienkrankenhaus, predtým ako od roku 1986 do roku 1991 odišiel do Mönchengladbach-Rheydt na ďalšie interné vzdelávanie. Nakoniec v roku 1989 získal Feldkamp doktorát s prácou o komplikáciách diabetických detí v športe. V roku 1991 prešiel na vedecký asistent na Kliniku endokrinológie a reumatológie na Univerzite Heinricha Heineho v Düsseldorfe a v roku 1992 sa stal špecialistom na interné lekárstvo. V roku 1994 sa Feldkamp stal vedúcim lekárom na endokrinologickej a reumatologickej klinike a od roku 1995 sa špecializuje na endokrinológiu. V tom istom roku ako zástupca riaditeľa kliniky prevzal vedenie endokrinologických laboratórií na Univerzite Heinricha Heina. V roku 1999 nasledovala jeho habilitácia o mechanizmoch programovanej bunkovej smrti v ľudských bunkách štítnej žľazy a v roku 2001 kvalifikácia diabetológa. V roku 2002 Feldkamp prevzal pozíciu vedúceho lekára na klinike všeobecného lekárstva, endokrinológie a diabetológie Städtische Kliniken Bielefeld Mitte. Má hotovostnú autorizáciu pre oblasť endokrinológie.
Adresa autora:
Súkromný lektor Dr. med. Joachim Feldkamp
Klinika všeobecného lekárstva, endokrinológie a diabetológie