Bipolárna afektívna porucha - liečenie kompetentne o zdraví na iLive
Špecialista na článok
Liečba bipolárnej afektívnej poruchy sa vykonáva hlavne normotickými látkami („ovplyvňujúcimi stabilizátory“), ako sú lítiové prípravky, karbamazepín alebo kyselina valproová.
Ale niekedy sa uchýlia k relatívne novým liekom: olanzapín, risperidón, lamotrigín, gabapentín, blokátory kalciových kanálov. Liečba je rozdelená do niekoľkých období: obdobie „akútnej“ stabilizácie, ktoré zaisťuje zastavenie manickej epizódy, niekedy pomocou niekoľkých liekov; Obdobie stabilizácie a dlhá doba preventívnej liečby na prevenciu nových epizód.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Lítiové doplnky
Lítium sa používa na bipolárnu afektívnu poruchu a ako preventívny prostriedok. Ako je zrejmé z placebom kontrolovaných štúdií, počet a intenzita afektívnych epizód sa znížil asi u 70% pacientov na pozadí dlhodobej liečby lítiovými prípravkami. U približne 50% pacientov, ktorí náhle zastavili preventívny príjem lítia, sa do 5 mesiacov vyvinul relaps. S postupnou elimináciou lítia klesá miera relapsu z 94% (nad 5 rokov) na 53%.
Niektoré individuálne charakteristiky pacientov umožňujú predvídať účinky lítia. Napríklad pri klasickej („čistej“) mánii je účinnosť lítia výrazne vyššia ako pri zmiešanej alebo dysforickej mánii. Na druhej strane je lítium pri kratších (rýchlych) cykloch menej účinné. Lítiové doplnky sa zlepšujú u 60% pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou, ktorí nemajú krátke cykly, a iba u 18-25% pacientov s podobnými cyklami. Súčasné zneužívanie psychotropných látok naznačuje nízku účinnosť lítia, ale ak lieky v minulosti neboli úspešné, neznamená to, že nový pokus o ich užívanie by bol neúčinný.
Lítium znižuje reabsorpciu vody v distálnych tubuloch a zberných kanáloch, čo vedie k narušeniu koncentračnej funkcie obličiek a k rozvoju polyúrie. To zase spôsobí polydipsiu a (keď pacienti pijú sladké sýtené nápoje alebo džúsy) zvýšenie telesnej hmotnosti. Neexistujú však presvedčivé dôkazy o tom, že lítium v terapeutických dávkach spôsobuje nezvratnú dysfunkciu obličiek.
Vplyv lítia na srdce vedie k splošteniu a inverzii T-vlny, bradykardii, predĺženiu repolarizačného obdobia sínusového uzla. Pretože v súčasnosti existujú ďalšie normotenzné látky, ktoré spôsobujú menej vedľajších účinkov na kardiovaskulárny systém, pacienti so sínusovou bradykardiou alebo slabosťou sínusových uzlín by sa mali zdržať používania lítiových liekov alebo ich používať s mimoriadnou opatrnosťou.
Okrem štandardných lítiových prípravkov (napr. Escalit, Lytonat, Lithotabs) sa vyrábajú formulácie s riadeným uvoľňovaním (napr. Escalite CR) alebo s pomalým uvoľňovaním (Lithobid). Tieto prípravky obsahujú uhličitan lítny. Citrát lítny je tiež dostupný vo forme sirupu (Cibalit S). Súčasne je 8 mg lítia obsiahnutých v 300 mg uhličitanu lítneho alebo 5 ml citrátu lítneho. Lítium sa pri perorálnom podaní úplne vstrebáva, jeho maximálna plazmatická koncentrácia sa dosiahne po 1-1,5 hodinách (pri štandardnom lieku) alebo 4-4,5 hodinách (pri formách s riadeným a pomalým uvoľňovaním). Lítium sa vylučuje hlavne obličkami. Čas polovičnej eliminácie je 18-24 hodín.
Nesteroidné protizápalové lieky, s výnimkou aspirínu a sulindaku, môžu zvyšovať hladinu lítia v plazme. Diuretiká a inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín sú tiež schopné zvýšiť koncentráciu lítia v sére, zvýšiť vylučovanie sodíka obličkami a tým znížiť vylučovanie lítia.
Užívanie lítiových liekov pri akútnej mánii
Predpokladalo sa, že konzumácia lítia počas tehotenstva dramaticky zvyšuje riziko vzniku Ebsteinových abnormalít plodu. Ako ukázali posledné štúdie, toto riziko bolo nižšie, ako sa pôvodne predpokladalo. Pred predpísaním akéhokoľvek psychotropného lieku počas tehotenstva by ste si mali starostlivo zvážiť potenciálne prínosy a riziká. Je potrebné poznamenať, že lítium sa počas tehotenstva javí ako bezpečnejšie pre plod ako karbamazepín alebo kyselina valproová. Počas tehotenstva sa dávka lítia zvyčajne zvyšuje v dôsledku zvýšenia distribučného objemu. Pretože pri narodení existujú značné výkyvy v objeme tekutého média, je potrebná vhodná úprava dávky. Mnoho lekárov predpisuje profylaktické ošetrenie lítiom tehotným pacientom s bipolárnou poruchou krátko pred plánovaným pôrodom, pretože riziko recidívy v popôrodnom období je vysoké.
Kyselina valproová
Pri liečbe bipolárnych porúch bolo účinných množstvo antiepileptík, napríklad kyselina valproová (Depakote), karbamazepín (Tegretol), lamotrigín (lamiktal), gabapentín (Neurontin), klonazepam. Kyselina valproová bola teraz schválená FDA na použitie ako liek na liečbu akútnej mánie pri bipolárnej poruche. Predtým, ako Meunier objavil svoje antiepileptické vlastnosti, sa ako rozpúšťadlo liekov používala kyselina valproová. O tri roky neskôr, v roku 1966, Lambert prvýkrát uviedol svoju účinnosť pri bipolárnej poruche. Na liečbu bipolárnej poruchy v USA Najčastejšie sa používa sodná soľ Divalproeks (Depakote), ktorá obsahuje kyselinu valproátovú ivalproevuyu v pomere 1: 1. Liečivo je obalené v škrupine, ktorá sa rozpúšťa v čreve. Kyselina valproová je tiež exprimovaná v čistej forme (Depakin), ale tento liek často spôsobuje gastrointestinálne vedľajšie účinky ako divalproex sodný.
V kontrolovaných štúdiách sa preukázalo, že kyselina valproová je pri akútnej mánii lepšia ako placebo a nie nižšia ako doplnky lítia. Trojtýždňová, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia preukázala účinnosť kyseliny valproovej u pacientov s akútnou mániou, ktorí buď nereagovali na liečbu lítiom, alebo ktorí ju zle znášali. Podobné výsledky sa dosiahli v ďalšej dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii, ktorá porovnávala účinnosť kyseliny valproovej a lítia. V tejto štúdii dostávali pacienti s manickou poruchou (podľa diagnostických diagnostických kritérií) placebo, kyselinu valproovú (začiatočná dávka 250 mg, potom zvýšená na 2 500 mg/deň) alebo uhličitan lítny. V 7., 14. a 21. deň štúdie bola priemerná dávka kyseliny valproovej 1116, 1683 a 2006 mg/deň, lítiumadenozidu - 1312, 1869, 1984 mg/deň. Výsledky ukázali, že kyselina valproová bola lepšia ako placebo a bola v súlade s lítiom.
Na dosiahnutie rýchlejšieho účinku pri akútnej mánii môže liečba začať šokovou saturáciou (saturáciou) 20 mg/kg. V malej otvorenej štúdii sa zistilo, že táto technika viedla k významnému zlepšeniu u 53% pacientov s dobrou znášanlivosťou. Pri tejto technike sa účinok dostaví rovnako rýchlo ako pri vymenovaní haloperidolu. Rýchla odpoveď umožňuje použiť ten istý liek na akútnu liečbu aj na prevenciu.
Prospektívne placebom kontrolované štúdie účinnosti kyseliny valproovej pri profylaktickej liečbe bipolárnej afektívnej poruchy sa neuskutočnili. Výsledky otvorených štúdií ukazujú, že valproát je účinný pri dlhodobej liečbe a znižuje počet a intenzitu afektívnych epizód. V prospektivnomotkrytom štúdii, v ktorej bylvklyuchen 101 pacientov s bipolárnou poruchou typu I alebo II, ktorí majú krátke cykly, bola kyselina valproová efektívnenoyv 87%, ako liečba ostryhmaniakalnyh a zmiešané stavy, a v profylaktickej liečbe. Rovnako ako mnoho iných normotenzných látok, je kyselina valproová pri prevencii manických a zmiešaných epizód účinnejšia ako depresívne epizódy. Na základe výsledkov štyroch otvorených štúdií iba 58 zo 195 (30%) pacientov s depresívnou epizódou preukázalo významné zlepšenie v liečbe kyselinou valproovou.
Kyselina valproová má oproti lítiu výhody pri liečbe pacientov s krátkymi cyklami, zmiešanou alebo dysforickou mániou, sekundárnou mániou. Zostáva nejasné, či existujú nejaké rozdiely v účinnosti medzi kyselinou valproovou a lítiom pri liečbe pacientov s „čistou“ mániou a či majú dlhé cykly.
Možno interakcia kyseliny valproovej s aktívnymi zložkami, ktoré sa intenzívne viažu na plazmatické bielkoviny. Kyselina valproová je navyše schopná interagovať s liekmi, ktoré ovplyvňujú zrážanie krvi. Na rozdiel od mnohých iných antikonvulzív nie je valproát induktorom pečeňových mikrozomálnych enzýmov, hoci môže inhibovať metabolizmus iných liekov.
Kyselina valproová je dostupná v rôznych formách a dávkach. Kapsula vyrobená z Divalproexu sodného, pozostávajúca z jemných častíc v membráne (Depakot streusel), obsahuje 125 mg účinnej látky, sodné kapsuly Divalproxu s oneskoreným uvoľňovaním (Depakot) 125, 250 a 500 mg. Kyselina valproová (Depakin) je dostupná v kapsulách po 250 mg alebo ako roztok (250 mg/5 ml).
Karbamazepín
Karbamazepín (Tegretol, Finlepsin) sa v Európe používa na liečbu syndrómov epilepsie a záchvatových bolestí, najmä trigeminálnej neuralgie, od 60. rokov 20. storočia. Jeho účinnosť v systéme BIPAR bola prvýkrát známa v roku 1971. V roku 1974 bol karbamazepín v USA schválený na liečbu epilepsie a neskôr na liečbu neuralgie trojklanného nervu. Doteraz nebolo použitie karbamazepínu na liečbu bipolárnej poruchy schválené FDA, aj keď sa tento liek na tento účel široko používa.
Chemická štruktúra patrí do rodiny iminostilbenov karbamazepínov a je podobná štruktúre tricyklických antidepresív. Početné štúdie preukázali jeho účinnosť pri generalizovaných konvulzívnych a psychomotorických epileptických záchvatoch. Spazmolytické vlastnosti karbamazepínu zjavne súvisia s jeho schopnosťou redukovať a blokovať reakciu polisinagggicheskyho posttetanického zosilnenia. Mechanizmus účinku karbamazepínu v BPAR zostáva nejasný, aj keď sa antimánové účinky lieku pokúsili vysvetliť jeho pôsobenie na sodíkové kanály, ktoré riadia činnosť systémov spojených s acetylcholínom, adenozín aspartátom, dopamínom, GABA, glutamátom, Noradrenalín, serotonín, látka P. Karbamazepín tiež pôsobí na systém "druhá operácia", znižuje aktivitu adenylátcyklázy a guanylátcyklázy a fosfoinozitolovoy systému.
Absorpcia karbamazepínu po požití je veľmi variabilná, v priemere je jeho biologická dostupnosť 75 - 85%. Ak sa liek užíva vo forme suspenzie, jeho koncentrácia v plazme dosiahne maximum po 1,5 hodine, pri štandardných tabletách po 4 - 5 hodinách a vo forme s pomalým uvoľňovaním medzi 3 a 12 hodinami.
Účinnosť karbamazepínu pri bipolárnej poruche sa preukázala v mnohých štúdiách s malými populáciami pacientov, kde sa porovnávala s účinnosťou placeba, lítiových liekov a antipsychotík. Podľa týchto štúdií bola monoterapia karbamazepínom účinná v 50% prípadov pri akútnej mánii, zatiaľ čo lítium bolo účinné v 56% prípadov a antipsychotiká v 61% prípadov. Rozdiely v účinnosti liekov však neboli štatisticky významné. Účinok karbamazepínu sa javí rovnako rýchly ako u neuroleptík, ale o niečo rýchlejší ako u lítia. Rovnako ako iné normotenzné lieky, aj karbamazepín je pri depresii menej účinný; zlepšenie sa prejaví iba u 30–35% pacientov. Karbamazepín je obzvlášť účinný pri liečbe BPAR s krátkym cyklom. Prítomnosť krátkych cyklov, zmiešaná alebo dysforická mánia umožňuje dobrú odpoveď na karbamazepín. Nedostatok zlepšenia pri užívaní iných antikonvulzív neznamená, že karbamazepín je neúčinný.
Karbamazepín je teratogénny a zvyšuje riziko porúch neurálnej trubice, hypoplázie nechtových platničiek, defektov lebky tváre a oneskorenia vývoja v prvom trimestri tehotenstva.
Karbamazepín interaguje s mnohými inými liekmi kvôli svojej schopnosti indukovať cytochróm P450 (CYP3F4). Osobitná pozornosť by sa mala venovať skutočnosti, že karbamazepín môže znižovať účinnosť perorálnych kontraceptív.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Iné lieky používané na liečbu bipolárnej afektívnej poruchy
Klozapín (Clozaril, Leponex, Azaleptín) a olanzapín (Ziprexa) sú atypické antipsychotiká, o ktorých sa uvádza, že sú účinné pri akútnej mánii. Potreba týždenného počtu leukocytov v krvi (kvôli hrozbe agranulocytózy) a možné vedľajšie účinky použitia klozapínu sú však limitované a predpisuje sa iba na liečbu rezistentných prípadov BPAR. Na rozdiel od klozapínu nevyžaduje olanzapín týždenný krvný test a má priaznivejší profil vedľajších účinkov. Účinnosť monoterapie olanzapínom pri akútnej mánii sa v súčasnosti skúma v placebom kontrolovaných štúdiách. Terapeutická dávka olanzapínu pri akútnej mánii je zvyčajne 10 - 20 mg - celú dávku je možné užiť jedenkrát pred spaním.
Lamotrigín (Lamicatal) a gabapentín (Neurontin) sú dve antikonvulzíva novej generácie, ktoré môžu byť účinné pri mánii, hoci kontrolované štúdie ešte neboli vykonané. Liečba týmito liekmi nevyžaduje sledovanie ich koncentrácií v sére. Gabapentín sa používa na liečbu epilepsie od roku 1993. Napriek tomu, že má podobnú štruktúru ako kyselina y-aminomaslová, mechanizmus jeho pôsobenia nie je úplne jasný. Biologická dostupnosť gabapentínu je okolo 60%, aj keď s vyššími dávkami klesá. Iba malá časť liečiva sa viaže na plazmatické bielkoviny (
Portál iLive neposkytuje lekársku pomoc, diagnostiku ani liečbu.
Informácie zverejnené na portáli slúžia iba na informačné účely a nemali by sa používať bez konzultácie s odborníkom.
Pozorne si prečítajte pravidlá a pokyny na webových stránkach. Môžete nás tiež kontaktovať!