Bolesť pri reumatickej patológii (1) - Lekársky život
Lokalizácia a mechanizmus bolesti
V súčasnosti môžeme hovoriť o dvoch spôsoboch lokalizácie bolesti, schopnosti súvisieť s príslušnou anatomickou oblasťou (bolesť krčka maternice, ramena, bedra, panvy) alebo s príslušnými systémami (kosti, kĺby, neuropatické, vaskulárne bolesti atď.). Ak hovoríme striktne o bolesti kĺbov, je nevyhnutné, aby skúšajúci určil ich povahu. Tento aspekt sa týka mechanickej alebo zápalovej povahy utrpenia. Pri vykonávaní tejto klasifikácie je veľmi dôležitá správna a podrobná anamnéza, a to zistením niektorých definujúcich prvkov týkajúcich sa syndrómu bolesti pacienta: spôsob nástupu a vývoja (počas námahy alebo odpočinku), trvanie rannej bolesti, prvky vedúce k zhoršeniu alebo zlepšeniu, odpoveď na niektoré lieky. Tabuľka 1 obsahuje popis hlavných typov bolesti kĺbov, s ktorými sa stretávame v reumatologickej praxi, s prihliadnutím na patogénny mechanizmus, ktorý sa na nich podieľa, ale aj na použitú anatomickú štruktúru.
Typ a opakovanie bolesti
Štatistiky preukázali stály nárast prevalencie reumatických bolestí u bežnej populácie v dôsledku procesu prirodzeného starnutia (9). Napríklad v USA postihuje reumatoidná artritída 1,3 milióna dospelých, spondylartritída postihuje až dva milióny ľudí, artritické ochorenie sa vyskytuje u takmer 27 miliónov ľudí a päť miliónov má dnu (10). Ďalšia štúdia, ktorá sa uskutočnila na európskej populácii (Taliansko), uvádzala prítomnosť chronických bolestí pohybového aparátu asi u tretiny populácie, pričom najčastejšie sú postihnuté ženy a prevalencia rastie s vekom (11).
Vplyv bolesti na reumatológiu
S tak vysokou prevalenciou sa dá vyrovnať vplyv reumatickej bolesti, a to z pohľadu pacienta aj z pohľadu spoločnosti. Reumatologické choroby sú dôležitou príčinou straty funkčnej kapacity s psychosociálnymi dopadmi na pacientov, ale aj na ich rodiny (12).
Sociálny dopad bolesti na muskuloskeletálnu patológiu
Všeobecné zásady pri liečbe bolesti
Zápalová patológia, dna je spojená s hlavným vplyvom na kvalitu života, a to jednak kvôli intenzite bolesti, jednak kvôli funkčným následkom, ktoré spôsobuje. Hyperurikémia, charakteristická pre utrpenie, má za následok ukladanie kryštálov urátanu monosodného na úrovni tkaniva. Dôsledkom je výskyt akútneho dnavého záchvatu, tvorba chumáčov, ktoré pozostávajú z agregátov kryštálov kyseliny močovej uložených spoločne, periartikulárne, na chrupavkovité mäkké časti a v najnešťastnejších prípadoch výskyt nefropatie alebo nefrolitiázy s kyselinou močovou (19).
Sérovú hladinu kyseliny močovej predstavuje rovnováha medzi príjmom potravy, biosyntézou a vylučovaním. Preto bude mať nadprodukcia alebo zníženie vylučovania močom za následok hyperurikémiu, tj sérovú hodnotu kyseliny močovej viac ako 7 mg/dl u mužov a 6 mg/dl u žien (19). Zvýšený index telesnej hmotnosti a nadmerná konzumácia alkoholu sú najdôležitejším prediktorom hyperurikémie a dny u väčšiny pacientov (19, 20).
V Spojených štátoch sa odhaduje, že dnou trpí približne 5–6 miliónov ľudí (17, 18). Vek nástupu je zvyčajne 40–50 rokov u mužov a po 60 rokoch (po menopauze) u žien (19) sa prevalencia zvyšuje s vekom: menej ako 3% mužov do 50 rokov trpí toto ochorenie, ale u osôb starších ako 80 rokov dosahuje podiel 9–12% (6% u žien). Dna je najbežnejším zápalovým ochorením kĺbov u mužov starších ako 40 rokov (19). Z dôvodu demografických aspektov sa u pacientov s dnou spája viac komorbidít, čo sa prejaví na metódach liečby a monitorovania. Až 60% z nich je teda hypertenzných, 45% je dyslipidemických, 33% je hypertenzných a dyslipidemických a 20% má tiež cukrovku (20).
Súčasné údaje zároveň ukazujú, že prevalencia dny sa v posledných dvoch desaťročiach zvýšila s rastúcou dĺžkou života, zmenami v stravovaní, častým a dlhodobým používaním určitých terapií (tiazidové diuretiká, nízke dávky aspirínu) alebo v dôsledku zvýšenie frekvencie metabolických syndrómov a obezity (19).
Patofyziológia akútneho záchvatu dny
Liečba akútnej dnavej artritídy
Liečba dny zahŕňa: liečbu akútnej artritídy; prevencia ďalších útokov hypourikemickou terapiou; zníženie množstva urátov, aby sa zabránilo ďalším útokom a nezvratnému poškodeniu (24). Všeobecným princípom liečby akútnej artritídy je znížiť bolesť a zápal. Možnosti liečby sú: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), kortikosteroidy, kolchicín alebo ACTH. Ich výber musí brať do úvahy komorbiditu pacienta. Ak súvisiace patológie znemožňujú použitie NSAID alebo kolchicínu, jednou z možností je podávanie intraartikulárnych kortikosteroidov, najmä ak ide o veľký kĺb, povinné po vylúčení septickej etiológie alebo perorálne alebo parenterálne kortikosteroidy. Zahájenie hypourikemickej liečby sa počas záchvatu neodporúča, pretože to zosilní a predĺži príznaky. Ak je však pacient už na hypourikemickej liečbe, bude pokračovať v nezmenenej dávke (24).
Nesteroidná protizápalová terapia