Bupropion ako antidepresívum - pharma-kritik - uverejnené online
Bupropión ako antidepresívum
Synopsa
Bupropión (amfebutamón), predtým známy pod obchodnou značkou Zyban® ako pomoc pri odvykaní od fajčenia, sa v súčasnosti vo Švajčiarsku ponúka aj ako antidepresívum (Wellbutrin® XR).
Chémia/farmakológia
Bupropión je derivát aminoketónu so štruktúrou podobnou amfetamínu. Predpokladá sa, že jeho pôsobenie je spôsobené inhibíciou spätného vychytávania neurotransmiterov. V porovnaní s inými antidepresívami má bupropión relatívne slabú afinitu k čerpadlám na spätné vychytávanie in vitro. In vivo by však mali hrať úlohu aj rôzne aktívne metabolity (pozri nižšie). (1) Bupropión primárne inhibuje spätné vychytávanie norepinefrínu a dopamínu, ale len ťažko serotonínu.
Farmakokinetika
U osôb so stredne ťažkým až ťažkým poškodením funkcie pečene možno očakávať zvýšené individuálne variácie v kinetike a väčšie oneskorenie eliminácie bupropiónu. Neexistujú štúdie o vplyve zníženej funkcie obličiek, ale pri pokročilom zlyhaní obličiek je možné oneskorené vylučovanie aktívnych metabolitov. (2)
Klinické štúdie
Aj keď bol bupropión v USA schválený ako antidepresívum na konci 80. rokov, je k dispozícii iba niekoľko publikovaných výsledkov kontrolovaných štúdií.
V prvých štúdiách bol bupropión testovaný vo forme bez uvoľňovania (100 mg tablety). U 49 hospitalizovaných pacientov s depresiou sa zistilo, že liek v denných dávkach 300 až 600 mg mal výrazne lepšie antidepresívne účinky ako placebo. (3) V tejto štúdii dostávalo placebo iba 13 ľudí. V ďalšej štúdii sa mohol významný vplyv na depresívne príznaky preukázať iba pri dennej dávke 450 mg (ale nie 300 mg). Ďalšie skoré, tiež malé štúdie preukázali podobnú antidepresívnu účinnosť bupropiónu, amitriptylínu (Saroten®, Tryptizol®) a Doxepinu (Sinquan®).
Dlhšia štúdia sa uskutočňovala s Wellbutrinom® SR, retardovaným bupropiónovým prípravkom na podávanie dvakrát denne, čo zodpovedá Zybanu®. Spočiatku všetci účastníci dostávali 150 mg bupropiónu otvorene dvakrát denne počas 8 týždňov. Tí, ktorí odpovedali na liek, dostali potom v dvojito zaslepenej štúdii rovnakú dávku bupropiónu alebo placeba. 423 ľudí vstúpilo do 44-týždňovej dvojito zaslepenej fázy, ale až 103 zostalo v štúdii až do konca. Relapsy depresívnych symptómov boli u bupropiónu menej časté ako u placeba. (4) V osemtýždňovom dvojito zaslepenom porovnaní s escitalopramom (Cipralex®) a placebom bol bupropión (vo forme Wellbutrinu® XR) podobne antidepresívny ako escitalopram, nebol však významne lepší ako placebo (5) Z troch nepublikovaných štúdií (6-8), v ktorých bol Wellbutrin® XR testovaný proti placebu alebo proti venlafaxínu (Efexor®), dve štúdie nepreukázali žiadny významný rozdiel v antidepresívnom účinku medzi bupropiónom a placebom.
V inej štúdii nebol účinok bupropiónu hodnotený na základe obvyklých stupníc, ale predovšetkým pomocou sebahodnotenia („Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report“, IDS-SR). Wellbutrin® XR v dennej dávke 300 až 450 mg sa porovnával s placebom; Maximálnu dávku užilo 59% účastníkov. Po 8 týždňoch sa hodnota IDS-SR znížila z počiatočnej priemernej hodnoty 46 pri bupropióne na 25 a pri placebe na štatisticky významne nižšiu mieru (na 28). (9)
V USA je bupropión schválený aj na profylaxiu sezónnych afektívnych porúch. V troch do veľkej miere identických dvojito zaslepených štúdiách dostávali ľudia, ktorí mali opakované epizódy sezónnej depresie, ale neboli na začiatku štúdie symptomatickí, Wellbutrin® XR alebo placebo v zimných mesiacoch (od septembra do marca). O niečo viac ako polovica zúčastnených zostala v štúdii až do marca. Nezistil sa žiadny významný rozdiel medzi bupropiónom a placebom, pokiaľ ide o medián času do nástupu depresívnej epizódy (primárny cieľ v dvoch štúdiách). Naproti tomu na konci štúdie bolo viac ľudí v skupine s bupropiónom (v porovnaní so skupinou s placebom) bez depresívnych príznakov; (10) zodpovedajúci počet potrebný na liečbu je okolo 9.
U ľudí, ktorí napriek liečbe citalopramom (Seropram® atď.) Zostali v depresii, sa uskutočnila randomizovaná štúdia, ktorá zisťovala, či je úspešnejšia ďalšia farmakoterapia alebo kognitívna terapia. Okrem sertralínu (Zoloft® atď.) A venlafaxínu sa ako ďalšia medikácia používal aj bupropión. Dodatočné lieky poskytli výsledky porovnateľné s výsledkami kognitívnej liečby. (11)
Sekundárna analýza placebom kontrolovanej štúdie fajčiarov, ktorí boli hospitalizovaní pre kardiovaskulárne choroby, nemohla preukázať, že depresívne lieky vďaka bupropiónu (Zyban®) signifikantne pravdepodobnejšie abstinujú od nikotínu. (12)
nežiaduce účinky
Spektrum vedľajších účinkov bupropiónu sa dosť výrazne líši od spektra selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Bupropión veľmi často spôsobuje poruchy spánku (u 20% liečených, podľa jednotlivých štúdií ešte častejšie). (13) Častejšie sú bolesti hlavy (u viac ako 20%), sucho v ústach (asi u 15%), nevoľnosť, nechuť a strata hmotnosti. ako 2 kg (v individuálnych štúdiách viac ako 20%). Často sa tiež pozoruje vzrušenie, úzkosť a zápcha. Ďalším problémom sú alergické reakcie (anafylaktoidné alebo neskoré reakcie, napr. Príznaky kĺbov), zvýšenie krvného tlaku (občas výrazné), tinitus, závraty, poruchy videnia a občas psychotické reakcie. Rôzne štúdie preukázali, že bupropión ovplyvňuje sexuálne funkcie menej ako SSRI; Je však potrebné poznamenať, že v týchto štúdiách sa bupropión nie vždy líšil od placeba z hľadiska antidepresívnych účinkov. (5)
Rovnako ako u iných antidepresív, depresia sa môže zhoršovať - najmä na začiatku liečby - a potom existuje zvýšené riziko samovraždy. Podľa holandských údajov je depresia pri liečbe Zybanom® často sprevádzaná samovražednými myšlienkami. (14) Je relevantný vyšší výskyt epileptických záchvatov v porovnaní s inými antidepresívami: až do dennej dávky 450 mg by to malo byť 0,1%, pri vyšších dávkach tonicko-klonické záchvaty sa odhadujú na 10-krát častejšie. (2) Pozoroval sa jeden prípad závažnej hepatotoxicity s následkom smrti. V prípade otravy sú v popredí neurologické následky (kŕče) a kardiovaskulárne problémy. Mimoriadna opatrnosť je nutná u osôb s anamnézou epilepsie alebo iných konvulzívnych porúch, osôb s poškodenou funkciou pečene a podozrením na bipolárnu chorobu.
Aby sa zabránilo príliš vysokej dávke bupropiónu, je nevyhnutné zabezpečiť, aby sa okrem Wellbutrinu® XR neužíval aj Zyban® (alebo akýkoľvek iný bupropiónový prípravok, ktorý je dostupný iba v zahraničí).!
Pretože cytochróm CYP2B6 je dôležitý pre premenu bupropiónu na hydroxybupropión, tento metabolický krok môžu ovplyvniť inhibítory CYP2B6 (jednotlivé SSRI, ritonavir [Norvir®) (15) a induktory (Modafinil [Modasomil®]).
Bupropión a hydroxybupropión inhibujú izoenzým CYP2D6, a preto môžu viesť najmä k zvýšeniu plazmatických hladín rôznych antidepresív, neuroleptík, betablokátorov (napr. Metoprolol [Beloc® atď.]) A antiarytmík, ako je flekainid (Tambocor®) a propafenón (Rytmonorm®).
Lieky, ktoré znižujú prah pre vznik záchvatov, ako je bupropión (napr. Jednotlivé neuroleptiká, teofylín), zvyšujú riziko záchvatu, ak sa podávajú súčasne. Súčasné používanie bupropiónu a nikotínových náplastí zvyšuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií.
Dávkovanie, administratíva, náklady
Bupropion (Wellbutrin® XR) je dostupný vo forme tabliet s predĺženým uvoľňovaním po 150 a 300 mg. Tento liek má vo Švajčiarsku obmedzené schválenie úhrady. Odporúča sa podávať 150 mg raz denne; tablety sa musia prehltnúť celé. Aby sa zabránilo nadmerne vysokým plazmatickým hladinám, je potrebné starostlivo dodržať 24-hodinový interval medzi dvoma podaniami, pharma-kritik, zväzok 29, č. 12/2007 Pre osobné použitie - kopírovanie nie je povolené 47. Po 4 týždňoch môže byť dávka zdvojnásobená na 300 mg za starostlivého sledovania nepriaznivých účinkov. Deti a dospievajúci mladší ako 18 rokov a tehotné a dojčiace ženy sa nemajú liečiť bupropiónom. „Kompendium švajčiarskych liekov“ uvádza, že účinnosť nebola jednoznačne preukázaná u starších ľudí. V prípade zhoršenej funkcie pečene alebo obličiek sa nesmie prekročiť denná dávka 150 mg.
150 mg tableta Wellbutrin® XR stojí 1,91 CHF, a preto je oveľa lacnejšia ako nenávratná 150 mg tableta Zyban® (2,85 CHF). Generiká SSRI sú však oveľa lacnejšie (20 mg tableta citalopramu je k dispozícii za menej ako 1 frank).
komentovať
Je ťažké nájsť zmysluplné miesto pre bupropión v liečbe depresie. Nielen dôkazy o antidepresívnej účinnosti na slabé nohy, ale aj značný potenciál pre vedľajšie účinky sa obávajú. Zvýšené riziko kŕčov v porovnaní s inými antidepresívami a vysoký výskyt porúch spánku sú obzvlášť problematické. Skutočnosť, že sa ten istý liek predáva pod dvoma rôznymi názvami (Wellbutrin® a Zyban®), má tiež nepriaznivý účinok, pretože je celkom možné neúmyselné predávkovanie bupropiónom.