Carneyov komplex
Primitívne nádory srdca sú zriedkavé vo všetkých vekových skupinách. Sú však dôležité pri diferenciálnej diagnostike chlopňových ochorení, kongestívnom zlyhaní srdca a arytmii. Hoci myxóm je najbežnejším nádorom srdca u dospelých, je zriedkavý u detí. Zatiaľ čo myxómy sú sporadické, existuje niekoľko patologických stavov autozomálna dominanta, ktorá kombinuje lentiginózu a srdcový myxóm.
Ako sa nazýva syndrómy LAMB (lentigo, predsieňový myxóm, mukokutánne myxómy a modré névy) a NÁZOV (névy, predsieňový myxóm, myxoidný neurofibróm a pehy)) dnes sú zoskupené v kategórii Carneyho komplex, autozomálny dominantný syndróm čo predstavuje 7% srdcových myxómov. Medzi prvky komplexu Carney patrí srdcový myxóm, kožný myxóm, bodkovaná pigmentácia kože, endokrinopatia a endokrinné a nonendokrinné nádory.
Pri liečbe myxómov nie je užitočná žiadna farmakologická terapia. Antikoagulanciá nie sú indikované u pacientov s myxómom a neznižujú riziko embólie. Embólia z intrakardiálnych myxómov sú dôsledkom fragmentov nádorov, ktoré prasknú a embolizujú. Pri endokrinnej hyperaktivite môže byť potrebné lekárske ošetrenie.
Na resekciu intrakardiálnych myxómov a na ich prevenciu je potrebný chirurgický zákrok embolický záchvat alebo upchatie chlopne. Resekcia extrakardiálnych myxómov a benígnych nemixomatóznych lézií je indikovaná, ak spôsobujú príznaky lokálnym rozšírením a léziami zaberajúcimi priestor.
Prognóza je všeobecne dobrá a závisí od recidívy srdcových chorôb. Riziko spojené s chirurgickým zákrokom na otvorenom srdci rastie s každou ďalšou operáciou. Úmrtnosť a chorobnosť na cievnu mozgovú príhodu a srdcové zlyhanie sa zvyšujú pri srdcovom postihnutí a jedinci s opakujúcimi sa srdcovými myxómami môžu vyžadovať opakovanú operáciu na resekciu. Ostatné extrakardiálne nádory môžu spôsobiť chorobnosť lokálnym rozšírením. Endokrinná dysfunkcia je často symptomatická, ale môže byť aj subklinická.
Patogenéza a príčiny.
Carneyov komplex je mnohopočetný rodinný novotvar a syndróm lentiginózy. Komplex historicky zahŕňa pridruženie nasledujúcich podmienok:
- primitívne pigmentované nodulárne adrenokortikálne ochorenie, forma nezávislej hypofýzy nadobličiek primitívne hyperkortizolizmus
- lentigo, pehy a modré névy na koži a slizniciach
- rôzne endokrinné a nonendokrinné nádory.
Neskôr boli zaradené myxómy srdca, prsníkov, kože a iných miest, psanomatózny melanotický schwanóm, adenóm hypofýzy, ktorý produkuje rastový hormón, nádor semenníkov Sertoliho buniek, iné benígne a zhubné novotvary vrátane nádorov štítnej žľazy a duktálneho adenómu sínusu, akromegália hyperatómiou adenóm nezávislý od liberínu rastového hormónu.
Carneyov komplex sa dedí ako autozomálna dominantná porucha s variabilnou penetráciou. Predpokladá sa, že srdcové myxómy pochádzajú z primitívnych multipotentných prekurzorových buniek subendokardiálneho mezenchýmu. Tieto bunky však zatiaľ neboli špecificky identifikované. Systémové príznaky horúčky, artralgie, vysokej sedimentácie, erytému podobného lupusu, ktorý sprevádza niektoré myxómy, môžu byť spôsobené tvorbou zápalových cytokínov interleukín-6 myxómom.
Srdcové myxómy ako súčasť komplexu Carney sa môžu vyskytovať na miestach ďaleko od resekcie. Tieto nádory dorastajú do priemeru 1,8 cm. Počiatočné genetické testy naznačujú, že je zodpovedný genetický defekt.
Srdcové postihnutie.
Srdcové myxómy v Carneyovom komplexe sú zvyčajne viacnásobné, môžu sa vyskytnúť v ktorejkoľvek srdcovej komore a majú predispozíciu k recidíve na odlišných srdcových a extrakardiálnych miestach po chirurgickej resekcii. Aj keď sú srdcové myxómy všeobecne benígne, sú spojené s významnými srdcovými chorobami po mozgovej príhode v dôsledku embolizácie nádoru a srdcového zlyhania v dôsledku upchatia srdcovej chlopne.
Zapojenie mimo srdca.
Okrem srdcových myxómov majú ľudia s Carneyovým syndrómom bodkovanú pigmentáciu kože, najmä tváre, trupu, pier a skléry. Pigmentácia môže mať vplyv na sliznice ústnej a genitálnej oblasti. Extrakardiálne myxómy sa môžu vyskytnúť v dutinách, semenníkoch, štítnej žľaze, mozgu a nadobličkách. Tiež je možné pozorovať nemixomatózne nádory, ako je adenóm hypofýzy, psanomatózny melanotický schwanóm a nádor semenníkov Sertoliho buniek.
príznaky a symptómy
Porucha plodnosti sa pozorovala u mužov s Carneyho komplexom. Pacienti môžu pociťovať endokrinnú hyperaktivitu vrátane Cushingovho syndrómu sekundárne po pigmentovanej nodulárnej adrenokortikálnej hyperplázii. Pozorujú sa aj poruchy funkcie štítnej žľazy a hypofýzy.
Spontánne myxómy sa vyskytujú častejšie u žien stredného veku. Myxómy, ktoré sa objavujú ako súčasť Carneyovho komplexu, ovplyvňujú obe pohlavia rovnakou frekvenciou. Pacienti môžu mať v rodinnej anamnéze srdcové myxómy a/alebo bodkovanú pigmentáciu. Môžu mať príznaky kongestívneho zlyhania srdca, prechodnej alebo totálnej ischemickej cievnej mozgovej príhody. Okrem toho sa u pacientov môžu vyskytnúť klinické príznaky Cushingovho syndrómu.
Príznaky Cushingovho syndrómu sa vyvíjajú u mladých pacientov:
- pokožka je krehká a tenká
- pacient je ľahko zranený a modriny sa ťažko hoja
- kosti sú oslabené a bežné činnosti, ako je vstávanie z postele, naťahovanie sa alebo vstávanie zo stoličky, môžu viesť k zlomeninám rebier a chrbtice a bolestiam krížov.
- silná únava, svalová slabosť, vysoký krvný tlak, vysoká hladina cukru v krvi
- podráždenosť, úzkosť, depresia
- ženy môžu mať nepravidelnosť alebo nedostatok menštruácie
- muži majú nízku plodnosť s nízkym alebo žiadnym libidom.
Príznaky nádoru vylučujúce prolaktín zahŕňajú hypogonadizmus (amenorea a impotencia) spojené s príznakmi zvýšeného prolaktínu (galaktorea) u pacientok. Medzi príznaky akromegálie patria bolesti hlavy a poruchy zraku. Medzi príznaky hyperparatyreózy patrí únava, anémia, svalová slabosť, artralgie, zápcha s nevoľnosťou, časté močenie, zmenené správanie so zmätenosťou, bolesti brucha spôsobené vredmi, bolesti chrbta alebo bočných strán spôsobené litiázou, bolesti kostí v dôsledku zlomenín a erózií.
Predsieňový mixoamele môže spôsobiť obštrukciu chlopne, ktorá spôsobuje synkopálne záchvaty, srdcové zlyhanie a náhlu smrť u zdanlivo zdravých pacientov. Priame srdcové myxómy s extramedulárnou hematopoézou a osifikáciou boli opísané u pacienta s myxómom očných viečok, hypoechogénnymi folikulárnymi mnohopočetnými adenómami štítnej žľazy a viacerými nádormi semenníkov.
Fyzikálne vyšetrenie.
Vyšetrenie kože:
- pigmentácia vrátane modrých škvŕn na tvári, perách, sklére, trupu alebo genitáliách
- kožné myxómy
- generalizovaná hyperpigmentácia, obezita, strie alebo vzhľad vankúša.
neurologické: neurologický deficit sekundárne k nádorovej embólii.
Endokrinný: myxómy štítnej žľazy, prínosových dutín alebo semenníkov.
Vyšetrenie srdca:
- zvýraznenie srdcového šumu Z1
- apikálny diastolický šelest napodobňujúci mitrálnu stenózu
- holosystémový šelest, ktorý najlepšie počúva na vrchole a vyžaruje do podpazušia - mitrálna regurgitácia.
Systémové vyšetrenie:
- horúčka, klinické príznaky anémie
- chudnutie, artralgia.
Predsieňový myxamele:
- sa objavujú na 12 - 22% v rodinných prípadoch a 1 - 2% v sporadických prípadoch
- zvýraznenie srdcového šumu Z1, môže sa vyskytnúť v ktorejkoľvek zo štyroch komôr srdca, avšak 90% sa nachádza v predsieňach, s pomerom zľava doprava 4: 1
- sú jedinečné v miestnosti a zriedka viacnásobné, môžu mať priemer 1 - 10 cm
- môžu byť sediace alebo stopkové, stopkové sú dostatočne pohyblivé na to, aby sa mohli pohybovať v atrioventrikulárnych chlopniach v diastole.
Viaceré névy, difúzne lentigo tváre a pigmentácia labiálnej sliznice:
- klasickým zobrazením je bodkovaná pigmentácia tváre, hrudníka a ramien a línie pier a spojovky
- pigmentácia môže byť tmavohnedá až čierna
- tieto lézie môžu byť nepravidelné alebo rovné, až do priemeru niekoľkých milimetrov.
Subkutánne myxoidné neurofibrómy a fibroadenóza prsníka:
- kožné myxómy majú sklon k očným viečkam a vonkajšiemu zvukovodu, hoci môžu postihnúť ktorúkoľvek časť kože
- myxoidné fibroadenómy prsníka sú viacnásobné a obojstranné, tieto fibroadenómy sú u zdravého prsníka abnormálne.
Známky akromegálie:
- môže byť prítomná makroglosia, čelo výrazné
- pacient môže mať nadmerne veľké ruky, nadmerné potenie.
Známky Cushingovho syndrómu:
- pokožka je krehká a tenká, pacienti sa ľahko zrania a modriny sa ťažko hoja
- červené strie sa objavujú na bruchu, na prsiach, rukách, stehnách, bokoch
- obezita v hornej polovici tela, nadmerný tuk okolo krku, tenké ruky a nohy
- deti bývajú obézne, s okrúhlou tvárou a zníženou rýchlosťou rastu
- ženy majú hypertrichózu na tvári, krku, hrudníku, bruchu a stehnách.
Endokrinné postihnutie zahŕňa 3 typy nádorov semenníkov:
- bunkový nádor Sertoli s veľkými kalcifikovanými bunkami
- adrenokortikálny nádor
- Leydingový bunkový nádor.
- tieto nádory sa javia ako testikulárne masy, má ich tretina postihnutých mužov
- môže vylučovať estrogén s predčasnou pubertou, gynekomastiou alebo oboma.
- 75% pacientov má viacnásobné uzliny štítnej žľazy so známkami hypo- alebo hypertyreózy
- psanomatózny melanotický schwanóm sa vyskytuje najčastejšie v gastrointestinálnom trakte (pažerák a žalúdok) a v miechovom parasympatickom reťazci.
Komplikácie komplexu Carney zahŕňajú:
- mŕtvica, opakujúce sa myxómy, predsieňová dysrytmia
- chlopňová obštrukcia so synkopálnymi záchvatmi, srdcové zlyhanie, náhla smrť
- prechodná ischemická cievna mozgová príhoda, embolizácia mozgu, obličiek, pľúc.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie
echokardiografia je prvým vyšetrením, ktoré definuje srdcovú účasť v Carneyovom komplexe. Niekedy môžu byť myxómy viditeľné vo viacerých srdcových dutinách. Môže definovať prítomnosť súvisiaceho chlopňového postihnutia. Myxómy ľavej predsiene môžu prolapsovať cez otvor mitrálnej chlopne a spôsobiť funkčnú mitrálnu stenózu alebo môžu spôsobiť progresívny chlopňový defekt vedúci k mitrálnej regurgitácii.
Transezofageálna echokardiografia dosahuje citlivosť 100%. Je to užitočné pri definovaní presného anatomického vzťahu malých nádorov alebo pri detekcii prítomnosti viacerých srdcových myxómov.
Telová počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia môžu byť užitočné na vylúčenie extrakardiálnych nádorov hrudníka, brucha alebo paraspinálneho tumoru. Na vylúčenie nádorov semenníka sa môže použiť testikulárna ultrasonografia.
Genetické testovanie. Pacienti s Carneyho komplexom by mali byť vyšetrení kardiológom a genetikom so skúsenosťami s dedičnými kardiovaskulárnymi ochoreniami. Počiatočným krokom pri hodnotení týchto pacientov je vykonanie podrobnej rodinnej anamnézy s cieľom zistiť, či je pacientova choroba novou mutáciou alebo súčasťou rodinného syndrómu.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: adenóm nadobličiek, karcinóm nadobličiek, rakovina prsníka, srdcový novotvar, rabdomyóm, intrakardiálny trombus, metastatický novotvar srdca, karcinóm semenníkov.
Liečba
Chirurgická terapia.
Lézie vyžadujú biopsiu/resekciu na stanovenie histopatologickej diagnózy. Je potrebný chirurgický zákrok na resekciu intrakardiálnych nádorov a zabránenie embolickému záchvatu alebo mitrálnej obštrukcii. Aj za prítomnosti adekvátnych okrajov chirurgickej resekcie sa môžu intrakardiálne myxómy znovu objaviť na miestach vzdialených od pôvodných. Tieto recidívy neodrážajú zlyhanie počiatočnej chirurgickej liečby, ale genetickú predispozíciu na opakovanú tvorbu nádoru. Aj keď recidíva srdcových myxómov je vlastnosťou Carneyovho komplexu, nevzťahuje sa na nesyndromické sporadické srdcové myxómy.
Benígne myxomatózne a nemyomatózne extrakardiálne lézie sa resekujú, ak sa prejavia lokálnym rozšírením alebo kompresiou.
prognóza.
Prognóza je všeobecne dobrá a závisí od výskytu opakujúcich sa srdcových myxómov. Riziko spojené s chirurgickým zákrokom na otvorenom srdci rastie s každou reoperáciou. Srdcové myxómy majú úmrtnosť 25% u pacientov s týmto komplexom. Srdcové myxómy sú pomalí zabijaci, ktorí spôsobujú veľké zdravotné postihnutie v dôsledku embolickej kapacity a dokonca aj náhlej smrti. Psamomatózne melanotické schwannomy sú zvyčajne benígne, ale u viac ako 10% prípadov môže dôjsť k metastázam.
Morbidita a mortalita na cievnu mozgovú príhodu a zlyhanie srdca sa vyskytujú srdcovým postihnutím a jedinci s rekurentnými intrakardiálnymi myxómami si vyžadujú resekciu. Ostatné extrakardiálne nádory môžu spôsobiť chorobnosť lokálnym rozšírením. Endokrinná dysfunkcia je často symptomatická, ale môže byť subklinická.