Celiakia 28. júna

Dokumenty

* CELIACA CHOROBA. Celiakia (B.C.) je chronické črevné ochorenie charakterizované vilóznou atrofiou a malabsorpčným syndrómom spôsobené interakciou črevnej sliznice a niektorých diétnych proteínov (nazývaných lepok) obsiahnutých v pšenici, raži, jačmeni a ovse. Klinické prejavy reagujú na vylúčenie lepku z potravy. Používajú sa aj eponymá: gluténová enteropatia, celiakálny sprue, idiopatická steatorea.

celiakia

* EPIDEMIOLÓGIA: predstavuje 2 vrcholy incidencie vo vzťahu k veku. Prvý vrchol predstavovaný B.C. diagnostikovaná v detstve (do 5 rokov), po ablácii a zavedení obilnín do stravy. Druhý vrchol sa neobjaví za desaťročia 3-4, menej často diagnostikovaný u starších ľudí za desaťročia 6-7.

Výskyt nie je známy. Prevalencia je premenlivá: 1 z 1 200 UK 1 z 300 v západnom Írsku Taliansko 1 z 184 Švédska 1 z 256 USA 1 z 3 000. Nedávna štúdia u darcov krvi (skríningové dávkovanie AGA a EMA) ukázala prevalenciu 1 v 300 .

* Je to stav častejší u bielych ako u čiernych; častejšie u Židov. Častejšie u žien ako u mužov (2: 1). Pojem „ľadový vrchol celiakie“ existuje, pretože existuje veľký rozdiel medzi prevalenciou prípadov a mierou zistenou v populácii skríningom.

* Sú opísané 3 klinicko-patologické formy CD: 1.B.C. symptomatická (klinicky manifestná) -charakterizovaná vilóznou atrofiou a klinickými črevnými a extraintestinálnymi prejavmi. Predstavuje iba 30 - 40% všetkých prípadov. 2. B. C. tichý (subklinický/asymptomatický) - charakterizovaný vilóznou atrofiou a absenciou klinických prejavov. Účel ich identifikácie súvisí s zhodnotením malígneho potenciálu.3. B.C. latentne normálna črevná sliznica; subjekty vykazovali alebo prejavia črevné lézie s priaznivou odpoveďou na bezlepkovú diétu. Tichá a latentná forma sú bežnejšie u príbuzných prvého stupňa u pacientov s CD.

* ETIOPATOGENIA Vzhľad B.C. je založená na interakcii medzi environmentálnymi, genetickými a imunologickými faktormi ENVIRONMENTÁLNE FAKTORY: GLUTEN B.C. indukujú ho bielkoviny obsiahnuté v pšenici, raži, jačmeni a ovse, ktoré sa všeobecne nazývajú lepok. Toxická bielkovinová frakcia v lepku je: gliadín v pšenici a prolamín v raži (sekalín), jačmeň (hordelín), ovos (možno avenín). Infekcia Ad12 by teda spôsobila senzibilizáciu črevného imunitného systému na kontakt s antigénom, následne by sa CD aktivovala pri kontakte s gliadínom z potravy geneticky príbuznej spúšťaču vírusového proteínu Ad12E1b.

* GENETICKÉ FAKTORYIB.C. je spojená s prítomnosťou HLA-špecifických haplotypov systému histokompatibility hlavnej triedy II, antigénov kódovaných génmi umiestnenými na chromozóme 6. Molekula DQ2 je z 98% spojená s CD v severnej Európe, čo podporuje prevalencia ochorenia u 10% stupeň 1 pacientov s CD.

B.C. je spôsobená abnormálnou bunkou sprostredkovanou imunitnou reakciou na diétny lepok, ktorá sa vyskytuje u ľudí s genetickou citlivosťou

* Humorálna imunitná odpoveď v sére a črevnej tekutine pacientov s B.C. detegujú sa anti-gliadínové protilátky IgA a IgG, čo sú tiež testy používané na detekciu vnímavých jedincov pri rodinnom skríningu na B.C. a diagnostika choroby u detí. Pretrvávajú viac ako 20 rokov. Antigliadínové ihly nie sú špecifické pre B.C., sa objavujú pri iných črevných ochoreniach, mezangiálnej glomerulo-nefritíde s IgA, reumatoidnej artritíde, sarkoidóze. Tiež bol identifikovaný cieľový autoantigén imunitnej odpovede tkanivovej transglutaminázy (tTG), čo je enzým podieľajúci sa na apoptóze, bunkovom raste a diferenciácii, obnove črevnej sliznice a zjazveniu.

* CLINICCOPIL OBRÁZOK - prezentácia vo veku 9-24 mesiacov. Pacient môže po zavedení obilnín pocítiť: stagnáciu alebo úbytok hmotnosti; anorexia; zmeny stolice, roztiahnutie brucha, hypotónia svalov, strata svalovej hmoty. -dieťa do veku 9 mesiacov, silné hnačky, najmä pri infekčných poruchách, brušná distenzia - výskyt zápchy - zriedkavé, dieťa má svalovú hypotóniu a brušnú distenziu - vo vyššom veku malý vzrast, anémia z nedostatku železa rezistentná na liečbu, popudivosť, hnačka nie je tehotná.

* -existovať a asymptomaticky-podozrivý B.C. n prítomné: IgA transglutamináza Ac anti-endomyzium IgG anti gliadín;

* DOSPELÝ - vrchol za desaťročie 3 a ďalší za desaťročie 5-6. Tráviace prejavy: -75-80% má hnačky-stredné, frekvencia stolice 1-10/24 hodín, objemná stolica (nad 400-500g/24 hodín), polokonzistentná, odfarbené, s drsným zápachom, chitosanu/hustého vzhľadu, priľnavé k toaletnej miske, pláva nad vodou. Mechanizmus hnačky - je osmotický - prostredníctvom globálnej malabsorpcie a zvýšenej osmotickej záťaže črevnej tekutiny; prebytok malabsorbovaných lipidov (steatorea) bakteriálnym pôsobením sa transformuje na hydroxykyseliny stimuláciou sekrécie vody a elektrolytov na úrovni hrubého čreva; - brušný meteorizmus a plynatosť sú bežné - bolesť brucha - vyskytujú sa zriedka; ich vzhľad môže signalizovať komplikáciu (črevný lymfóm)

* Extradigestívne prejavy: - 70-80% pacientov môže mať fyzickú asténiu - v 85% prípadov sa vyskytuje asymptomatický nedostatok železa alebo folátov - u 15-30% pacientov s nedostatkom vitamínu D a vápnika sú parestézie, svalové kŕče, tetánia, bolesti. kosti, zlomeniny (kvôli malabsorpcii) - 10% nedostatok vitamínu K - hemoragické prejavy (modriny, epistaxa, hematúria, krvácanie z trávenia) - zriedka znížená plodnosť; impotencia - duševné a neurologické poruchy (ataxia, parestézie, kŕče, zmeny správania) - cez nedostatky pyridoxínu, riboflavínu, tiamínu, kyanokobalamínu. - nedostatok vitamínu A - vyskytuje sa hyperkeratóza, poruchy tmavej akomodácie - aftové vredy - glositída a stomatitída uhlový - periférny edém a ascites sekundárne k malabsorpcii bielkovín - deficit hmotnosti

* PARACLINICEBIOCHEMICKÉ A HEMATOLOGICKÉ VYŠETRENIA: HLG, siderémia, dávkovanie folátov, B12, dávkovanie vápnika, TP. Môže sa zistiť anémia z nedostatku železa v dôsledku nedostatku folátov, B12, hypokalciémie, zmien v zrážaní. TESTY NA ČIROVÚ ABSORPCIU: TEST D-XYLÓZY-d xylóza sa absorbuje v proximálnom čreve a močom sa vylučuje 25% počas prvých 5 hodín, pri CD sa vylučovanie znižuje; test hodnotí absorpčnú integritu proximálneho čreva; TEST PERORÁLNEHO TOLERÁNU PRE LAKTÓZU A TEST LAKTÓZY/DUSÍKATÉHO DUSIČKU - hodnotí nedostatok disacharidu u pacientov s.

* ANALÝZA ANALÝZY STOLIČKY KVALITATÍVNY TEST NA FECÁLNY TUK - SUDANSKÁ FARBA - zvýraznenie stredne silných a silných steatoreových tukových obrazov je sfarbených do červena KVALITATÍVNE STANOVENIE FECÁLNEHO TUKU van der Kramerova metóda (s NAOH) optimálna BIODODIA; mnohopočetné biopsie sa odoberajú hornou tráviacou endoskopiou čo najbližšie k Treitzovmu uhlu (D2).

* SKRÍNINGOVÉ TESTY Sérologické testy sú užitočné pre populačný skríning u skupín s vysokou incidenciou A! existujú aj asymptomatickí- a pacienti s atypickými, extraintestinálnymi prejavmi. v prítomnosti IgA transglutaminázy, anti-endomysia Ac, anti-gliadínového IgG umožňujú skríningové testy výber pacientov na duodenálnu biopsiu, protilátky-antigliadín-70-100% pacientov neliečených, bez príznakov alebo bezlepkovej diéty; sú IgA alebo IgG; senzitivita protilátok proti endomyzíu IgA 85-98% a špecificita 97-100% u pacientov s B.C. aktívny (celková alebo medzisúčetová vilózna atrofia); autoantigén tkanivovej transglutaminázy (tTG) rozpoznávaný anti-endomýziovými protilátkami; IgA ELISA s použitím myšacieho t-TG;

* HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETRENIE Lézie sa nachádzajú iba na sliznici, submukóze, svale a sére. Závažnosť lézií je maximálna v proximálnom dvanástniku a proximálnom jejune. Histologické zmeny ovplyvňujú všetky vrstvy sliznice: povrchový epitel (vilózny), glandulárny epitel (žľazové krypty) a lamina propria (slizničný chorion). Povrchový epitel - vyskytuje sa vilózna atrofia, povrch plochý, znižuje črevnú absorpčnú plochu. Stĺpcovito vyzerajúce enterocyty sú nahradené kvádrovými alebo plochými, s bazofilnou cytoplazmou a stratou jadrovej polarity, pseudostratifikovaným vzhľadom. Okraj kefky na apikálnom póle sa splošťuje, enzýmy zapojené do konečného trávenia sa znižujú. Povrchový epitel je masívne infiltrovaný podskupinou gamma/delta intraepiteliálnych lymfocytov (LIE).

* Definitívne pre diagnózu B.C. táto triáda:

vilózna atrofia, glandulárna hyperplázia a chronický zápalový infiltrát z lamina propria

* KLINICKÉ A HISTOLOGICKÉ ZLEPŠENIE VYLÚČENIA GLUTÉNU Z DIÉTY Základným terapeutickým princípom je zavedenie bezlepkovej diéty, ktorá určuje zlepšenie klinických prejavov a histologických lézií. Okamžité klinické zlepšenie po zavedení bezlepkovej diéty je dôležitým pozitívnym terapeutickým testom a diagnostickým kritériom. U 70% pacientov došlo k klinickému zlepšeniu bezlepkovej diéty po 2 týždňoch.