Chirurgia je bandáž žalúdka alebo obchádzanie možnosti pre ťažko obéznych tínedžerov
Fath, Roland
V prípade extrémnej obezity u dospievajúcich môžu byť možnosťou chirurgické zákroky, ak sú vyčerpané všetky možnosti konzervatívnej liečby. Individuálne ošetrenie je úspešné. Výsledky musia byť zhromaždené.
V prípade extrémnej obezity sú najúčinnejšie chirurgické zákroky ako bandážovanie žalúdka a žalúdočný bypass, pre mnohých postihnutých jediný spôsob dlhodobého významného zníženia telesnej hmotnosti a priaznivého ovplyvnenia sprievodných metabolických chorôb. Môžu alebo by sa už mali operovať obézne deti a dospievajúci? Neexistujú pre to žiadne odporúčania, ale takéto zákroky sú ako posledná možnosť určite, uviedli viscerálni chirurgovia z Nemecka a Rakúska na 5. frankfurtskom stretnutí „Chirurgia pre obezitu a metabolické choroby“.
Nadváha (index telesnej hmotnosti, BMI viac ako 25 kg/m2) sa stala najbežnejším rizikovým faktorom kardiovaskulárnych chorôb a je spojená s mnohými metabolickými poruchami v priemyselných krajinách. Populácia často podceňuje zdravotné riziko spojené s nadváhou, často aj u detí a dospievajúcich. Obzvlášť problematické sa stáva, keď BMI stúpne na hodnoty nad 30 (obezita) a nakoniec dokonca prekročí hranicu morbídnej obezity (stupeň II: BMI vyšší ako 35, stupeň III: BMI vyšší ako 40).
„Deti a dospievajúci s obezitou sú chorí,“ zdôraznil Dr. Karl Miller z Halleinu v Rakúsku. Asi polovica postihnutých má metabolický syndróm a BMI 40 už nie sú nezvyčajné. Konzervatívne terapie boli u takýchto detí a dospievajúcich mimoriadne frustrujúce, uviedol Miller. Predpísaním stravy sa často dosahuje opak, deti priberajú.
Čo teda robiť Jedinou rozumnou terapiou je prevencia, zdôraznil Miller. Podľa jeho názoru sú však chirurgické zákroky možnosťou extrémnej obezity u detí a dospievajúcich, aj keď neexistujú žiadne usmernenia pre operáciu pre túto vekovú skupinu a zdravotné poistenie je pri schvaľovaní mimoriadne obmedzujúce.
Bremeno chorôb u detí a dospievajúcich s nadmernou nadváhou je obrovské, vysvetlil profesor Dr. Kurt Widhalm z univerzitnej kliniky vo Viedni. Za posledných dva a pol roka študovalo v ambulancii Klinickej výživy a prevencie 185 detí a dospievajúcich s BMI nad 99,5. Prezentované percentily.
Keď už nie je možná cvičebná terapia
Typický obraz veľmi obézneho adolescenta: BMI nad 40, tuková hmota nad 45 percent, denný príjem energie viac ako 3 000 kilokalórií za deň, žiadne cvičenie, sprievodné choroby ako hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov, inzulínová rezistencia, depresia a sociálna fóbia, často tiež zvýšené a markery zápalu. Dysfunkcia. „Tri štvrtiny postihnutých už majú najvážnejšie poškodenie chrupavky,“ zdôraznil Widhalm. „Cvičebná terapia už nie je možná.“ Pacienti spravidla už bez úspechu absolvovali mnoho konzervatívnych terapií zameraných na chudnutie u viacerých odborníkov. Bariatrické intervencie sú podľa Widhalma poslednou možnosťou.
Otázky, ktoré chirurgovia s obezitou v súčasnosti diskutujú, sú: Ktorý postup je výhodnejší pre deti a dospievajúcich? A predovšetkým: V akom veku by sa mala operácia vykonať?
Chudnutie po operácii je vyššie ako u dospelých
Miller informoval o priebehu 50 ťažko obéznych detí a dospievajúcich z Rakúska, v priemere 13-ročných, ktorí v rokoch 1997 až 2004 dostali laparoskopicky žalúdočnú bandáž. Mnoho pacientov malo komorbiditu: päť cukrovok, jedenásť hypertenzie, šesť porúch metabolizmu lipidov, tri spánkové apnoe a jedenásť problémov s kĺbmi. Päť rokov po zákroku bola percentuálna strata hmotnosti pacienta s nadváhou 80 percent, čo je výrazne viac ako u dospelých po takomto zákroku, uviedla Millerová. U všetkých pacientov sa komorbidity tiež výrazne zlepšili, dve tretiny sa ich dokonca úplne zbavili.
Tieto dobré výsledky sa potvrdili u šiestich pacientov, v priemere 17,4 ročných a BMI 49,2, ktorí boli operovaní v rokoch 2006 až 2007 na klinike v Halleine. Maximálna strata hmotnosti bola podobná ako u pacientov, ktorí dostali žalúdočné pásmo, a dosiahla sa po jednom až dvoch rokoch. Celkovo neboli počas zákrokov zaznamenané žiadne perioperačné komplikácie a do dnešného dňa nedošlo k erózii ani skĺznutiu žalúdočnej bandáže.
Viac ako 80 percent liečených hodnotilo pri poslednej kontrole kvalitu života ako dobrú až veľmi dobrú, uviedla Millerová. Podľa neho boli zásahy úspešnejšie, čím boli pacienti mladší a tým menej nadváhy. Podľa Millera možno s bariatrickými intervenciami u ťažko obéznych detí (BMI> 99,5. Percentil), u ktorých boli konzervatívne terapeutické opatrenia neúspešné, uvažovať od dvanástich rokov, ak majú rodičia nadváhu. Pre ľudí bez genetickej predispozície stanovuje vekovú hranicu na 14 rokov. Pred operáciou je potrebné zvážiť, či nedochádza k výraznému návykovému správaniu alebo k nereálnemu obrazu tela, či neexistuje podpora rodiny alebo či pacient nemá depresiu.
Náznaky operácie na univerzitných klinikách v Lipsku a vo Viedni sú o niečo rezervovanejšie. Nemali by byť operované žiadne deti, iba pacienti s prevažne úplným vývojom kostry a psychosociálnou zrelosťou, uviedol prof. Dr. med. Holger Till (Lipsko). Widhalm zdieľa tento názor. V minulosti mohla byť intervencia indikovaná v prípade konkrétnych genetických predispozícií na obezitu, ako sú pacienti s Prader-Williho syndrómom.
Bariatrické intervencie by sa mali vykonávať iba na klinikách so skúsenosťami v tejto oblasti a so špeciálne vyškoleným pediatrickým personálom. Pacienti musia byť ochotní zúčastniť sa psychiatrických vyšetrení pred a po operácii, ako aj pooperačného multidisciplinárneho liečebného programu, uviedol Widhalm. Nevyhnutná je aj podrobná diskusia s rodičmi a súhlasom rodičov.
Bariatrické intervencie nie sú bez rizík, zdôraznil Till. Prieskum literatúry odhalil mieru komplikácií pri bandáži žalúdka okolo 20 percent. Komplikáciami spojenými s chirurgickým zákrokom sú perforácia žalúdka, skoré rozšírenie vrecka, pošmyknutie žalúdka, infekcia implantátu, erózia väzov alebo chyby v systéme väzov a trubičiek. Aj pri gastrektómii s rukávom, ďalšom postupe na obmedzenie množstva potravy v žalúdku, sa komplikácie vyskytujú u desiatich percent operovaných.
Okrem toho dlhodobý úspech operácie obezity u dospievajúcich nie je v žiadnom prípade vždy presvedčivý. Vo Viedni bolo od roku 2002 operovaných 13 mladých ľudí s priemerným vekom 17 rokov. Osem pacientov dostávalo pôvodne žalúdočné pásmo, z toho dvaja v ďalšom priebehu obchvat, obchvat je plánovaný pre ďalších dvoch; ostatní pacienti pôvodne dostávali žalúdočný bypass alebo boli liečení inými procedúrami, ako je napríklad rukávová technika.
Žalúdočný bypass sa ukázal ako najefektívnejšia stratégia pri redukcii hmotnosti v priemere o 30 kilogramov, uviedol Widhalm. Na druhej strane, veľa pacientov, ktorí dostali žalúdočné pásmo, po roku a pol výrazne pribralo. U desiatich pacientov, o ktorých sú zatiaľ k dispozícii dlhodobé údaje, sa BMI v priebehu štyroch rokov znížil z počiatočných priemerných hodnôt 49,1 na 42,3. Priebeh niektorých laboratórnych parametrov je sklamaním: Zmeny v hodnotách cholesterolu sú veľmi malé, hodnoty kyseliny močovej sa podľa Widhalma zvýšili. Koniec koncov: hodnoty markera zápalu CRP (C-reaktívny proteín) poklesli z 1,6 na 0,9 mg/dl a hodnoty gama-GT zo 47 na 28 U/l priemerne 49 mesiacov po operácii. U dvoch pacientov sa pooperačne vyvinul nedostatok železa.
Zásahy schválila etická komisia
Lipskí chirurgovia pre obezitu sa spoliehajú na techniku rukávov pre ťažko obéznych dospievajúcich. Z 350 pacientov, o ktorých sa v centre starali, však bolo iba 17 kandidátov na operáciu, uviedla Tillová a iba traja pacienti vo veku 16 alebo 17 rokov mali postup schválený etickou komisiou. Úspechy u týchto „vysoko vybraných pacientov“ sú dobré: Jeden až dva roky po operácii sa telesná hmotnosť liečených znížila o 20 až 40 kilogramov. U jedného pacienta poklesol BMI zo 49,3 na 33,5, u iného zo 40,6 na 28,4. Rovnako by sa zlepšili komorbidity.
Aj keď sa u mladších pacientov doteraz uprednostňovali žalúdočné pásma, Till uviedol, že stále nie je jasné, ktorá metóda je najlepšia. Z tohto dôvodu si prajú rečníci dôslednú kontrolu kvality a registráciu na európskej úrovni.
Roland Fath