Chirurgická liečba dekubitov
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 15/2015
- Chirurgická liečba.
Dekubit
Príprava, implementácia, následná starostlivosť
Vzhľadom na zvyšujúci sa počet imobilných geriatrických pacientov je profylaxia dekubitu a konzervatívna liečba dekubitov kategórie 1 a 2 čoraz dôležitejšia. Ak sa dekubitový vred nehojí konzervatívnymi opatreniami, musí sa často podrobiť chirurgickému ošetreniu z kategórie 3. Je potrebné poznamenať, že chirurgický zákrok lieči príznaky, ale nie spúšťacie faktory. Vysoká tendencia k relapsu si vyžaduje prísne indikácie na operáciu dekubitu (Tab. 1).
| Akútne arteriálne alebo venózne erozívne krvácanie Ťažká sepsa (vždy i.v. podaním antibiotík; v akútnej fáze iba debridement bez plastového obalu) | Hlboká osteomyelitída kosti v spodnej časti dekubitu Spoločná účasť v spodnej časti dekubitu, v. a. bedrového kĺbu, mnohopočetné hlboké dekubitné vredy, karcinóm jazvy | Rýchlejšie uzatvorenie rany a lepšie pokrytie mäkkých tkanív Eliminácia možného septického ložiska, zníženie chronickej bolesti Ľahkosť starostlivosti a zníženie nákladov na liečbu Možnosť presunu domov alebo do ošetrovateľského domu Profylaxia infekcií rán |
Pripravte sa na operáciu
Okrem odborných znalostí a repertoáru chirurga je predpokladom úspešnej chirurgickej terapie aj uspokojivý všeobecný stav pacienta, t.j. H. jeho prevádzkyschopnosť. Pretože pacienti sú väčšinou multimorbidní alebo majú významné neurologické obmedzenia, ako je paraplégia alebo spasticita, je tak dôležité optimálne predoperačné hodnotenie a príprava pacienta. Medzi rizikové faktory oneskoreného hojenia rán patria: B. staroba, fajčenie, diabetes mellitus, zlyhanie obličiek, infekcie, podvýživa a imunosupresia [2]. Optimalizácia celkového stavu pacienta je určite úlohou, ktorú je možné vyriešiť v ambulantnom sektore, teda pred prijatím do nemocnice. Mali by ste položiť nasledujúce otázky týkajúce sa rizikových faktorov:
- Je odvykanie od fajčenia možnosťou? Pacient by mal prestať konzumovať nikotín niekoľko týždňov pred chirurgickým zákrokom, aby sa zlepšila mikrocirkulácia. Ovládací prvok môže napr. B. byť vykonané pomocou kotinínového testu v moči.
- Je potrebné zlepšiť kontrolu hladiny cukru v krvi?
- Dá sa stabilizovať funkcia obličiek? (Pitie? NSAID?)
- Existujú infekcie?
Známky infekcie, ako je leukocytóza, zvýšené CRP alebo zvýšené sedimentačné rýchlosti, sú viac spôsobené infekciami močových ciest alebo zápalom pľúc ako ranou. Liečba dekubitu a dekubitu sa často musí opakovať po liečbe celkového stavu [3].
Ďalej by sa mal optimalizovať výživový stav pacienta. Toto môže napr. B. byť sprevádzané laboratórnymi kontrolami hladiny prealbumínu alebo albumínu. Štúdie naznačujú zvýšenú tendenciu k relapsu s hodnotami albumínu pod 3,5 g/dl [4].
Počas chirurgickej liečby sa môžu zhoršiť neurologické komorbidity, ako je spasticita. Preto by sa mali liečiť aj týmito. Spasticita môže z. B. sa dá zlepšiť podaním benzodiazepínov alebo baklofénu. V prípade chronických vredov bez tendencie k hojeniu sa má tiež zvážiť vývoj karcinómu dlaždicových buniek (vred Marjolin), ktorý sa v prípade potreby vylúči biopsiou. Akonáhle je dosiahnuteľný stav prevádzkyschopnosti a pacient je dobre pripravený (obr. 1), existujú rôzne chirurgické zákroky v závislosti od umiestnenia vredu.
Obr. 1: Konzervatívna alebo chirurgická terapia dekubitu v závislosti od jeho kategórie alebo štádia (podľa [5]).
Prevádzkové riadenie
Radikálny debridement poškodeného tkaniva je nevyhnutný pre úspešnú chirurgickú liečbu. Musí sa brať do úvahy takzvaný „vrchol ľadovcového efektu“. Pretože pokožka je menej citlivá na chronický tlak ako z. B. svaly, hlboké tkanivo sa môže poškodiť rozsiahlejšie, ako by naznačovala malá rana na povrchu (obr. 2).
Obr. 2: Prevádzkové riadenie. a: efekt „špičky ľadovca“. b: Sakrálny dekubit pred debridementom. c: Po debridemente s vyznačením klapky VY. d: mobilizácia chlopne. e: Situácia po uzavretí rany.
Odkryté kostné tkanivo musí byť vyhladené, aby sa zabránilo bodovému tlakovému zaťaženiu.
Akonáhle je rana po debridemente čistá, môže sa uzavrieť. Často sa však kvôli definitívnej nekróze mäkkých tkanív s bakteriálnou kolonizáciou odporúča vykonať ošetrenie rany pred definitívnym zakrytím. Za týmto účelom sa etabloval vákuový asistenčný systém (Vacuom asistovaný uzáver, VAC). Kolonizáciu choroboplodných zárodkov je možné znížiť automatizovanými cyklami oplachovania. Znížením edému tkaniva, ku ktorému dochádza najmä u paraplegických pacientov z dôvodu nedostatku vazotónu, je možné zlepšiť mikrocirkuláciu lôžka rany.
Požiadavky na pokrytie sa líšia v závislosti od umiestnenia a genézy vredu. U pacientov, ktorí sú boľaví z dôvodu dlhého pobytu v nemocnici, ale majú šancu na obnovenie svojej nezávislosti, sa musí krycí materiál z mäkkých tkanív odobrať z iných častí tela, ako u pacientov s chronickým lôžkom. V druhom menovanom z. B. môžu byť použité svaly dorzálneho stehna, čo je len rezerva pre potenciálne nezávislých pacientov.
Ďalej musí byť v závislosti od hĺbky defektu obnovená iná hrúbka mäkkého tkaniva. V prípade odhalených šliach alebo kostí, napr. Napríklad pri transplantácii kože s rozdelenou hrúbkou nie je pokrytie, pretože je príliš tenké a náchylné na šmykové sily. V takom prípade sú vhodné miestne alebo regionálne muskulo-kožné alebo fascio-kožné chlopne, ktoré poskytujú dostatočný prietok a hrúbku krvi. Ďalej sú uvedené niektoré operácie na dekubity na najbežnejších miestach, kde sa poukazuje na dôležitosť optimálnej pooperačnej liečby na prevenciu relapsu.
Dekubit na ischii
Vďaka svojej exponovanej polohe predstavujú ischiálne tuberosity na sedacej kosti významné riziko vzniku dekubitov (obr. 3). Pacienti na invalidných vozíkoch s nedostatočnou citlivosťou pokožky, ktorí sedia dlho bez zmeny polohy, sú zvlášť ohrození vznikom vredov v tejto oblasti. Aj po operácii títo pacienti často upadnú do starých sedacích návykov, a sú preto náchylní na recidívy. Na prekrytie sa zvyčajne používajú gluteálne chlopne a klapky VY stehna alebo gracilis. Pretože paraplegickí pacienti sa často zaobídu bez častí chrbtových stehenných svalov, môžu sa svalové časti často použiť na uzavretie defektu alebo na lepšie uvoľnenie.
Obr. 3: Ischiálne dekubity. f: stav stehna pred debridementom. g: Po zakrytí rany vysunutou chlopňou VY zo zadného stehna.
Sakrálny dekubit
Pacienti, ktorí sú neustále pripútaní na lôžko, majú výrazne zvýšené riziko vzniku sakrálneho dekubitu a sú najbežnejšou entitou v populácii pacientov. Chirurgický zákrok je v zásade podobný ako pri sedacích dekubitoch (obr. 4).
i: Odpadnutá oblasť sakrálneho defektu a výška klapky rotácie. j: Dosiahnutá pohyblivosť chlopne. k: Pooperačný stav so všitou chlopňou po rotácii a Redon odteká in situ. l: „Zalepenie“ rany perom Dermabond (spoločnosť Ethicon), aby sa zabránilo kontaminácii alebo infekcii.
Ako prvá možnosť sa zvyčajne používajú veľké otočné klapky. Spravidla majú spoľahlivý krvný obeh a dobrú tendenciu k hojeniu. Ďalej, ak sa u pacientov dlhodobo pripútaných na lôžko vyskytnú recidívy, tieto chlopne je možné znova rezať a otáčať.
Môžu sa tiež použiť jednostranné postupové chlopne VY (obr. 2). V prípade väčších defektov môže byť tiež nevyhnutná dvojstranná mobilizácia klapiek VY. Pri starostlivej príprave sa dá vo väčšine prípadov zachovať citlivosť pokožky.
Dekubitálny vred väčšieho stehennej kosti trochanteru
Vredy v oblasti väčšieho trochanteru femoris (veľké valiace sa pahorky na vonkajšej strane stehennej kosti) sa zvyčajne vyskytujú u pacientov, ktorí sú kvôli prísnej kontrakcii bedrového kĺbu pripútaní prísne laterálne. Obzvlášť u pacientov so spasticitou je pokrytie a pooperačné umiestnenie veľmi ťažké z dôvodu nedostatočnej imobilizácie a neustáleho napätia na rane. Optimálna perioperačná liečba spasticity je tu nevyhnutná. Metódou voľby na zakrytie defektu je klapka fasciokutánneho tenzora fasciae latae, ktorú je možné do defektu vpraviť relatívne bez napätia (obr. 5).
Obr. 5: Dekubitálny vred väčšieho stehennej kosti trochanteru. m: Dekubit v ľavej časti stehna po traume z ľahu. n: Pooperačná situácia: chlopňa tensor fasciae latae musela byť kvôli veľkému defektu vyzdvihnutá veľmi široko; miesto extrakcie bolo preto pokryté štiepenou pokožkou.
Pooperačná následná starostlivosť
Obvykle je nevyhnutný pobyt v nemocnici približne desať dní, pretože je ťažké realizovať pravidelné premiestňovanie pacienta (každé 1 až 2 hodiny) a adekvátnu kontrolu rany v ambulantnom prostredí. Musí sa zabezpečiť dôsledné uvoľnenie stehov asi tri týždne po operácii. Trvalé katétre alebo predoperačné vytvorenie umelého vývodu z čreva (anus praeter) môžu v jednotlivých prípadoch pomôcť udržiavať rany čisté. Ďalšia optimálna výživa a dôsledná liečba sprievodných chorôb (pozri vyššie) pomáhajú dosiahnuť správne hojenie rán. Ak je rana bez podráždenia, môže byť pacient prepustený domov alebo môže byť na prechodnú fázu prevezený do krátkodobej starostlivosti. Následná starostlivosť v zásade zodpovedá konzervatívnej liečbe dekubitu.
Aj keď sa zdá, že sa rany dobre zahojili, je treba dbať na to, aby sa neobnovili staré zvyky pri určovaní polohy. Obrázok 6 zobrazuje príklad úspešného pokrytia chlopne na stehne (väčší trochanter femoris a ischiadicum), pri ktorom sa však z dôvodu nesprávneho umiestnenia pacienta vo vloženej chlopni opäť vytvorila nekróza kože.
Obr. 6: Chirurgický zákrok a relaps. o: Dekubitálny vred v oblasti väčšieho trochanteru femoris a os ischiadicum. p: Plánovanie myokutánnej chlopne gracilis. q: mobilizácia klapiek. r: uzavretie rany. s: Lokálna nekróza kože napriek dobre prekrvenej chlopni.
Celkovo možno s ohľadom na chirurgickú liečbu dekubitov povedať, že pre prevenciu recidívy má najväčší význam optimálna predoperačná príprava pacienta a následná následná starostlivosť podľa uvedených zásad. Ak sa tieto parametre dosiahnu, dajú sa s uspokojivými výsledkami opraviť aj veľmi veľké chyby. |
[1] Luescher NJ. Dekubitné vredy v panvovej oblasti: diagnostika a chirurgická liečba. Hogrefe & Huber, Seattle 1994
[2] Parry SW, Mathes SJ. Chlopne myokutánneho postupu bilaterálneho gluteus maximus: Sakrálne pokrytie pre ambulantných pacientov. Ann Plast Surg 1982; 8: 443-445
[3] Bauer J, Mancoll S, Phillips L. Dekubity. In: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL (eds). Grabb a Smithova plastická chirurgia. 6. vydanie, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007: 722-729
[4] Kľúče KA, Daniali LN, Warner KJ, Mathes DW. Viacrozmerné prediktory zlyhania po prekrytí dekubitov. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 1725-1734
[5] Cushing CA, Phillips LG. Medicína založená na dôkazoch: dekubity. Plast Reconstr Surg 2013; 132: 1720-32
Autori
Prof. Dr. Milomir Ninkovic vyštudoval humánnu medicínu v Sarajeve a v roku 1989 sa stal špecialistom na plastickú chirurgiu. Od roku 1995 je profesorom na univerzite v Innsbrucku a od roku 2003 vedúcim lekárom oddelenia plastickej, rekonštrukčnej, chirurgickej liečby a popáleninovej chirurgie na mestskej klinike v Mníchove-Bogenhausene. https://www.muenchen-klinik.de/krankenhaus/bogenhausen/plastische-chirurgie/mitarbeiter-dienstleistungen/milomir-ninkovic/
DR. Peter Leuthner vyštudoval humánnu medicínu na Technickej univerzite v Mníchove, doktorát získal v roku 2014 a od roku 2012 pokračuje v odbornej príprave u profesora Ninkoviča.
Priv.-Doz. DR. P. Niclas Broer vyštudoval humánnu medicínu na LMU a TU v Mníchove, v roku 2011 sa stal špecialistom na plastickú chirurgiu (Yale Univ., USA) a od roku 2014 je vedúcim lekárom u profesora Ninkoviča.