Chirurgická patológia konečníka b
Dokumenty
29. 7. 2019 Chirurgická patológia konečníka b
CHIRURGICKÁ PATOLÓGIA RECTA
Pojmy anatómia a fyziológia. Konečník predstavuje distálny segment hrubého čreva. Nachádza sa v zadnej časti malej kotliny, ktorá končí v tomto regióne
perineálny. Dĺžka konečníka, od ostrohy po anorektálnu líniu, je
15-16 cm. Konečník je rozdelený na supraampulárnu časť (rektosigmoid), ampulárny segment (ampulka) a análny kanál (obr. 477). Prechod sigmoidu v konečníku, ktorý sa nachádza kúsok pod výbežkom, na úrovni krížového stavca III, nesúci názov rektosigma. Na tejto úrovni mezo sigmoidálneho hrubého čreva zmizne, črevo sa stane nepohyblivým a
pozdĺžne okraje (teniacoli) sú rovnomerne rozložené
na obvode konečníka.Ampulka konečníka zahŕňa 3
segmenty: horný, stredný a dolný. Ampulárny segment vracia 3/5 dĺžky konečníka, a
rektosygém a análny kanál - cte 1/5.
Rektum vytvára niekoľko ohybov v isagitálnej čelnej rovine, opakujúc polohu krížovej kosti a kostrče. Prakticky existujú 2 dôležité ohyby v sagitálnej rovine a jedna v čelnej rovine. konečník je pokrytý
pobrušnice, ale na úrovni krížového stavca IVperitonea pokrýva iba stenu pred konečníkom. Na tejto úrovni susedí konečník
zadný povrch močového mechúra u mužov, respektíve maternice - u žien. Čiastočne je teda lekárska ampulka a dolná časť umiestnená extraperitoneálne a sú pokryté fasciou a tukovým tkanivom. Z prvkov väzivového aparátu
konečníka sú súčasťou šľachovej čepele levátorov i
Valdaier-Pirogovova fascia, umiestnená dozadu od rectorectum (obr. 478).
Extraperitoneálny segment konečníka je
l - análny kanál; 2 - ampulka konečníka; 3 - supraampulárny segment.
Obr. 478. Valdaier-Pirogov pás (čiara
29. 7. 2019 Chirurgická patológia konečníka b
obklopený celulózovým tukovým tkanivom panvovo-rektálneho a ischiorektálneho priestoru a laterálne, na oboch stranách, medzi konečníkom a panvovými kosťami, prechádza močovod a vetvy vnútornej iliakálnej tepny. S prednou stenou konečníka susedia u mužov ampulky spermatických kanálikov, semenných vezikúl a u žien zadná stena vagíny.
Na rozdiel od ostatných segmentov hrubého čreva nie je konečník, vrstva
svalnatá bytosť, ktorú predstavuje ión-pozdĺžna hrana, rovnomerne rozložená po celej ploche
obvod čreva a kruhový, ktorý je pokračovaním podobného okraja hrubého čreva.
Sliznicová tunika predstavuje predĺženie sliznice sigmatu, napína sa v záhyboch, narovnáva sa a mizne pri distenzii čreva. Vďaka tomuto javu je priesvit lúmenu črevného stavu hviezdicovitý. Sliznica konečníka je lemovaná cylindrickým epitelom, kvôli jeho embryogenetickému vývoju endendermu tvorí v dolnom ampulárnom segmente rektálna sliznica pozdĺžne záhyby (stĺpce Morgani), na základni ktorých sú umiestnené análne dutiny (kryptické). V krypte sa otvárajú análne žľazy, ktoré vylučujú hlien. Sliznica kanála
anál je pokrytý viacvrstvovým plochým epitelom, ktorý určuje embryogenetický vývoj análneho kanála v ektoderme. Hranica medzi cylindrickým epitelom dolného ampulového segmentu konečníka a plochým epitelom análneho kanála sa považuje za anorektálnu líniu (pektín), oblasť morfoštruktúrneho prechodu a iniciáciu rôznych chorôb konečníka (Tab. 73).
Anatomické znaky, ktoré definujú anorektálnu líniu
Nad anorektálnou čiarou Pod anorektálnou čiarou
Embryogenéza Endoderm Ectoderm
Sliznica sliznice konečníka
Prechodná zóna, epitel
Venózna dutá žila a portálny systém Prevažujúca dutá žila
Hypogastrická lymfatická panva
Inguinálne lymfatické uzliny
Mezenterická lymfatická panva
Hypogastrická lymfatická panva
Hemoroidy Vnútorné hemoroidy Vonkajšie hemoroidy
29. 7. 2019 Chirurgická patológia konečníka b
Análny kanál je obklopený vnútorným a vonkajším svalovým zvieračom, ktorý plní uzatváraciu funkciu.
Vaskularizáciu konečníka zaisťuje nepárna horná rektálna artéria (obr. 479A, B), vetva dolnej mezenterickej artérie a rovnomerné stredné a dolné rektálne artérie. Mediálna rektálna artéria sa oddeľuje od vnútornej iliakálnej artérie alebo od artérie
pudend stážista. Dolná rektálna artéria zabezpečuje zavlažovanie arteriálnou krvou z kanála
análny a vonkajší rektálny zvierač z vnútornej pudendálnej artérie. Tepny konečníka sú dobre vyvinutou sieťou vzájomne komunikujúcich anastomóz. Venózny reflux zabezpečujú dolné a horné venózne plexusy, ktoré
anastomózy medzi nimi. Dolná rektálna žila odteká do vnútornej pudendálnej žily a stredná rektálna žila - do vnútornej iliakálnej žily.
Obr. 479. Vaskularizácia konečníka.
A - Venózny obeh konečníka prúdi do portálnej žily cez lebečnú hemoroidnú žilu a do kaudálnej vena cava cez strednú a kaudálnu hemoroidnú žilu (upravené podľa Testuta a Batona). .
29. 7. 2019 Chirurgická patológia konečníka b
Horná rektálna žila zaisťuje drenáž v dolnej mezenterickej žile.Žilový systém konečníka tvorí subkutánne tri venózne plexusy, isubfasciálnu submukózu. Subkutánny plexus sa nachádza v oblasti vonkajšieho zvierača konečníka. Submukózny plexus je maximálne výrazný v dolnej oblasti konečníka a najmä v oblasti pozdĺžnych záhybov. Tento plexus je tvorený venóznymi zhlukami, ktoré sa nachádzajú medzi zväzkami kruhových hrán a vytvárajú takzvanú „hemoroidnú zónu“.
Subfasciálny venózny plexus sa nachádza medzi pozdĺžnymi okrajmi a fasciou, ktorá je vlastná arektu. Venózna drenáž hornej tretiny konečníka sa uskutočňuje hornými žilami konečníka v dolnej mezenterickej žile (systém portálnej žily) a dolná inakosť - v dolnej dutej žile.
Obr. 479. Vaskularizácia konečníka. B - Aiteriálna cirkulácia Viscerálny pôvod cez hornú hemoroidnú artériu Parietálny pôvod cez strednú a dolnú hemoroidnú artériu (po Mussu).
29. 7. 2019 Chirurgická patológia konečníka b
Inerváciu konečníka zabezpečujú sympatické a parasympatické nervové vlákna (motorické a senzorické). Sympatické nervové vlákna (vetvy plexu dolného a aortálneho nervu) sa dostávajú do konečníka po trajektórii vyššej rektálnej artérie alebo po zložke hypogastrických nervov, ktoré sa podieľajú na tvorbe hypogastrie plexusového nervu. Inerváciu perineálneho segmentu konečníka zaisťuje pudendálny nerv, ktorý obsahuje motorické aj senzorické vlákna.
Lymfatická drenáž konečníka sa vykonáva v štyroch hlavných smeroch: Z kanálika odteká lymfa v inguinálnych lymfatických uzlinách alebo v regionálnych lokalizujte vlastný subfascial konečníka (Gerotove uzliny). Z horných segmentov konečníka lymfy
dorastajú do sakrálnych lymfatických uzlín. Z predných oblastí konečníka odteká lymfa jednak do hypogastrických lymfatických kolektorov, jednak do lokalizovaných lymfatických uzlín.
na trajektórii hornej rektálnej artérie.
Hlavné celulo-tukové priestory stredného poschodia malej panvy sú prepichnuté perirektne (z oboch strán), prevesikálne, retrorektálne, pelvicektálne a parauterinne.,
naplnené celulózovým tukovým tkanivom. Tento priestor je zhora ohraničený spodnou časťou okraja levatora, pod - vláknami vonkajšieho análneho zvierača a z bočnej časti panvy. Keď k deštrukcii fascie a okraja dôjde roky, tukové tkanivo tohto priestoru komunikuje s celulo-tukovými priestormi stredného poschodia malej panvy. Pozdĺž pudendálneho vaskulárneho zväzku sú celulózo-tukové priestory v dolnej časti panvy cez malý ischiadický otvor.,
môže komunikovať s celulo-tukovými priestormi stredného poschodia malej panvy.Rektálny syndróm. U väčšiny rektálnych patológií sa určuje obdobie
asymptomatická, ktorá je nahradená obdobím menších klinických prejavov (často upravených pacientmi) a obvykle sprevádzaných nepohodou v konečníku. Počiatočné klinické príznaky sa časom stanú trvalými a intenzívnymi.
Bolesť v perineálnej oblasti a v análnom kanáli je často trvalá, distenzívna alebo ostrá. V prípadoch akútnych análnych trhlín, trombózy hemoroidných uzlín, akútnej paraproktitídy sa bolesť môže stať neznesiteľnou po defekácii. Rad patológií konečníka, ako sú benígne nádory, chronické fistuly, rakovina, sa môžu dlho vyskytnúť bez bolestivého syndrómu, v bežnejšej patológii konečníka - nekomplikované hemoroidy - bolesť zvyčajne chýba.
Odstránenie hlienu a hnisu. Môžu byť signalizované iba aktom defekácie alebo majú trvalý charakter v rektálnych fistulách, nedostatočnosť análneho zvierača. n
v druhom prípade dôjde k rozvoju macerácie kože v perianálnej oblasti s výskytom erózií, dokonca aj hlbokých fistúl, spojených s akútnou bolesťou, svrbením. Hlien a puroise sa zvyčajne pozorujú pri chronickej a akútnej proktitide, pri proktosigmoiditíde, nešpecifickej a granulomatóznej kolitíde, pri vilóznych nádoroch, rakovine konečníka.
Krvácanie. Vylúčenie krvi na konci úkonu defekácie, vo forme obrazov alebo