CHIRURGICKÁ PATOLÓGIA PANKREÁLOV I
CHIRURGICKÁ PATOLÓGIA PANKREAT I. - Traumy pankreasu II. - Akútna pankreatitída III. - Nádory pankreasu I. AKÚTNA PANKREATITÍDA Akútna pankreatitída, ktorá je výsledkom patologického procesu triptychu autodigestície, predstavuje komplexný klinický obraz a nepredvídateľný vývoj. Etiopatogenéza rozoznáva rôzne príčiny, najčastejšie sa jedná o: 1. poruchy žlčových ciest: I - litiáza 2. faktory výživy: alkohol + jedlá s vysokým obsahom tuku 3. trauma (vrátane chirurgického zákroku) 4. ďalšie stavy: 1 - hypertenzia, obezita 2 - infekčno-alergické ochorenia 3 - endokrinné poruchy (hyperparatyreóza), parazitárne, CH, (leptospiróza) atď. (existuje niekoľko etiopatogénnych teórií: - kanalikulárna teória - infekčná teória - vaskulárna teória: ischemická - nervová teória - alergická teória Patologická anatómia: Existujú 2 formy akútnej pankreatitídy: - edémová: edém + vaskulárna kongescia - nekroticko-hemoragická charakterizovaná: - léziami nekrózy + parenchymálne krvácanie (pankreas) - vzdialené lézie: - cytosteatonekróza = (veľké omentum) - pečeňové + renálne lézie - lézie myokardu, mozgu, mozgových blán - kožné lézie - choroby séra: - pobrušnica - pleurálna (sekundárna) gastrointestinálne poruchy = dynamický ileus)
- posunutelná tuposť na bokoch (pretečenie peritoneálnej tekutiny) Počúvanie: brušné ticho (dynamický ileus) T. Rektál: dno veziko-rektálneho vaku (u žien Douglas) môže bombardovať a je citlivé na peritoneálny výpotok bohatý na triptychové enzýmy) Pr. laboratórium: - amylasémia - viac ako 300 μ.i. N = 16 - 32% hmotn. - amylazúria/24 hodín - nad 800 u.i. N = 32-64% hmotn. - Zvýšená lipáza (N = 1,5u) - Leukocytóza: 10 20 000/mm 3 - Zvýšená hladina glukózy v krvi (N: 0,8 1,2 g) - ESR: zvýšená (N: 3 6 mm/h) - Kalcemia: zvýšená (N: 9 11 mg%) - Transamináza: GOT, GPT = zvýšená - Bilirubinémia, Alkalická fosfatáza: zvýšená +: EKG, Rg. Pľúcny brušný ultrazvuk Rx/Rg brušná prázdna Horná zažívacia endoskopia (+/- ERCP) Počítačová tomografia, MRI Diferenciálna diagnostika (pri akútnom chirurgickom zákroku na bruchu): - črevná oklúzia - akútna peritonitída rôznej etiológie - akútna cholecystitída - akútna apendicitída - interinfarkt - infarkt myokardu - akútne retroperitoneálne syndrómy - hepatálna, renálna, saturnická kolika atď. Evolúcia 1. vážne smrteľné: (24 hodín = lekársko-právna forma) 2. uzdravenie lekárskym ošetrením + diéta + chirurgické očakávanie 3. spomalenie vývoja s prechodnými remisiami:
- chronika - komplikácie: - pankreatická pseudocysta (post-nekrotická) - pankreatický absces - pankreatická fistula - záchvat pankreasu - krvácanie Pankreatická pseudocysta Vyzerá ako komplikácia pankreatických tráum alebo akútnej pankreatitídy (vzniká počas fázy riešenia pankreatického výboja). Vyvíja sa intrapankreaticky alebo častejšie len s pankreasou. Nemá vlastnú stenu - stenu predstavuje reaktívne sklero-zápalové tkanivo okolo ohniska nekrózy. Obsah je tekutý, zásaditý. Klinické: Triad Shafer: - Epigastrická bolesť ± ožarovanie v ľavom ramene (Kehrov syndróm) - Dyspeptický syndróm - Hmatný nádor: - dobre individualizovaný - pružná elastická konzistencia - Znaky kompresie okolitých orgánov - viditeľné zobrazenie Vývoj: - spontánne rozlíšenie - komplikácie: - intracystické krvácanie - hnisanie cysty - prasknutie cysty Liečba: - I. lekárska: 6 týždňov pod kontrolou ultrazvukom (na dozretie steny pseudocysty) - II. chirurgický: a) Drenáž: - vnútorná drenáž: - pseudocyst - gastroanastomóza - pseudocyst - duodenoanastomóza (Ombredane) - pseudocyst0 jejunoanastomóza (Hahn 1927) - endoskopická alebo chirurgická papilofinktototómia b) Ablácia cysty = zriedka možná
Guy (Child/Whipple) c) Pankreatektómia: - ľavá splenopankreatektómia - Palička - cefalická duodenopankreatektómia Liečba akútnej pankreatitídy - (je lekársko-chirurgická) 1. Naso-žalúdočná aspirácia 2. Infúzia: - roztok, plazma, krv - antienzymy: trasilol 200 000 -800 000?/Deň - anticholinergiká: atropín, skobutyl (antisekrečné, ± IAC = acetozolamid = 200 mg x 2/deň) - kortizón = HHC 1 g/deň - ABT: tienam, cefalosporíny, - analgetiká 3. Podpora životných funkcií = respiračné, kardiovaskulárne, hepatorenálne; 4. Chirurgické: - Peripankreatické infiltrácie (xylín) - Detenčná kapsulotómia ± Nekrektómia (v nekrotických formách) - Cholecystektómia - Viacnásobná drenáž - v extremis PANKREATECTÓMIA: II. PANCREAS TRAUMA zaberá 1 - 2% poranení brušných vnútorností, ale vyznačuje sa zvláštnou závažnosťou jednak z dôvodu koexistencie susedných lézií (žlčové cesty, dvanástnik, jejunum, slezina), jednak s vysokou možnosťou progresie ku komplikáciám (akútna pankreatitída). Klasifikácia: - pomliaždeniny pankreasu: pomliaždenie medzi kontuznou látkou (epigastrium) chrbticou. - pankreatické rany: - biela pištoľ - strelná zbraň - operovaný pankreas MFP: (sú 4 stupne): Stupeň I: pomliaždenie + tržná rana - žiadna duktálna lézia T: (pankreatorea, vonkajšia žlčová drenáž - Kehr)
Stupeň II: Distálna amputácia (alebo tržná rana) s duktálnou léziou T: (Distálna pankreatektómia ± Splenektómia) Stupeň III: Proximálna amputácia (alebo tržná rana) s duktálnou léziou T: Parekčná resekcia poraneného pankreatického tkaniva Sutura C. Wirsung + papilosfincterotomy/kehr Wirs- stómia na Y-kľučke (Roux) alebo DPC stupeň IV: Kombinované lézie: pankreas + dvanástnik - s intaktnou ampulkou: T. LETNÁ divertikulizácia dvanástnika - s ampulárnou deštrukciou + vaskulárne lézie = DPC (Whipple/Child) Obs: op. Leto: - šitie dvanástnikových rán (+/- smerovaná fistula) - vagotómia + antrektómia s terminolaterálnou gastrojejunoanastomózou (RP alebo HF) Klinické: Trigasové epigastrické znamienko ho spúšťa: Lokálne: epigastrická bolesť = vysoká intenzita = konštantná = vzdorujúca analgetickej liečbe + (epigastrická kontraktúra) + zvracanie + dynamický ileus Všeobecne: Chorý: - bledý, rozrušený, úzkostlivý, úzkostný (nevie nájsť polohu) - horúčka
- tachykardia - hypertenzia (obehový kolaps): pankreatický šok: paraklinický: biologický: - hyperleukocytóza - hyperglykémia - zvýšené amylázy: - sérum - moč - (znižuje vápnik) - zvýšené amylázy v peritoneálnej tekutine (punkcia, drenáž) - zobrazovanie: - ultrazvuk: - priame vzťahy + - prepad - Rádiológia: - prepad: - peritoneálny - pleurálny
- hydroaeriálne hladiny = dynamická oklúzia - vzťahy s vysokou presnosťou: - CT - vývoj MR: komplikácie: 1. Akútna posttraumatická pankreatitída 2. Pankreatická - postnecrotická pseudocyst 3. Pankreatický absces 4. Posttraumatická pankreatická fistula Prognóza = vyhradené Liečba: - lekárska st = pankreatického šoku: - tlmenie bolesti = analgetikum - vyváženie hmotnosti, ab: - pôda. hydroelektrolytické, bikarbonátové sérum atď. - vyváženie objemu: - dextrán, plazma, krv - podpora vitálnych funkcií: - respiračné: analeptické, resp. xigenoterapia - kardio-vaskulárne: HHC, liečba. af. srdcový - Hepatorenálny: Hepatoprotect, asig.diuréza - chirurgický: I. rekonštrukčné operácie: - parenchýmový steh +: Kehrova žlčová drenáž, žalúdočná drenáž - Wirsungov kanálikový steh + papilosfinkterotómia, peritum drenáž II. resekčné operácie: - kaudálna splenopankreatektómia, drenáž peritoneálnej dutiny - hlavová duodenopankreatektómia, drenáž peritoneálnej dutiny A. Nádory exokrinného pankreasu III. Nádory pankreasu Rakovina pankreasu Zvyšuje sa frekvencia; sa vyznačuje vysokou závažnosťou vzhľadom na to, že: - diagnóza je oneskorená = hlboký orgán - retroperitoneálne - päťročné prežitie = veľmi nízke: 0 - 15%
Etiopatogenéza: - nejasná; zvyšuje výskyt rakoviny pankreasu u pacientov: - fajčiarov - diabetes mellitus závislý od inzulínu - zvýšená spotreba živočíšnych tukov (bielkovín) MFP: - umiestnenie: I - hlava pankreasu: 50-75%; II- kaudálne telo: - mikroskopické: adenokarcinómy = existuje určitá forma: cystadenokarcinóm: - má tenkú stenu - mucinózny obsah - vegetácia (rast) v lúmene ± neoplastické bunky Predĺženie: - lokálne: - dvanástnik, žalúdok - priečny tračník - slezina - obličky, nadobličky - metastázy: I - pečeň, obličky + pobrušnica + nadobličky + lymfatické uzliny Klinika: (dlhodobo zlé klinické príznaky = tajný vývoj = oneskorená diagnóza) 1. Epigastrická bolesť (50%) = nepretržitá, nízka intenzita, zvýšená nechuť 2. Anorexia + chudnutie; 3. anemický syndróm; 4. Asténia: - fyzická a intelektuálna 5. Nevoľnosť, zvracanie, intolerancia tukov = sdr. dyspeptický 6. ± tranzitné poruchy = hnačka, steatorea 7. Povrchová (zriedkavá) migračná flebitída 8. Psychická depresia
Cefalická lokalizácia (najmä periampulárna): = žltačka = - progresívna (malé remisie) \ - bezbolestná (existujú aj formy s bolesťou - vateriánsky ampulom + H. okultná - afebrilná (existujú aj febrilné formy) - svrbenie - hyperchrómny moč - sfarbená stolica, hnačka, steatorea Ex. lokálny cieľ: - pohmat fixovaného nádoru = hlboký epigastrický - znak Curvoisierov teriér = rozšírený žlčník = hmatný = neskoro: - hepatomegália (STD) - ľavá supraklavikulárna neoplastická adenopatia Paraklinická: Biologická: priama žltačka = obštrukčná žltačka zvýšené - Zvýšená kyslá fosfatáza - TGO, zvýšené TGP - veľmi vysoké Značky ESR: - ACE - (α - fetálny proteín) = MTS = pečeň - POA (pankreatický onkofetálny antigén) Zobrazenie: Ultrazvuk: priame vzťahy Rádiológia: - Hypotonická duodenálna rádiografia - ( existuje vater ampuloma = obrátený E obraz) - úprava duodenálneho rámu: = široký, deformovaný - selektívna arteriografia: - celiakálny trakt - horná mezenterická artéria - transparietohepatálna cholangiografia doskopia: ERCP (cholangiopancreatografia, endoskopická retrográdna cholangiopancreatoskopia CT, MRI
Izotopová scintigrafia: Selén 75, metionín Punkčná termografia - aspirácia tenkou ihlou - opakovaná intraoperačne (pred operáciou = navádzaná ultrazvukom) Umožňuje napr. Cytologické, ktoré môžu potvrdiť dg. Diferenciálna diagnostika: 1. vateriánsky ampulom 2. chronická pseudotumorová pankreatitída 3. žltačka: - prehepatálna (hemolytická) - hepatocelulárna (B.C. vírus) - iná mechanická žltačka: litiáza nádorov CBP hlavných žlčových ciest. Liečba: 1. Chirurgická - forma lokalizácie: A. S liečebným zámerom: - Cephalic duodenopancreatectomy (Child, Whiple) - Corporeocandalous splenopancreatectomy (Mallet Guy) - Celková pankreatektómia [5-ročné prežitie: 0-15%] B. Paliatívum: ABD (biliodigestívna anastomóza) - Cholecystus-gastro (jejunum) stómia - Choledochal duodenum (jejunum) stómia - vonkajšia biliárna drenáž Kehrovou trubicou. Wirsungojejunostomy ± Celková čistenie pankreatektómie ± Splanhnicektómia ± Celiakálna ganglionektómia (Gomoiu) 2. Rádioterapia - intraoperačná: Y 125, Co 60 3. Chemoterapia (spojená = polychemoterapia) 5 F-U, + Mitomycín C + Adriablastín
IV. Nádory endokrinného pankreasu (pankreatické pseudómy) 1. Gastrinóm - Zollingerov syndróm - Ellisonova klinika: - komplikácie závažného vredového ochorenia (mnohopočetné vredy g-d) - paraklinická steatorea hnačka - EDS - ECO, - CT, MRI - selektívna arteriografia. Liečba (počiatočná) = anti - H 2 = omeprazol, pantoprazol - chirurgická (ako je uvedené vyššie): - ablácia nádoru pankreasu - doplnková liečba ulceróznych chorôb 2. klinický inzulinóm: príznaky spontánnej hypoglykémie paraklinický: ECO, CT, MRI liečba = - lekárske: antihormóny: Diazoxid, Dilantin - chirurgické: ablácia nádoru 3. Vipoma (Verner-Morrisonov syndróm) Klinické = Pankreatická cholera (hnačka 0,5 - 6 l/deň) a paraklinické: doz.vip (vazoaktívny intestinálny polypeptid) 150pg/ml = určuje dg. Liečba: -lekárska = vyvažovanie h-e - chirurgická = ablácia tumoru 4. Glukagonista = klinická: hyperglykémia mladosti = kožné lézie charakterizované: erytém + ischémia: - podkožná (migračná) - slabina - zadok - jazva na perineálnej vezikule po pigmentovej jazve
= sklon k pľúcnej embólii Liečba: chirurgická: ablácia nádoru 5. Plurihormonálne nádory pankreasu 6. MEN syndróm (mnohopočetné endokrinné: neoplázia) - typ I = Pankreatické nádory + hypofýza, prištítne telieska, SR, Zriedkavé: streľba. karcinoid, lipomatóza - typ II =
CHIRURGICKÁ PATOLÓGIA SPLINE 1. Úrazy sleziny 2. Nádory sleziny 3. Hypersplenizmus SPLINE TRAUMATIZMY - Po traumách pečene a čriev zaujíma tretie miesto. Klasifikácia: 1. Izolované alebo kombinované pohmoždeniny v polytraumách: - dopravná nehoda - pády z výšky - agresie 2. Izolované alebo (často) spojené rany: - zbraň: - biela - streľba - intraoperačná 3. Spontánna prasknutie ( často na patologickej slezine) PATOLOGICKÁ ANATÓMIA: Anatomopatologické formy: 1. zriedkavý subkapsulárny hematóm = hojenie (fibróza) \ sekundárna ruptúra (2-krát krvácanie) skvapalnenie = posttraumatická pseudocystová infekcia (absces) (± otvor: - v susedných vnútornostiach - v peritoneu 2 slzenie pedikulu sleziny 3. ruptúry: - jednoduchá - komplexná explózia slezinného parenchýmu (tržná rana parenchymu)
Anatomopatologická klasifikácia lézií sleziny (a ich liečba): I. stupeň: - kapsulárna lézia bez krvácania (bez chirurgického zákroku) II. Stupeň: - kapsulárna lézia s krvácaním + minimálne postihnutie parenchýmu: chirurgická liečba: - lokálna hemostáza - (výplň: epiploón, kolagén) Stupeň III: - veľká lézia parenchýmu: (- splenorafia =? = neistá) - splenektómia - celková Stupeň IV: - závažná polárna lézia: (splenektómia: - celková (- čiastočná =? = neistá) Stupeň V: - viacnásobné lézie závažná tržná rana - veľké žlčové lézie: - parenchymálna + vaskulárna (splenektómia - celá) Klinická DIAGNOSTIKA: (často 60%): Peritoneálna povodeň: - bledosť - silné potenie - studené končatiny - smäd - hemoragický šok - tachykardia, hypertenzia - filiformný pulz - úzkosť, lokálna agitácia: - História pomliaždenia slezinnej lóže Ľavé rebrá 9-10-11) - Subjektívne: spontánna bolesť ľavého hypochondria ožiareného v ramene (ľavá s.kehr) - Kontrola: - antalagický pokles exkurzií hemithoraxu ľavý ľad ± traumatická značka - Palpácia: + hlboké perisplenické rozšírenie (BALANCE) + vlnové znamenie - obrana, kontraktúra v ľavom hypochondriu (Meyer) - Perkusie: - zvýšená tuposť sleziny: - posunutelná tuposť na bokoch - Počúvanie: - znížený šelest. vezikulárne na spodnej časti hemithoraxu. vľavo. - Punkcia brucha = krv
Paraklinické: - brušný ultrazvuk - Rx: - výstup na ľavú hemidiafragmu, - vymazanie obrysu ľavej obličky. - Arteriografia = diagnostikuje Obs. V 20% prípadov sa krvácanie vyskytuje dvakrát: I. počiatočná nehoda so synkopálnym stavom (hemoragický šok) (s priaznivým vývojom počas liečby) - doba latencie (3 dni - 2 týždne) BAUDET, v ktorej sú: - bledosť (anémia, hyperleukocytóza) - tachykardia - subicterus - subfebril Lokálne: - Kehrské znamenie - hlboké miesenie - zvýšená tuposť v ľavom hypochondriu Paraklinické: - ultrazvuk: zväčšenie, deformácia sleziny Rx (prázdna): - vymazanie reliéfu m. psoas Selektívna slezinná arteriografia =. II. obnovenie krvácania: opätovné objavenie sa príznakov hemoragického šoku Zriedkavé: - kataklyzmické krvácanie (slzenie pedikulu sleziny) SMRŤ (pri absencii okamžitej liečby chirurgom) - uzavretý hematóm: - pretrváva latencia - ruptúry - infikuje sa ABCS suchá peritonitída Komplikácie: 1. Pseudocyst 2. Absces: - ľavá subfrenická - slezina 3. Akútne zlyhanie obličiek (sekundárne po dlhotrvajúcom traumatickom šoku) 4. Peritoneálna splenóza (časté stretnutie pri parenchymálnej explózii. Splenic)
Liečba: CHIRURGICKÁ: - SPLENECTOMY - Zriedkavé: - SPLENORAFIA + výplň: - epiploon - suchý kolagén - Čiastočná SPLENECTOMY (polárna) 2. SPLINE TUMORY A. BLAŽNÉ TUMORY a) Cystické nádory: - Pravé cystické nádory - endermoidné - epiteliálne, epididymálne: hemangióm - parazitický: cysta hydatid sleziny: - dokonalá brušná (? R. Cassoni) - dokonalá hrudná (? R. Weinberg-Parvu) - dokonalá torakoabdominálna - Pseudocysty: - hemoragická (posttraumatická) - serózna - (zápalová) b) Solídne nádory: pôvod: - lymfoidné prvky: lymfangióm: - solitárny (alebo) - generalizovaný - štruktúra kapsuly: - fibroid, fibromiroma - lipóm - leiomyóm - embryonálne prvky: splenóm (hamartóm) Diagnóza: klinická a paraklinická: - klinická (kompresný syndróm
splenomegália) - často sa dg ukladá intraoperačne histopatologické vyšetrenie - (je podozrenie predoperačne iba ultrazvukom, CT, MRI, arteriografiou) Liečba: SPLENECTOMY
B. ŠKODLIVÉ NÁDORY I. Primitívne: pochádzajúce z: - lymfoidných prvkov (biela dužina): lymfosarkómu gigantofolikulárneho lymfómu; (Choroba BRILL-SYMMERS) - štruktúra tobolky: fibrosarkóm - červená dužina: retikulosarkóm - vaskulárne prvky: (endotel) angioblastóm II. Sekundárne: (MTS): - Novotvar krvotvorných orgánov - Prsník, pľúcny novotvar Diagnóza: Klinická: - neoplastický impregnačný syndróm: - bledosť - strata hmotnosti - asténia, anorexia + splenomegália: - s agresívnym rastom - bolestivý kompresný syndróm Znamenie Kehr: - anémia, leukopénia, trombocytopénia = poruchy zrážania krvi - ultrazvuk, scintigrafia, myelografia, lymfografia, CT, MRI. Liečba: splenektómia (pri lokalizovaných slezinách sleziny) 3. HYPERSPLENIZMUS Hyperfunkcia = výsledok hyperplázie slezinného retikuloendoteliálneho systému. Príčiny hypersplenizmu: 1. Spenomegália: - kongestívna: HTTP: - cirhóza pečene - obštrukcia portálnej žily, slezina - neoplastická: - Hodgkinova choroba - lymfómy, leukémie - myeloidná metaplázia + myeloskleróza - zápalové: - endonukleóza T, mononukleóza Syfilis, malária
- LED - Feltyov syndróm - sarkoidóza (Besnier Boeck Schaumann) - infiltračná: - Niemannova Pickova choroba (lipoidná histiocytóza?) - Gaucherova choroba (tezaurizmus - sfingomyelín?) - amyloidóza - Letterer-Siweova choroba - retikulóza, aleukermická - histiocytematosus 2. vnútorná krvná bunka: - Vrodená hemolytická anémia: - sférocytóza, talasémia, eliptocytóza, - enzymatickými nedostatkami: - pyruvátkináza - glukóza-6-P-dehydrogenáza 3. Poškodenie buniek imunitným mechanizmom: - hemolytická anémia získaná autoimunitne Z toho vyplýva, že: Existujú: - hypersplenizmus: - na sérii erytrocytov: - vrodená hemolytická anémia (2) - získaná hemolytická anémia (3) (klinická: anemický syndróm) - na sériu leukocytov: - neutropénia: - nízka tvorba - vysoká deštrukcia - zmiešaná ( klinické: infekčný syndróm) Liečba: - splenektómia + ABT, kortizón - transplantácia kostnej drene - séria krvných doštičiek: - primitívne (3) - sekundárne: - fyzikálne faktory i - chemické faktory - alergické faktory - všeobecné choroby (kolagenóza) (klinické: hemoragický syndróm)