Chirurgická terapia obezity - MedMix
Chirurgické zákroky na liečbu obezity sú najúčinnejšou dlhodobou liečbou; konzervatívne metódy zvyčajne prinášajú iba skromné výsledky.
Nadváha a obezita sa považujú za hlavný zdravotný problém tohto storočia. Obezita je určite choroba s najvyššou mierou rastu na celom svete. S obezitou súvisí viac ako 85 percent cukrovkových chorôb a viac ako polovica srdcových chorôb. Liečba chirurgickou obezitou je najefektívnejšou dlhodobou liečbou; konzervatívne metódy, ako je úprava životného štýlu, diéty a medikamentózna liečba, často prinášajú iba skromné výsledky.
Chirurgická liečba obezity je v zásade chirurgický zákrok, pri ktorom sa udržateľne znižuje váha a má sa dosiahnuť prevencia a zlepšenie komorbidít, ako aj zlepšenie kvality života. Je potrebné poznamenať, že cieľom operácie nie je iba redukcia hmotnosti, ale to, že redukciou hmotnosti a súvisiacimi metabolickými zmenami sa udržateľne zlepšuje zdravotný stav, kvalita života a dĺžka života pacienta.
V zásade sú pacienti s BMI ≥ 40 kg/m² bez kontraindikácií po konzervatívnych pokusoch o liečbu vyčerpaní a obezita pretrváva, rovnako ako u pacientov s BMI medzi 35 a 40 kg/m² a s jedným alebo viacerými následkami súvisiacimi s obezitou alebo Pri sprievodných ochoreniach s ďalšími ochoreniami sa odporúča chirurgická liečba obezity. Liečba chirurgickou obezitou môže byť niekedy odporúčaná bez toho, aby ste sa najskôr pokúsili o konzervatívnu liečbu, ak sa napríklad pacientom s BMI ≥ 50 kg/m2 alebo s obzvlášť závažnými sprievodnými a sekundárnymi ochoreniami odporúča neodkladať operáciu.
Rozšírená obezita chorôb
Ľudia v západných priemyselných krajinách a v rozvíjajúcich sa krajinách sú stále tučnejší. Takmer každý siedmy muž a viac ako 50% žien má nadváhu a výskyt obezity stúpa, najmä u mladších ľudí. Takmer každý štvrtý človek - muži aj ženy - je obézny.
Obezita je spojená s metabolickým syndrómom, diabetes mellitus 2. typu a inzulínovou rezistenciou, poruchami metabolizmu lipidov, hypertenziou, žlčníkovými kameňmi, rakovinou, refluxnými chorobami a chorobami pečene, spánkovým apnoe, chorobami kĺbov a syndrómom hypoventilácie...
Chirurgická liečba obezity v centre pozornosti
Predchádzajúce vekové hranice - od 18 do 65 rokov - už na základe súčasných štúdií nie sú zastúpené, pretože vysoká účinnosť a nízka miera komplikácií pri liečbe chirurgickej obezity sa považujú za preukázané, skôr hrá úlohu biologický vek postihnutého pacienta. Je možné rozlíšiť dva základné princípy terapie bariatrickej obezity:
- - na jednej strane obmedzenie, ktoré zodpovedá obmedzeniu množstva dodaných potravín, a -
- na druhej strane malabsorpcia, obmedzenie príjmu potravy a jej využitie.
Typickým predstaviteľom reštriktívnych metód je nastaviteľná oblasť žalúdka (LAGB), najčastejšie používaná metóda v Európe. Veľkou výhodou LAGB je, že táto chirurgická metóda je v zásade reverzibilná a dá sa individuálne prispôsobiť potrebám pacienta a je spojená s nižším rizikom podvýživy.
Malabsorpčné metódy, ktoré sa teraz dajú vykonať aj laparoskopickým prístupom, si vyžadujú väčšie zníženie podielu nadváhy. Technika Roux-Y (RYGB, žalúdočný bypass Roux-en-Y) je už v mnohých krajinách štandardnou operáciou. Pretože sa obchádza veľká časť žalúdka, dvanástnika a proximálneho ilea, môže sa pri nedostatočnom doplnení výživy vyskytnúť nedostatok bielkovín, vitamínov, železa a stopových prvkov, ako je zinok. Preto je u týchto pacientov potrebné pravidelné sledovanie. Ďalšími metódami sú tvorba žalúdočných rukávov, biliopankreatická a biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom.
Metabolické účinky
Strata váhy. Chudnutie sa zvyčajne vyjadruje ako percento nadbytočného chudnutia (percentá EWL). Ďalej sa berú do úvahy zmeny absolútnej hmotnosti, BMI a percentuálneho podielu počiatočnej hmotnosti, v závislosti od príslušných štúdií.
Výhoda chirurgickej liečby obezity spočíva v trvalom znížení hmotnosti v závislosti od použitej metódy (malabsorpčné metódy v priemere 70 - 80 percent oproti 40 - 60 percent pre LAGB). Sjöström et al ukázali, že vrchol úbytku hmotnosti bol zaznamenaný jeden rok po operácii: pri žalúdočnom bypase došlo k úbytku hmotnosti -38 ± 7 percent, pri vertikálnej bandážou zosilnenej gastroplastike -26 ± 9 percent a pri žalúdočnom páse (zmiešaný nastaviteľný a nenastaviteľný) -21 ± 10 Percento. V nasledujúcich rokoch sa populácia v štúdii postupne zvyšovala na váhe; po desiatich rokoch bol úbytok hmotnosti pri žalúdočnom bypase -15 ± 11 percent, vertikálna pásom zosilnená gastroplastika -16,5 ± 11 percent a LAGB -13,2 ± 13 percent. Tieto výsledky sú v zhode s metaanalýzou, v ktorej žalúdočné pásmo viedlo k strate obezity o 47,5 percenta a žalúdočný bypass viedlo k strate 61,6 percenta.
Homeostáza glukózy. Chirurgickou terapiou obezity možno dosiahnuť pôsobivé zlepšenie diabetes mellitus. Čím ďalej tým viac sa však ukazuje vyššia účinnosť RYGB pri pozitívnom ovplyvňovaní metabolizmu cukru v krvi, a preto by sa tento chirurgický zákrok mal brať do úvahy najmä u pacientov s DM 2b. Nedávno publikovaná metaanalýza popísala pokles porúch metabolizmu glukózy u 76,8 percenta pacientov. Zlepšenie poruchy metabolizmu glukózy bolo definované ako možnosť zastavenia diabetickej liečby a dosiahnutia normálnych hladín glukózy v krvi. Závislosť na príslušnej chirurgickej metóde vykazuje najjasnejší účinok pri použití biliopankreatického bypassu a biliopankreatického odklonu, po ktorom nasleduje žalúdočný bypass, gastroplastika a bandáž žalúdka.
Adipocytokíny. Hormón leptín, ktorý je vylučovaný hlavne adipocytmi, a jeho rozpustný leptínový receptor (sOb-R) sú dôležitými regulátormi telesnej hmotnosti. Rozpustný receptor, ktorý viaže leptín a tým reguluje jeho hormonálnu funkciu, cirkuluje v krvi. Obezita je spojená so zvýšenými hladinami leptínu a nízkymi hladinami sOb-R, čo vedie k nízkej frakcii viazaného leptínu. Spojenie medzi IR a MS s koncentráciou sOb-R a viazanej leptínovej frakcie je zaujímavé. Napríklad v populácii SAPHIR (program prevencie aterosklerózy Salzburg u osôb s vysokým individuálnym rizikom) boli najnižšie hodnoty sOb-R namerané v skupine s najvyššou inzulínovou rezistenciou a viazaná frakcia bola najnižšia v tej istej skupine . Ak sa skúmal vplyv masívneho úbytku hmotnosti po aplikácii žalúdočnej bandáže na tieto parametre, rok po operácii došlo k významnému zníženiu leptínu a zvýšeniu rozpustného leptínového receptora. Ak sa počítala viazaná frakcia leptínu, významne sa zvýšila aj táto.
Nealkoholická steatohepatitída. Známymi rizikovými faktormi pre vznik nealkoholickej steatohepatitídy (NASH) sú obezita a DM. Vo väčšine štúdií bolo obéznych 69-100 percent pacientov s NASH, s patologickou glukózovou toleranciou u 34-75 percent. Zlatým štandardom pre diagnostiku NASH je histologické hodnotenie pečeňovej biopsie. Výsledok pečeňovej histológie sa dá použiť aj na vyjadrenie prognózy a možného vývoja cirhózy, fibróza sa rozvinie asi u 30 - 50 percent všetkých pacientov s NASH a cirhóza sa prejaví u šestiny. Výskum ukázal, že chudnutie má pozitívny vplyv aj na histológiu pečene. Zároveň sa u malej časti pacientov prejavili zápalové zmeny, fenomén, ktorý bol popísaný podobným spôsobom už skôr po masívnom chudnutí v dôsledku stravovania.
Záver. Celkovo je chirurgická liečba obezity účinnou voľbou v liečbe obezity a súvisiacich komplikácií. V skúsených centrách sa rôzne metódy bariatrickej chirurgie vykonávajú bezpečne a s veľmi nízkou mierou komplikácií. Tento model výrazného chudnutia ukazuje reverzibilitu takmer všetkých metabolických zmien spojených s obezitou.
Chirurgická terapia obezity - metabolické účinky chudnutia. DR. Julia Engl a A. Univ. Prof. Dr. Christoph Ebenbichler. MEDMIX 11/2006.