CHOCHP 5 dôležitých krokov v diagnostike a liečbe

CHOCHP: 5 dôležitých krokov v diagnostike a liečbe

Prvýkrát zverejnené: 7. marca 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je významnou príčinou úmrtnosti a chorobnosti, ktorých účinky na ekonomiku a spoločnosť rastú. WHO očakávala, že do roku 2020 sa CHOCHP stane treťou príčinou celkovej úmrtnosti, v súčasnosti bude zodpovedná za viac ako tri milióny úmrtí ročne a 40% adresnosti v pneumológii (1). Prirodzený vývoj CHOCHP je zvýraznený častými exacerbáciami, ktoré majú významné krátkodobé a dlhodobé dôsledky pre pacientov, ako aj pre zdravotný systém. V súčasnosti sa CHOCHP deteguje v uspokojivej miere a väčšina prípadov sa diagnostikuje v neskorých štádiách, keď sú možnosti liečby obmedzené. Správna a včasná diagnóza CHOCHP, po ktorej nasleduje vhodná liečba, spolu s definitívnym vzdaním sa fajčenia, je ideálnym riešením tejto patológie.

Zhrnutie

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je hlavnou príčinou úmrtnosti a chorobnosti, ktorých hospodárske a sociálne účinky rastú. WHO očakáva, že do roku 2020 sa CHOCHP stane treťou hlavnou príčinou globálnej úmrtnosti, v súčasnosti predstavuje viac ako tri milióny úmrtí ročne a 40% jej adresy na pneumológiu (1). Prirodzený vývoj CHOCHP je prerušovaný častými exacerbáciami, ktoré majú významné dlhodobé a krátkodobé dôsledky pre pacienta i zdravotný systém. V súčasnosti sa CHOCHP nedeteguje v uspokojivej miere a väčšina prípadov sa diagnostikuje v neskorých štádiách, keď sú možnosti liečby obmedzené. Správna a včasná diagnóza CHOCHP, po ktorej nasleduje vhodná liečba, spolu s trvalým odvykaním od fajčenia, je v tejto patológii ideálnym riešením.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je charakterizovaná pretrvávajúcim a progresívnym obmedzením prietoku vzduchu, chronickou zápalovou reakciou na škodlivé častice alebo plyny. Prevalencia choroby priamo súvisí s fajčením a znečistením ovzdušia, takže so zvyšujúcou sa mierou fajčenia sa očakáva nárast CHOCHP, najmä u žien a rozvojových krajín (16). CHOCHP je a bude globálnou výzvou pre zdravie v nadchádzajúcich desaťročiach, pričom pacienti budú mať zvýšené riziko predčasného úmrtia (2) jednak na samotné ochorenie, jednak na sprievodné choroby ako je cukrovka, kardiovaskulárne choroby alebo depresia. negatívny náboj patológie (17) .

Posledné údaje ukazujúce heterogenitu v rýchlosti poklesu pľúcnych funkcií ukazujú, že CHOCHP je obzvlášť zložitá patológia a dlhodobá včasná liečba bronchodilatanciami má potenciál spomaliť rýchlosť poklesu pľúcnych funkcií a znížiť frekvenciu exacerbácií. . Ciele v CHOCHP sa teda neobmedzujú iba na kontrolu symptómov, exacerbácií a udržiavanie kvality života a zníženie progresie ochorenia sa stalo životaschopným cieľom (15) .

Chronické obmedzenie dýchania je charakteristickým znakom CHOCHP, ktoré je spôsobené kombináciou malých respiračných lézií (obštrukčná bronchiolitída) a poškodenia parenchýmu (emfyzém) v kombinácii od pacienta k pacientovi. Chronický zápal spôsobuje štrukturálne zmeny a zúženie distálnych dýchacích ciest. Zničenie parenchýmu zápalovými procesmi vedie k súčasnej strate alveol, čím sa znižuje elastický spätný ráz pľúc; tieto zmeny znižujú schopnosť dýchacích ciest zostať otvorenými počas exspirácie. Exacerbácie a komorbidity prispievajú k všeobecnej závažnosti stavu pacientov.

Obmedzenie prietoku vzduchu sa najlepšie meria spirometriou, ktorá je najdostupnejším a reprodukovateľným testom funkcie pľúc (3). V etiopatogenéze CHOCHP bolo identifikovaných množstvo rizikových faktorov, z ktorých najdôležitejšie je fajčenie. Posúdenie diagnózy je založené na prítomných príznakoch, riziku exacerbácií a výsledkoch testov funkcie pľúc.

Pre pozitívnu diagnózu potrebujeme, aby pomer FEV1/CVF (maximálny výdychový objem v prvej sekunde/vynútená vitálna kapacita) bol pod 0,7, pomer bol udržiavaný na pevnej hodnote a po bronchodilatácii. Závažnosť prekážky je definovaná podľa GOLD (Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP). Poskytuje terapeutické odporúčania s prihliadnutím na stupeň CHOCHP, symptomatické hodnotenie a budúce riziko exacerbácií (4). .

Cez častice pochádzajúce z inhalovaného cigaretového dymu vzniká chronický zápal, ktorý môže vyvolať (u jedincov, u ktorých sa vyvinie CHOCHP) zničenie parenchymálneho tkaniva (emfyzém) a prerušiť bežné mechanizmy opravy a obrany (fibróza). Tieto procesy povedú k zachytávaniu vzduchu v priebehu času s postupným obmedzovaním prietoku vzduchu.

U pacientov s CHOCHP nachádzame štrukturálne zmeny spôsobené početnými léziami, ktoré sa vyskytujú so zvyšujúcim sa počtom zápalových buniek, zmenami, ktoré sa vyskytujú tak v pľúcnom parenchýme, ako aj na vaskulárnej úrovni. Tieto zmeny sa stupňujú so závažnosťou ochorenia a bohužiaľ pretrvávajú aj po ukončení fajčenia. Aj keď mechanizmy, ktoré spôsobujú zápal a po ukončení fajčenia, nie sú úplne známe, predpokladá sa, že dôležitú úlohu zohrávajú antigény a zvyšné mikroorganizmy v pľúcach. Niektorí pacienti môžu mať CHOCHP aj bez fajčenia, ale povaha zápalovej reakcie u týchto pacientov nie je známa (5). .

Zúženie periférnych dýchacích ciest sprevádzané zápalom spôsobuje pokles FEV1 a pridáva sa deštrukcia parenchýmu emfyzémom, čo ďalej obmedzuje prúdenie vzduchu. Pľúcna hypertenzia sa môže vyskytnúť v neskorom priebehu CHOCHP v dôsledku hypoxickej vazokonstrikcie malých pľúcnych artérií, ktorá vedie k intímnej hyperplázii a následnej strate pľúcneho kapilárneho riečiska v dôsledku emfyzému (6). .

Diagnóza a klasifikácia

Príznaky CHOCHP sa vyskytujú iba vtedy, keď je poškodenie pľúc významné a časom sa zhoršuje, najmä ak expozícia tabaku pokračuje. U každého pacienta s dýchavičnosťou, chronickým kašľom so spútom alebo bez neho a anamnézou vystavenia rizikovým faktorom je potrebné zvážiť klinickú diagnózu CHOCHP. Pri chronickej bronchitíde je prevládajúcim príznakom každodenný kašeľ, zvyčajne produktívny, najmenej tri mesiace v roku, dva roky po sebe. Medzi ďalšie príznaky patrí:

Dyspnoe, najmä pri fyzickej aktivite.
sipot.
Zúženie hrudníka.
Periorálna alebo cyanóza nechtového lôžka.
Asténia, únava.
Chudnutie (v pokročilých štádiách).
História vystavenia rizikovým faktorom: fajčenie, prach, chemikálie, ale aj dym z vykurovania drevom.

Pri pozitívnej diagnóze CHOCHP je nevyhnutná spirometria a obštrukcia je definovaná ako:

FEV

FEV/FVC

FEV1 = maximálny výdychový objem v prvej sekunde.

CVF = vynútená vitálna kapacita.

Diferenciálna diagnóza sa robí hlavne pri astme, kde sledujeme reverzibilitu obštrukcie po liečbe (odpoveď> 400 ml na podanie bronchodilatancií alebo odpoveď> 400 ml na 30 mg prednizolónu denne počas dvoch týždňov).

Závažnosť CHOCHP je klasifikovaná do štyroch stupňov, v závislosti od percentuálnej hodnoty FEV1, podľa GOLD (Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc) a pacienti budú tiež klasifikovaní do rizikovej triedy v závislosti od počtu exacerbácií. alebo hospitalizácie. Stratégia GOLD odporúča na hodnotenie symptómov použitie modifikovaných dotazníkov British Medical Research Council (mMRC) alebo CAT (COPD Assessment Test) (7). .

Liečba pacienta so stabilnou CHOCHP

Hodnotenie sa vykonáva v intervaloch 3 - 6 - 12 mesiacov, v závislosti od závažnosti patológie. Pri každej návšteve sa najskôr hodnotí stav fajčiara (nefajčiara, bývalého fajčiara alebo aktívneho fajčiara), ako aj stupeň expozície meraný v baleniach/rok (počet balení za deň x počet rokov ako aktívny fajčiar). Posudzuje sa tiež stupeň dyspnoe (6-minútový test chôdze), súvisiace príznaky a komplikácie (chronické respiračné zlyhanie, chronické pľúcne ochorenie srdca, polyglobulia). Je potrebné poznamenať frekvenciu exacerbácií a hospitalizácií, ako aj ventilačné funkcie spirometriou. Toto sa bude robiť každoročne u pacientov s miernou až stredne ťažkou CHOCHP a po 3 - 6 mesiacoch u pacientov s ťažkou a veľmi ťažkou CHOCHP. Ako medikamentózna liečba máme u týchto pacientov tieto lieky:

a) Bronchodilatátory s krátkym trvaním účinku: beta 2-agonista (salbutamol, fenoterol) alebo anticholinergikum (ipratropiumbromid), podávané jednotlivo alebo v kombinácii; sa podávajú podľa potreby na zmiernenie príznakov;

b) Dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory: beta 2-agonista (salmeterol alebo moterol), anticholinergikum (tiotropium) alebo teofylín;

c) Inhalačné glukokortikoidy vyhradené pre pacientov s FEV1

d) Dlhodobá kyslíková terapia: odporúča sa u pacientov s SaO2 pod 88%, v štádiu IV CHOCHP, u pacientov s polycytémiou (Ht> 55%) alebo v prípade pľúcnej hypertenzie, minimálne na 15 h/deň;

e) Každému pacientovi s CHOCHP sa odporúča každoročné očkovanie proti chrípke a v závažných prípadoch s FEV1 sa odporúča očkovanie proti pneumokokom;

f. Antibiotiká, mukolytiká, antitusiká alebo stimulanty dýchania sa pri základnej liečbe CHOCHP neodporúčajú (3) .

Na rozdiel od stabilnej CHOCHP akútne exacerbácie spôsobujú množstvo problémov s manažmentom a môžu zvýšiť riziko chorobnosti a úmrtnosti. Odhaduje sa, že 70 - 80% má vírusový alebo bakteriálny spúšťač, ktorý spôsobuje respiračnú infekciu, a zvyšných 20 - 30% je spôsobených expozíciou znečisťujúcej látke alebo má neznámu etiológiu (8). Podľa súčasných údajov môže včasná detekcia a agresívna a rýchla liečba exacerbácií zabezpečiť priaznivý výsledok. Bohužiaľ však veľa pacientov s CHOCHP nehlási exacerbácie, preto je potrebné pacientov poučiť o prejavoch a prejavoch exacerbácií, aby sa im v počiatočných štádiách exacerbácie dostalo pomoci. Ako terapeutické možnosti uvádzame:

a) Inhalačné bronchodilatátory

Krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá a anticholinergiká zostávajú hlavnou liečbou symptómov a obštrukcie počas exacerbácií. Medzi súčasnými triedami nie sú dôkazy o zlepšenej funkcii pľúc po 90 minútach (9). Pri inšpirácii začínajú účinky bronchodilatancií za 5 minút, s terapeutickým maximom 30 minút. Naproti tomu účinok ipratropiumbromidu začína po 10 - 15 minútach s vrcholom po 30 - 60 minútach.

b) Antibiotická terapia

Výber antibiotika na liečbu akútnej exacerbácie bol nedávno spochybnený zvyšujúcou sa prevalenciou rezistentných organizmov, najmä u pacientov so závažnými exacerbáciami a u pacientov, ktorí boli predtým liečení perorálnymi antibiotikami a kortikosteroidmi. V tejto situácii sa odporúčajú širokospektrálne antibiotiká, ako sú fluorochinolóny novej generácie, ktoré budú účinné proti rezistentným kmeňom H. influenzae a S. pneumoniae (10) .

c Glukokortikosteroidy

Úloha systémových kortikosteroidov pri liečbe exacerbácií zostáva kontroverzná. Neexistujú presvedčivé dôkazy na správny výber pacientov, spôsobu podania alebo dĺžky liečby. Pri liečbe akútnych epizód znižujú čas na zotavenie a zlyhania liečby. Optimálna dávka a trvanie liečby kortikosteroidmi neboli dobre stanovené, ale pokyny GOLD odporúčajú dávku 30-40 mg prednizolónu denne, najlepšie perorálne, počas 10 - 14 dní (11) .

d) Oxygenoterapia

Kyslíková terapia je prospešná pri liečbe exacerbácií CHOCHP, pacienti sú často hypoxickí, cieľom je liečiť hypoxémiu bez zmeny pomeru ventilácie/infúzie.

e) mukolytické látky

Použitie mukolytických látok a antioxidantov (ambroxol, erdosteín, karbocysteín) bolo skúmané v mnohých štúdiách s kontroverznými výsledkami. Pacienti s viskóznym spútom však môžu mať prospech z mukolytickej liečby, ale konečný prínos nie je významný (3) .

f) Metylxantín

Použité metylxantíny i.v. (teofylín, aminofylín) sa považujú za liečbu druhej voľby v prípade neúčinnej odpovede na štandardnú liečbu (12) .

g) Neinvazívne vetranie

Významným pokrokom v liečbe exacerbácií CHOCHP bola implementácia liečby neinvazívnej pozitívnej tlakovej ventilácie (NIV). Ukázalo sa, že NIV zlepšuje akútnu respiračnú acidózu (zvyšuje pH a znižuje arteriálny parciálny tlak oxidu uhličitého), znižuje dychovú frekvenciu, dychovú námahu, ťažkú dýchavičnosť a komplikácie (napr. Ventilačný zápal pľúc) a dĺžku pobytu v nemocnici. Zabráni sa tak intubácii a podstatne sa zníži úmrtnosť v dôsledku exacerbácií CHOCHP (13) .

Napriek iniciatívam na zlepšenie detekcie a liečby CHOCHP nie sú súčasné pokyny zo strany praktických lekárov a pulmonológov a internistov implementované nedostatočne. Diagnóza sa diagnostikuje najčastejšie bez použitia spirometrie, buď z dôvodu nedostatku času alebo času, alebo z dôvodu nákladov alebo nedostatku kvalifikovaného personálu (18). Štúdia uskutočnená v roku 2010 vo Švédsku ukázala, že iba štvrtine pacientov bola diagnostikovaná CHOCHP pomocou spirometrie. Údaje ukázali, že ženy, ktoré boli aktívnymi fajčiarkami a mali vysoký index telesnej hmotnosti (BMI), boli najčastejšie diagnostikované bez spirometrických kritérií pre dané ochorenie (19). Dôkazy navyše naznačujú, že protidrogová terapia je často nedostatočne predpísaná, na rozdiel od odporúčaní o závažnosti ochorenia (20). Aktuálnou výzvou v liečbe CHOCHP je aplikácia poznatkov týkajúcich sa patologického procesu vo forme liečebných algoritmov. V tomto rámci majú rodinní lekári a špecialisti (pneumológia, vnútorné lekárstvo) zásadnú úlohu pri identifikácii rizikových pacientov a poskytovaní optimálnej liečby v najskorších štádiách.