Chorioamniotitída - predčasný pôrod a vývoj novorodenca
Chorioamnionitída - predčasný pôrod a vývoj novorodenca
Prvýkrát zverejnené: 23. júna 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Peri.2.2.2018.1811
Abstrakt
Chorioamnionitída je dôležitou komplikáciou tehotenstva, je spojená s materskými, perinatálnymi a dlhodobými následkami. Medzi výsledky matiek patria popôrodné infekcie, sepsa, zatiaľ čo perinatálne a neonatálne výsledky zahŕňajú predčasný pôrod, neonatálnu sepsu, kardiorespiračné, neurologické a renálne poruchy. Predčasný pôrod je jedným z hlavných problémov v pôrodníctve, najmä v perinatologickom aspekte, ktorý súvisí s chorobnosťou a úmrtnosťou novorodencov. Chorioamnionitída je príčinou predčasného pôrodu. Výskyt subklinickej histologickej chorioamnionitídy je pri predčasnom tehotenstve oveľa vyšší: 50% v 24. až 28. týždni, 30% v 28. až 32. týždni, 20% v 33. až 36. týždni a 10% vo viac ako 37 týždňoch. Intra-amniotická infekcia (klinická chorioamnionitída) je pravdepodobnejšia u tehotenstiev komplikovaných predčasným prasknutím membrán po menej ako 37 týždňoch: 40% pravdepodobne za menej ako 28 týždňov, 20% pravdepodobne v 28. až 34. týždni a 5% pravdepodobne vo viac ako 37 týždňov.
Zhrnutie
Chorioamniotitída je dôležitou komplikáciou tehotenstva, je spojená s materskými, perinatálnymi, ale aj dlhodobými následkami. Účinky na matku zahŕňajú popôrodné a sepsové infekcie, zatiaľ čo perinatálne a neonatálne infekcie zahŕňajú predčasný pôrod, neonatálnu sepsu, kardiorespiračné, neurologické a renálne poruchy. Predčasný pôrod je jedným z hlavných problémov pôrodníctva, najmä perinatológie, podieľajúcich sa na chorobnosti a úmrtnosti novorodencov. Chorioamniotitída je príčinou predčasného pôrodu. Výskyt subklinickej histologickej chorioamniotitídy je oveľa vyšší u predčasne narodených detí: 50% v 24. až 28. týždni, 30% v 28. až 32. týždni, 20% v 33. až 36. týždni a 10% vo viac ako 37 týždňoch. týždňov. Klinická chorioamniotitída je častejšia u komplikovaných tehotenstiev s predčasným prasknutím membrán po menej ako 37 týždňoch: 40% po menej ako 28 týždňoch, 20% po 28 až 34 týždňoch a 5% po viac ako 37 týždňoch.
Predčasný pôrod je pre perinatálnu medicínu hlavnou výzvou a prispieva k viac ako 70% prípadov perinatálnej úmrtnosti v rozvinutých krajinách (s výnimkou úmrtí spojených s vrodenými chybami). Dojčatá, ktoré prežijú predčasný pôrod, sú v porovnaní s donosenými deťmi náchylné na rôzne kardiorespiračné stavy, mentálnu retardáciu a detskú mozgovú obrnu.
Predčasný pôrod je definovaný ako pôrod pred 37. týždňom tehotenstva; pôrody, ktoré sa uskutočnia medzi 34. a 36. týždňom a 6. dňom tehotenstva, sa nazývajú neskoré predčasné pôrody a tie pred 33. týždňom a 6. dňom tehotenstva sa nazývajú predčasné predčasné pôrody.
Výskyt predčasných pôrodov sa vo vyspelých krajinách pohybuje medzi 7,6% a 12% všetkých pôrodov, zatiaľ čo v menej rozvinutých krajinách je výskyt predčasných pôrodov ≥ 15% z celkového počtu pôrodov. Výstraha alarmujúco stúpa. Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje celkovo 15 miliónov predčasných pôrodov na celom svete a 1 milión ročných úmrtí s nimi priamo súvisiacich (1) .
Zatiaľ čo pokroky v medicíne zlepšili prežitie predčasne narodených detí, sú priamym výsledkom pokroku v perinatálnej starostlivosti, ktorý zahŕňa predpôrodné použitie glukokortikoidov na skoré dozretie plodu, postnatálna liečba povrchovo aktívnymi látkami na optimalizáciu funkcie pľúc a použitie Menej invazívna, predčasná pôrodnosť sa novorodenecká resuscitácia neznížila. Napriek svojej dôležitosti nie je etiológia predčasného pôrodu úplne objasnená (2) .
Medzi najdôležitejšie faktory, ktoré sa podieľajú na predčasnom pôrode, patrí spontánny predčasný pôrod, viacpočetné tehotenstvo, asistovaná reprodukcia, predčasné prasknutie membrán, hypertenzné poruchy v tehotenstve (napr. Preeklampsia), vnútromaternicové obmedzenie rastu, pred pôrodom krvácanie, rôzne stavy (napr., cervikálna inkompetencia, malformácie maternice), vnútromaternicový zápal/chorioamniotitída (3) .
Chorioamniotitída je definovaná ako vnútromaternicový zápal chorionu, amniózy a placenty (zvyčajne spôsobený bakteriálnou infekciou). Jeho výskyt je nepriamo úmerný gestačnému veku, preto sa podieľa na väčšine predčasných pôrodov. Chorioamniotitída teda komplikuje až 40-70% predčasných pôrodov s predčasne prasknutými membránami a 1-3% predčasných pôrodov (4) a je priamou príčinou 20% predčasných pôrodov.
Existuje mnoho rizikových faktorov pre chorioamniotitídu, vrátane dlhšieho trvania pretrhnutia membrán, predĺženého pôrodu, nulity, africkoamerického etnika, interného monitorovania pôrodov, viacerých vaginálnych vyšetrení, plodovej vody mekóniom, fajčenia, zneužívania alkoholu alebo drog, epidurálna anestézia, vaginálna kolonizácia rôznymi mikroorganizmami alebo pohlavne prenosné infekcie pohlavných orgánov (4) .
Chorioamniotitída sa môže klinicky prejaviť materskou horúčkou (> 37,8 ° C), leukocytózou (> 15 000 - 18 000 leukocytov/µL), materskou tachykardiou (> 120 tepov/minútu), fetálnou tachykardiou (> 160 - 180 tepov/minútu), citlivosť maternice, zmenený pošvový výtok a predčasné pretrhnutie membrán. Vysoko virulentné organizmy najpravdepodobnejšie spôsobujú klinickú formu chorioamniotitídy (5) .
Alternatívne môže byť chorioamniotitída subklinická, považuje sa za najbežnejšiu formu prejavu a je histologicky definovaná zápalom chorionu, amniozou a placentou. Histologická chorioamniotitída je spojená s mikroorganizmami, ktoré sa považujú za látky s nízkou virulenciou.
Narodenia pred 30. týždňom tehotenstva sú zvyčajne spojené s histologickou chorioamniotitídou. Histologická diagnóza sa stanoví po pôrode semikvantitatívnym hodnotením zápalových buniek v membránach, pupočníku (v priereze) a placente.
Klinická infekcia v intraamniotickom priestore je indikáciou pre okamžitú liečbu antibiotikami a pôrod. Plod a matka sú relatívne nechránené pred vyvíjajúcou sa infekciou; imunitný systém matky nemôže vstúpiť na úroveň plodu a do jeho nezrelého imunitného systému. Aj keď infekcia spočiatku stimuluje maternicu, aby ju odmietla (napríklad pôrod), koncentrácia cytokínov alebo endotoxínov dosahuje bod, kedy je narušená myometrická funkcia. Môže dôjsť k úmrtiu plodu, sepse matky a smrti matky. Aj keď sú tieto dramatické situácie pomerne zriedkavé, intraamniálna infekcia je spojená s mnohými komplikáciami.
U väčšiny tvárí vystavených chorioamniotitíde sa vyvinie systémová zápalová odpoveď, známa ako syndróm zápalovej odpovede plodu (FIRS). Je to spôsobené tým, že plod je v priamom kontakte s infikovanou plodovou vodou a/alebo prenosom zápalových buniek z uteroplacentárneho obehu.
FIRS možno rozdeliť do dvoch foriem, klinickej alebo subklinickej. Klinický FIRS je definovaný fetálnou plazmatickou hladinou interleukínu-6 vyššou ako 11 pg/ml, zatiaľ čo subklinická forma je histologicky definovaná prítomnosťou plodovej huby a vaskulitídy (6). .
Mikrobiálna flóra môže napadnúť plodovú dutinu niekoľkými spôsobmi. Najbežnejším spôsobom bakteriálnej invázie je vzostupná cesta z pošvy a/alebo krčka maternice, ktorá vedie k obmedzenej počiatočnej invázii do plodovej vody. Mikroorganizmy sa množia v plodovej vode a následne do plodovej vody vnikajú. V závažných prípadoch môže dôjsť aj k choriodecídnej invázii. Ďalšími spôsobmi kolonizácie plodovej vody sú kontaminácia počas invazívnych pôrodníckych postupov, ako je odber plodovej vody alebo odber choriových klkov, hematogénna diseminácia cez placentu a retrográdna invázia do peritoneálnej dutiny cez vajíčkovody (7). .
Mikroorganizmy najčastejšie spojené s infekciou plodovej vody boli druhy Ureaplasma a Mycoplasma, ako napríklad Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum a Mycoplasma hominis. Vďaka nedávnemu pokroku v mikrobiálnej detekcii boli identifikované rôzne menej známe mikroorganizmy, ako napríklad Fusobacterium, Sneathia a Leptotrichia, ktoré sú mimoriadne dôležité pre etiológiu chorioamniotitídy (8) .
Aj keď existuje široká škála údajov popisujúcich úlohu a mechanizmy bakteriálnej invázie do vnútromaternicového priestoru, údaje popisujúce úlohu vírusov a plesní sú obmedzené. Existujú určité dôkazy, ktoré preukazujú vírusovú a plesňovú inváziu do plodovej vody v patogenéze vnútromaternicového zápalu. Konkrétne bol vo vzorkách plodovej vody detegovaný plesňový fenotyp cytomegalovírus, parvovírus, adenovírus a Candida albicans.
Existujú tiež údaje, ktoré ukazujú, že tehotné ženy s vírusom hepatitídy B majú zvýšené riziko predčasného pôrodu (9) .
Chorioamniotitída spôsobuje zápalovú kaskádu, ktorá vedie k predčasnému pôrodu. Baktérie napadajúce choriodecidný priestor uvoľňujú endotoxíny a exotoxíny, ktoré sú rozpoznávané Toll-podobnými receptormi (TLR) na povrchu leukocytov a dendritických, epiteliálnych a trofoblastických buniek. Aktivuje NF-kB, AP-1 a STAT, ktoré produkujú cytokíny a chemokíny, ako je interleukín IL-6, IL-1a, IL-1b, IL-8 a faktor nekrózy nádorov-α (TNF-a). ), v listnatých a plodových membránach. Zápalové cytokíny stimulujú produkciu prostaglandínov a iniciujú infiltráciu a aktiváciu neutrofilov, čo vedie k syntéze a uvoľňovaniu metaloproteáz. Prostaglandíny stimulujú kontrakcie maternice, zatiaľ čo metaloproteázy spôsobujú dozrievanie krčka maternice a degradáciu chorioamniotických membrán, čo vedie k ich predčasnému prasknutiu (10) .
Prostaglandíny produkované v amniotickom trakte sú normálne inaktivované prostaglandíndehydrogenázou uvoľňovanou z choriového tkaniva, čím sa predchádza poškodeniu myometria a kontrakciám maternice.
Choriová infekcia inhibuje aktivitu prostaglandíndehydrogenázy, čo umožňuje prostaglandínom dosiahnuť myometrium a spôsobiť predčasné kontrakcie.
FIRS zase zvyšuje produkciu hormónu uvoľňujúceho kortikotropín (CRH) z fetálneho hypotalamu aj z placenty. Zvýšený CRH stimuluje fetálne nadobličky k zvýšeniu produkcie kortizolu, čo stimuluje placentárnu syntézu prostaglandínov a tým aj kontraktilitu myometria (11) .
Dôkazy a experimentálne modely chorioamniotitídy naznačujú, že intrauterinný zápal môže viesť k zlyhaniu plodu. Intrauterinný zápal bol spájaný so zvýšenou poddajnosťou/rozšírením ľavej komory; považuje sa to za kompenzačný mechanizmus na udržanie funkcie ľavej komory. Dojčatá vystavené zápalu/infekcii in utero majú nízky diastolický a stredný tlak.
Dojčatá vystavené chorioamniotitíde majú tiež nižšie riziko vzniku syndrómu respiračnej tiesne (SDR) a zvýšené riziko bronchopulmonálnej dysplázie (BPD).
SDR je primárne spôsobený nedostatkom pľúcneho surfaktantu; jej výskyt je teda nepriamo úmerný gestačnému veku pri narodení. Vyznačuje sa tachypnoe, zvýšenou respiračnou prácou, cyanózou a rádiologickým prejavom „bielych pľúc“.
Expozícia plodov zápalu in utero zároveň urýchľuje vývoj pľúc a zvyšuje produkciu povrchovo aktívnej látky (12). DBP je definovaný ako potreba dodatočného kyslíka po dobu viac ako jedného mesiaca po narodení a najčastejšie sa vyskytuje u novorodencov od predčasných predčasných pôrodov (13). .
U predčasne narodených detí je perinatálne poškodenie mozgu hlavnou príčinou oneskorenia vývoja a celoživotných neurologických porúch, ako je retardácia, detská mozgová obrna a poruchy správania (14). Zápalové cytokíny môžu tiež spôsobiť ischémiu a poškodenie mozgu, ktoré môžu nakoniec viesť k intraventrikulárnemu krvácaniu a periventrikulárnej leukomalácii.
Ukázalo sa, že vystavenie histologickej chorioamniotitíde spolu so zhoršenou placentárnou perfúziou zvyšuje riziko neurologického a neurokognitívneho poškodenia, ktoré je spojené so zvýšeným výskytom oneskorenia reči a straty sluchu po 18. mesiaci u novorodencov od predčasných pôrodov. Ďalej je histologická chorioamniotitída spôsobená bakteriálnymi a vírusovými infekciami spojená so zvýšeným rizikom porúch autistického spektra a schizofrénie. Posledné práce naznačujú, že poruchy pretrvávajú (15) .
Posledné dôkazy naznačujú súvislosť medzi chorioamniotitídou a predčasne narodenou retinopatiou (RP). Vyššia miera RP sa preukázala u novorodencov u matiek s anamnézou chorioamniotitídy v porovnaní s matkami bez chorioamniotitídy s priamym poškodením vývoja sietnice hypoperfúziou/ischémiou spôsobenou hypotenziou (16). .
Klinické údaje preukazujúce účinky chorioamniotitídy na obličky sú obmedzené. V štúdii u žien s predčasným prasknutím membrán bol FIRS spájaný s oligoamnios. Pretože produkcia moču plodu je hlavnou zložkou objemu plodovej vody, navrhuje sa zníženie funkcie obličiek, pravdepodobne v dôsledku redistribúcie krvi (17). .
Tabuľka 1 popisuje krátkodobú a dlhodobú chorobnosť novorodencov podľa gestačného veku (18) .
Chorioamniotitída je hlavnou príčinou predčasného pôrodu, a preto významne prispieva k neonatálnej morbidite a mortalite a zohráva významnú úlohu pri predispozícii predčasne narodených novorodencov k rôznym patologiám.
Je potrebné ďalšie vyšetrovanie, aby sa zlepšilo pochopenie mechanizmov, ktoré sú základom tak tejto patológie, ako aj zmien vo vývoji a funkciách novorodenca. Skríning na chorioamniotitídu a identifikácia účinných liečebných stratégií pre predčasne narodené deti vystavené intrauterinnej infekcii pravdepodobne poskytnú lepšiu krátkodobú a dlhodobú prognózu.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.