Chronická pankreatitída - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Chronická pankreatitída je progresívny fibrózny zápal pankreasu, ktorý vedie k nedostatočnosti exokrinných a endokrinných orgánov.

Chronická pankreatitída: prehľad

definícia

pankreatitída

Pri chronickej pankreatitíde je pankreatický parenchým v dôsledku opakovaných záchvatov zápalu nahradený fibrotickým spojivovým tkanivom. To vedie k progresívnej strate exokrinnej a endokrinnej funkcie pankreasu.

Epidemiológia

Výskyt chronickej pankreatitídy je na celom svete okolo 1,6-23/100 000 a zvyšuje sa v závislosti od konzumácie alkoholu u populácie. V Nemecku je incidencia 8/100 000 a prevalencia 27/100 000 so stúpajúcim trendom. Hlavný vek nástupu ochorenia je medzi 35 a 55 rokmi.

príčiny

Najdôležitejším rizikovým faktorom a zároveň najdôležitejšou príčinou chronickej pankreatitídy v dospelosti je zneužívanie alkoholu. Medzi množstvom a trvaním zneužívania alkoholu a výskytom ochorenia existuje lineárny vzťah. Medzi vznikom nadmerného pitia alkoholu a vznikom chronickej pankreatitídy je zvyčajne 18 ± 11 rokov.

Druhou najbežnejšou etiologickou skupinou je idiopatická pankreatitída. Genetické faktory sa tu nachádzajú až v 45% prípadov. Napríklad bola pozorovaná súvislosť medzi prítomnosťou mutácií v katiónovom géne pre trypsinogén a chronickou pankreatitídou. Mutácie v géne SPINK1 tiež predisponujú k idiopatickej chronickej pankreatitíde. Ďalším rizikovým faktorom pre vznik chronickej pankreatitídy je mutácia génu CFTR (cystická fibróza - transmembránový regulátor vodivosti). Prítomnosť mutácií chymotrypsínu C je tiež spojená so zvýšeným rizikom chronickej pankreatitídy.

Ukázalo sa tiež, že fajčenie urýchľuje progresiu chronickej pankreatitídy. Okrem toho môže primárna hyperparatyreóza viesť k chronickej pankreatitíde. Predpokladá sa, že zvýšená hladina vápnika v sére tu hrá kauzálnu úlohu.

Ak sa v detstve vyskytne chronická pankreatitída, zvyčajne sú prítomné genetické faktory. Okrem spomenutých etiologických faktorov existuje aj autoimunitná pankreatitída.

Patogenéza

Patogenéza chronickej pankreatitídy zatiaľ nie je objasnená. Jedna hypotéza popisuje sekvenciu nekrózy-fibrózy, pri ktorej príliv zápalových buniek stimuluje hviezdicové bunky k syntéze kolagénu, čo spôsobuje zjazvenie tkaniva.

Hypotéza obštrukcie uvádza, že chronická konzumácia alkoholu mení zloženie sekrécie bielkovín, čím vytvára bielkovinové zátky, ktoré bránia odtoku sekrétov a tým udržujú chronický zápal.

Príznaky

Chronická pankreatitída je v počiatočnom štádiu zvyčajne bez príznakov. Hlavnými príznakmi chronickej pankreatitídy sú bolesti v hornej časti brucha v tvare pásu, úbytok hmotnosti, výskyt steatorea a diabetes mellitus.

Exokrinná nedostatočnosť pankreasu

U pacientov s chronickou pankreatitídou je klinicky manifestná exokrinná nedostatočnosť pankreasu zjavná asi 10 - 15 rokov po objavení sa príznakov. Potom je sekrécia zodpovedajúcich enzýmov už znížená o viac ako 90-95%.

To vedie k podvýžive a/alebo brušným príznakom, ako sú hnačky, steatorea, abdominálna distenzia, meteorizmus a bolesť. Aj subklinická exokrinná nedostatočnosť pankreasu môže viesť k významne zvýšenému riziku osteoporózy a zlomenín. Endokrinná nedostatočnosť pankreasu spôsobuje diabetes mellitus.

Diagnóza

Diagnóza chronickej pankreatitídy je založená na klinických, morfologických a funkčných parametroch. Najskôr by sa mala vykonať anamnéza pacienta a klinické vyšetrenie. Podľa toho usmernenie odporúča vykonať ultrazvuk a pri klinickom podozrení na pankreatitídu aj endosonografiu. Zároveň je možné vykonať endoskopickú aspiráciu jemnou ihlou podporovanou ultrazvukom.

V prípade nejasných nálezov sonografie alebo endosonografie je potrebné vykonať počítačovú tomografiu (CT) a magnetickú rezonanciu (MRI) alebo
Diagnózu dopĺňa cholangiopancreatografia magnetickou rezonanciou (MRCP). Zistenia zobrazovacích postupov by sa mali hodnotiť podľa usmernenia s použitím cambridgeskej klasifikácie a jej prispôsobenia príslušnému postupu.

Výskyt komplikácií, ako sú nekrózy, cysty, pseudoaneuryzmy alebo výskyt karcinómu, možno zistiť aj zodpovedajúcimi zobrazovacími metódami.

V Nemecku je test na sekretín dostupný ako referenčná metóda na priame meranie exokrinnej funkcie pankreasu. Podľa usmernenia sa tento test odporúča ako súčasť znaleckých posudkov. V bežnej klinickej praxi by sa mal vykonať neinvazívny test, ako je napríklad test na fekálnu elastázu (so špecifickými protilátkami). Alternatívne je možné vykonať dychové testy s lipidmi označenými 13C.

Pretože diabetici majú zvýšené riziko vzniku exokrinnej nedostatočnosti pankreasu, mali by sa vyšetriť na ich funkciu, ak existujú klinické príznaky exokrinnej nedostatočnosti pankreasu.

Pacientom s chronickou pankreatitídou, ktorí majú príbuzných prvého alebo druhého stupňa, by malo byť ponúknuté molekulárne genetické testovanie na mutácie v géne PRSS1 v súlade s pokynom S3. Je známe, že pacienti, ktorí majú mutáciu v tomto géne, majú zvýšené riziko vzniku rakoviny pankreasu. Podľa usmernenia to zatiaľ nebolo preukázané pre mutácie v génoch SPINK1, CFTR a CTRC.

terapia

Chronická pankreatitída je liečená symptomaticky kvôli nedostatku kauzálnych terapeutických prístupov využívajúcich substitúciu enzýmov, analgéziu a optimalizovanú úpravu endokrinnej dysfunkcie pankreasu.

Bolesť pri chronickej pankreatitíde by sa mala kvantifikovať pomocou validovaného skóre bolesti, ako je napríklad vizuálna analógová stupnica. Samotná terapia bolesti sa môže uskutočňovať v súlade s pokynmi pomocou schémy úrovne WHO. Okrem toho je možné pri liečbe bolesti uvažovať o blokovaní celiakálneho plexu alebo torakoskopickej splachnicektómii pri liečbe bolesti u pacientov, ktorí sú neoperovateľní alebo majú z dôvodu celkového stavu nepriaznivú prognózu. Je potrebné poznamenať, že blokáda celiakálneho plexu je účinná iba niekoľko týždňov až mesiacov.

Akútna epizóda

Akútna vzplanutie chronickej pankreatitídy sa lieči podľa rovnakých princípov ako akútna pankreatitída. Najčastejšou príčinou akútneho záchvatu je pokračujúce zneužívanie alkoholu alebo nesprávne stravovacie návyky.

Akútny vzplanutie možno rozdeliť na dve formy: akútna intersticiálna-edematózna pankreatitída (75-85%) so smrteľnosťou menej ako 1% a akútna hemoragicko-nekrotizujúca pankreatitída (15-25%) so smrteľnosťou 10-24% . Liečba by mala zahŕňať rýchlu a primeranú výmenu tekutín. Podľa usmernenia by to malo byť podľa možnosti riadené termodilučným systémom. Na substitúciu tekutín by sa mali používať predovšetkým kryštaloidné a nekoloidné roztoky. Podľa usmernenia sa vypúšťanie žalúdočnej sondy odporúča iba na profylaxiu a terapiu paralytického ilea a pri absencii príznakov subileus alebo ileus s vracaním sa môže vynechať.
Ak je priebeh závažný, pri profylaxii stresových vredov možno odporučiť blokovanie kyselín. Pacienti navyše potrebujú adekvátnu liečbu bolesti.

výživa

Enterálna výživa je pri akútnej pankreatitíde lepšia ako parenterálna výživa. Ak je pankreatitída závažná, mala by sa enterálna výživa prednostne zabezpečovať pomocou sondy na žalúdok alebo jejunal. Niektorí pacienti s nekrotizujúcou pankreatitídou môžu vyžadovať ďalšiu intravenóznu substitúciu, aby sa zabránilo katabolizmu. Malo by sa okrem toho zamerať na rýchly začiatok perorálnej výživy.

Pacienti v terminálnej fáze ochorenia majú často nedostatok vitamínov A, D, E a K, ako aj nedostatok vápnika, horčíka, zinku, tiamínu a kyseliny listovej. Perorálne doplnky výživy a individuálne poradenstvo v oblasti výživy môžu mať pozitívny vplyv na stav výživy. Okrem toho by sa v súlade s pokynmi Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu mala venovať pozornosť dostatočnému príjmu kalórií 25 - 30 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň a príjmu bielkovín 1,5 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Ak sa tieto ciele nedosiahnu pomocou stravovacích opatrení, je možné vyhodnotiť použitie dúškov. Príjem potravy by sa mal uskutočňovať prostredníctvom malých, častých jedál.

Substitúcia enzýmov

Toto usmernenie odporúča substitúciu enzýmov v prípade chronickej pankreatitídy, ak dôjde k úbytku hmotnosti na viac ako 10% telesnej hmotnosti, steatorea s vylučovaním tuku stolicou viac ako 15 g/deň a dyspeptické príznaky pri silnom meteorizme alebo hnačkách. Enzýmové prípravky zvyčajne obsahujú pankreatín, ktorý obsahuje hlavné zložky lipázu, amylázu, trypsín a chymotrypsín. Úspešnosť substitučnej liečby by mala byť založená na klinickom zlepšení symptómov. V nejasných prípadoch sa na sledovanie liečby môže použiť vylučovanie tuku zo stolice alebo testy funkcie pankreasu, napríklad lipidy označené 13C. Okrem toho by sa mal kompenzovať nedostatok vitamínov a stopových prvkov.

Pacienti s chronickou pankreatitídou by sa mali vyhýbať konzumácii alkoholu. V prípade infikovanej nekrózy pankreasu sa v odporúčaní odporúča konzervatívna liečba. Ak sa použijú endoskopické/intervenčné postupy, mali by sa použiť čo najskôr v priebehu choroby.

Endoskopická a intervenčná liečba chronickej pankreatitídy

Ako súčasť prirodzeného priebehu chronickej pankreatitídy nakoniec vyžaduje zásah 30 až 60% pacientov. Príčinou môžu byť napríklad stenózy ductus hepatocholedochus vyžadujúce zásah, ale aj stenózy duktu pankreasu alebo kamene v pankrease. Prítomnosť pankreatických pseudocýst môže tiež vyžadovať intervenčnú liečbu. Ďalej, ak existuje podozrenie na prítomnosť malígneho procesu, je potrebné zvoliť chirurgický prístup podľa pokynov.

predpoveď

Prítomnosť chronickej pankreatitídy vedie k zníženiu strednej dĺžky života pacienta. Pri priemernej dobe pozorovania 6,3-9,8 roka sa úmrtnosť pohybuje okolo 12,8-19,8%. Celková úmrtnosť je 28,8-35%. Celkovo je úmrtnosť na chronickú pankreatitídu 3,6-krát vyššia ako úmrtnosť v bežnej populácii. Pokračujúce zneužívanie alkoholu, cirhóza pečene a fajčenie majú negatívny vplyv na prognózu ochorenia. Toto ochorenie ďalej predstavuje rizikový faktor pre vznik karcinómu pankreasu.Riziko rozvoja karcinómu pankreasu sa zvyšuje najmä v prípade prítomnosti mutácie PRSS1 a u pacientov, ktorí fajčia.

Komplikácie

U 30 - 60% pacientov s chronickou pankreatitídou sa v rámci choroby vyvinú komplikácie. Medzi tieto charakteristické komplikácie patrí napríklad výskyt pseudocýst, stenóza potrubia pankreasu, stenóza dvanástnika, vaskulárne komplikácie, stlačenie žlčových ciest, podvýživa, karcinóm pankreasu alebo bolestivý syndróm.

profylaxia

V súčasnosti nie je známa žiadna špecifická profylaxia, aby sa zabránilo chronickej pankreatitíde. Abstinencia od alkoholu a nikotínu, keďže ide o bežné etiologické faktory a faktory progresie, môže pomôcť znížiť riziko chronickej pankreatitídy.