Čiastočná resekcia obličky Zachovanie orgánov pri nádoroch obličiek
Otvorená chirurgická čiastočná resekcia obličky je štandardnou technikou pre orgánovú resekciu nádorov obličiek, ako je karcinóm obličkových buniek, minimálne invazívnou alternatívou je laparoskopická čiastočná resekcia obličky. Recenzná literatúra: (Novick, 2002).
 |
Indikácie pre čiastočnú resekciu obličiek
Imperatívne indikácie:
ak je to technicky možné: nádory obličiek v jednotlivých obličkách, v bilaterálnych nádoroch, v obličkovej nedostatočnosti, v dedičnom karcinóme obličkových buniek.
Voliteľné indikácie:
Pokyny S3 jednoznačne uprednostňujú čiastočnú resekciu obličiek v lokalizovanom karcinóme z renálnych buniek. Pokiaľ je to technicky možné, by mal pri nádoroch T1 a by mal Možno vykonať čiastočnú resekciu obličiek namiesto nefrektómie pre T2 nádory (DGU, 2015). Retrospektívne porovnania medzi nefrektómiou a čiastočnou resekciou obličiek u T1 nádorov preukázali lepšiu prognózu čiastočnej resekcie obličiek. Vysvetľuje to zníženie kardiovaskulárnych chorôb v dôsledku lepšej funkcie obličiek (Zini, 2009) (Weight, 2010). Randomizovaná štúdia EORTC (nefrektómia tumoru vs. čiastočná resekcia obličky) nedokázala preukázať tento účinok (Van Poppel et al., 2011).
Benígne choroby:
Kalich divertikul, dvojitý konečník s nefunkčnou (hornou) časťou, echinokokové cysty, .
Kontraindikácie
Poruchy zrážania. Ďalšie kontraindikácie závisia od chirurgického rizika a dôležitosti čiastočnej resekcie obličky pre kvalitu života alebo priemernú dĺžku života pacienta.
Technika čiastočnej resekcie obličiek
Príprava pacienta:
perioperačná antibiotická profylaxia. Peroperačný permanentný katéter. Peroperačná nazogastrická sonda pre transperitoneálny prístup. Peridurálny katéter. Ak je to potrebné, vložte ureterálnu dlahu DJ alebo MJ, ak je plánované veľké otvorenie kalichového systému obličkovej panvičky.
Otvorená čiastočná resekcia obličky: (zľava doprava a zhora nadol): a) Chirurgické miesto: obličky sú upnuté a oblička je ochladená. b) a c) Kruhový rez tumoru elektrickým skalpelom d) Porucha parenchýmu obličiek po čiastočnej resekcii e) a f) Hlboké parenchymálne stehy pre hemostázu.
Operatívny prístup:
transperitoneálny prístup (rez pobrežnou hranou) alebo bedrový prístup k obličkám, v závislosti od lokalizácie nádoru. Nájdite močovod (zastrčte dovnútra), odtiaľ pozdĺž vena cava (vpravo) alebo aorty (vľavo) sa obličkové hílum hľadá kraniálne. Disekcia renálnej artérie so šnurovaním. Pitva obličkovej žily šnurovaním.
Renálna ischémia:
Menšie nádory sa odstránia bez ischémie. V prípade väčších nádorov je užitočný prípravok pod ischémiou. Čas, ktorý treba tolerovať na obličkách, sa líši v závislosti od autora; nemal by presiahnuť 30 minút. Pri ischémii sa renálna artéria dodáva selektívne svorkou Bulldog alebo sa renálne cievy dodávajú spolu so svorkou Satinsky. Hovorí sa, že ischemické poškodenie je menšie pri selektívnom upnutí renálnej artérie. Pri studenej ischémii sa upnutá oblička ochladí ľadovou vodou najmenej 10 minút pred čiastočnou resekciou obličky, čo môže významne predĺžiť čas ischémie.
Podávanie osmotického diuretika, ako je manitol, pred (a po) upnutí obličkových ciev je určené na zníženie reperfúzneho poškodenia po renálnej ischémii. Uvedeným mechanizmom je zvýšenie diurézy a antioxidačných vlastností manitolu. Dávka je zvyčajne 25 g manitolu. Napriek rozšírenému používaniu diuretík v kontexte čiastočnej resekcie obličiek neexistujú pre túto prax spoľahlivé údaje (Cosentino et al., 2012) (Power et al., 2012).
Čiastočná resekcia obličky:
V závislosti od polohy a veľkosti nádoru sa uskutočňujú enukleácie nádoru, klinové excízie, amputácie pólov alebo v ojedinelých prípadoch ex vivo prípravky s autotransplantáciou. Bezpečná vzdialenosť od nádoru nie je nutná; enukleácia nádoru v jeho pseudokapsuli je povolená (Minervini et al., 2012). Makroskopicky je zrejmá hranica bez nádoru.
Odstránenie nádoru bez ischémie sa uskutočňuje koagulačným (monopolárnym, bipolárnym) alebo ultrazvukovým nožom. Pri príprave s ischémiou umožňuje ostrá a tupá príprava bez koagulácie lepšiu vizualizáciu vrstiev. Viditeľné zdroje krvácania sú prepichnuté alebo opatrené sponami. Prípadne otvorený dutý systém je nepretržite zatvorený. Po uvoľnení ischémie je možné zamerať sa na krvácanie. Potom sa defekt parenchýmu uzavrie hlbokými parenchymálnymi stehmi. Nepretržitý parenchymálny šev vytvára dobrú hemostázu. Hemostyptiká (značkové výrobky ako Floseal, Tachosil, Surgiflo.) Môžu podporovať hemostázu, robiť dôkladné stehy zbytočnými a zjednodušiť operáciu. Technika čiastočnej resekcie obličiek.
Lymfadenektómia:
Lymfadenektómia by sa nemala robiť u nádorov s T1–2 cN0, pretože vo veľkej štúdii EORTC (Blom et al., 1999 a 2009) nebolo možné preukázať prínos prežitia. Zväčšené lymfatické uzliny by sa mali odstrániť obmedzenou regionálnou lymfadenektómiou.
Odklon moču:
Keď je dutý systém dokorán, nad z sa umiestni dlaha močovodu DJ. B. vložil pyelotomiu. Ďalej by mal byť zavedený transuretrálny katéter ponechaný po dobu 5–7 dní na beztlakové vylučovanie moču.
Drenáž:
je užitočné vyprázdniť obličkovú schránku po čiastočnej resekcii obličky.
Následná starostlivosť po čiastočnej resekcii obličky
Všeobecné opatrenia:
Mobilizácia nasledujúci deň. Intenzívna dýchacia terapia. Odstránenie drenáže rany na nízkych úrovniach od 2. pOP. Odstránenie zavedeného katétra po 2–10 dňoch v závislosti od otvorenia obličkovej panvičky a odtoku sekrécie. Profylaxia trombózy. Laboratórne kontroly (Hb, kreatinín). Kontroly rán. Následná starostlivosť o nádor.
Analgézia:
ideálne cez epidurálny katéter. Okrem toho lieky proti bolesti podľa schémy úrovne WHO, napr. B. metamizol a tramadol.
Štruktúra stravy:
Odstránenie nazogastrickej sondy po operácii. Dúšky čaju a číreho vývaru prvý pooperačný deň, potom diéta.
Komplikácie po čiastočnej resekcii obličky
Tabuľka 1.1 porovnáva komplikácie medzi nefrektómiou nádoru a čiastočnou resekciou obličky z randomizovaných a retrospektívnych štúdií.
| Komplikácie | Nefrektómia nádoru | Čiastočná resekcia obličky |
| Silné krvácanie | 1,1% | 3,4% |
| Strata krvi Aneuryzma spurium po čiastočnej renálnej resekcii vpravo v CT: pacient začal mať podozrenie na dvojstupňovú tamponádu močového mechúra, aneuryzma bola úspešne embolizovaná. S láskavým dovolením prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg. | ||
Extravazácia moču:
Väčšina močových fistúl sa sama uzatvára adekvátnym odtokom obličky a zavedením ureterálneho katétra [urinóm po čiastočnej resekcii obličky].
Preťaženie moču:
Zlyhanie obličiek:
Dočasná renálna insuficiencia je spôsobená ischémiou solitárnej obličky; existuje tiež riziko konečnej fázy renálnej insuficiencie.
Riziko hyperfiltrácie nefropatie existuje, keď je odstránených viac ako 50% nefrónov. Skorými znakmi sú proteinúria a stúpajúca hladina kreatinínu. Terapia spočíva v redukcii bielkovín v strave a podaní ACE inhibítorov.
Čiastočná resekcia obličky v Augsburgu
Prajete si čiastočnú resekciu obličky v Augsburgu od autora tejto stránky? Dohodnite si stretnutie s Dr. Manski v urologickej skupinovej praxi, Gögginger Str. 49 v Augsburgu, 0821 512200. Ďalšie informácie Dr. Manski pozri urologická skupinová prax Augsburg.
literatúry Čiastočná resekcia obličky
Blom a kol., 1999 B LOM, J. H .; P OPPEL, H. van; M ARECHAL, J. M.; J ACQMIN, D .; S YLVESTER, R .; S CHRODER, F. H .; P RIJCK, L. de: Radikálna nefrektómia s alebo bez disekcie lymfatických uzlín: predbežné výsledky randomizovaného protokolu EORTC fázy III 30881. Genitourinárna skupina EORTC.
In: Eur Urol
36 (1999), č. 6, str. 570-5
Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Genitourinary Tract Cancer Group Radikálna nefrektómia s alebo bez disekcie lymfatických uzlín: konečné výsledky randomizovanej štúdie fázy 3 Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny (EORTC) 30881.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.
Corman a kol., 2000 C ORMAN, J. M .; P ENSON, D.F .; H UR, K .; K HURI, S.F .; D ALEY, J .; H ENDERSON, W .; K RIEGER, J. N.: Porovnanie komplikácií po radikálnej a parciálnej nefrektómii: výsledky programu zlepšenia chirurgickej kvality Národnej správy pre veteránov.
In: BJU Int
86 (2000), nov. Č. 7, str. 782-789
Cosentino, M.; Breda, A .; Sanguedolce, F .; Landman, J.; Stolzenburg, J.; Verze, P.; Rassweiler, J.; Poppel, H. V.; Klingler, H. C.; Janetschek, G.; Celia, A .; Kim, F. J.; Thalmann, G.; Nagele, U .; Mogorovič, A .; Bolenz, C.; Knoll, T.; Porpiglia, F .; Alvarez-Maestro, M.; Francesca, F .; Deho, F .; Eggener, S.; Abbou, C.; Meng, M. V.; Aron, M.; Laguna, P .; Mladenov, D .; D'Addessi, A .; Bove, P .; Schiavina, R.; Cobelli, O. D.; Merseburger, A. S.; Dalpiaz, O.; D'Ancona, FC; Polaščík, T. J.; Muschter, R.; Leppert, T. J. a Villavicencio, H. Použitie manitolu v parciálnej a nefrektómii živých darcov: medzinárodný prieskum.
Svet J Urol, 2012.
Onkologický program s usmerneniami DGU (German Cancer Society, German Cancer Aid, AWMF): Diagnostika, terapia a následná starostlivosť o karcinóm z obličkových buniek, dlhá verzia 1.0 2015. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html
Minervini, A.; Serni, S.; Tuccio, A .; Siena, G.; Vittori, G.; Masieri, L.; Giancane, S.; Lanciotti, M.; Khorrami, S.; Lapini, A. & Carini, M. Jednoduchá enukleácia verzus radikálna nefrektómia pri liečbe karcinómu obličiek pT1a a pT1b.
Ann Surg Oncol, 2012, 19, 694-700.
Novick 2002 N OVICK, A. C.: Nefrónmi šetriaca chirurgia pre karcinóm obličkových buniek.
In: Annu Rev Med
53 (2002), str. 393-407
Poppel, H. V.; Pozzo, L. D.; Albrecht, W .; Matveev, V.; Bono, A .; Borkowski, A .; Colombel, M.; Klotz, L.; Skinner, E.; Keane, T.; Marreaud, S .; Collette, S. & Sylvester, R. Prospektívna, randomizovaná štúdia medziskupiny EORTC fázy 3 porovnávajúca onkologické výsledky elektívnej nefrony šetriacej operácie a radikálnej nefrektómie pre nízkofrekvenčný karcinóm obličiek.
Eur Urol, 2011, 59, 543-552.
Power, N.E .; Maschino, A. C.; Savage, C.; Silberstein, J. L.; Thorner, D .; Tarin, T.; Wong, A .; Touijer, K. A.; Russo, P. & Coleman, J. A. Intraoperačné použitie manitolu nezlepšuje dlhodobé výsledky funkcie obličiek po minimálne invazívnej parciálnej nefrektómii.
Urológia, 2012, 79, 821-825.
Hmotnosť, C. J.; Larson, B. T.; Fergany, A. F.; Gao, T.; Lane, B. R.; Campbell, S. C.; Kaouk, J. H.; Klein, E.A. a Novick, A.C.
Chronická renálna insuficiencia vyvolaná nefrektómiou je spojená so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnej smrti a úmrtia z akejkoľvek príčiny u pacientov s lokalizovanou obličkovou hmotou cT1b.
J Urol, 2010, 183, 1317-1323
Zini, L.; Perrotte, P.; Capitanio, USA; Jeldres, C.; Shariat, S. F.; Antebi, E.; Saad, F.; Patard, J.; Montorsi, F. & Karakiewicz, P.I.
Radikálna verzus parciálna nefrektómia: vplyv na celkovú a nerakovinovú úmrtnosť.
Rakovina, 2009, 115, 1465-1471
Nemecká verzia: Radikálna nefrektómia