Cielené terapie pre pokročilý nemalobunkový karcinóm pľúc

DR. Annette Junker, Wermelskirchen

pokročilý

Dvojkombinácia obsahujúca platinu je už dlho štandardom v prvej línii liečby pokročilého nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC). U pacientov s neskvamocelulárnym karcinómom je možné takúto dvojkombináciu doplniť monoklonálnou protilátkou bevacizumab. Udržiavacia liečba inhibítorom tyrozínkinázy Erlotinib je možnosťou pre pacientov, ktorých stav ochorenia sa po štandardnej chemoterapii na báze platiny nezmenil. Výsledky štúdie, ktoré ukazujú, že erlotinib je rovnako účinný ako docetaxel alebo pemetrexed pri liečbe druhej línie pokročilého NSCLC, boli predstavené na tlačovej konferencii spoločnosti Roche Pharma AG pri príležitosti 52. kongresu Nemeckej spoločnosti pre pneumológiu a respiračnú medicínu e.V. (DGP) v Drážďanoch.

Bohužiaľ, bronchiálny karcinóm je často diagnostikovaný až v pokročilom štádiu, pretože veľa pacientov má v počiatočných štádiách len málo príznakov. Pacienti s pokročilým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC), ktorí už nemôžu byť operovaní, sú obvykle liečení kombinovanou chemoterapiou na báze platiny (rámček 1). To znamená, že žijú iba v mediáne 8 až 10 mesiacov. Je sklamaním, že terapeutický úspech sa len mierne zlepšuje kombináciou platinovej zlúčeniny s cytostatickým prostriedkom tretej generácie v porovnaní s kombináciou s cytostatickým prostriedkom druhej generácie (rámček 1). Pridanie bevacizumabu ku kombinovanej chemoterapii obsahujúcej platinu môže predĺžiť prežitie pacientov s pokročilým NSCLC a v dobrom celkovom stave asi o dva mesiace [1].

Rámček 1: Kombinované chemoterapie obsahujúce platinu v NSCLC

Kombinácia cisplatiny (napr. Cisplatin-Gry®) a iného cytostatika sa má používať u pacientov s nefunkčným pokročilým nemalobunkovým karcinómom pľúc (štádium IIIb/IV) a v dobrom celkovom stave. Partnermi kombinácie sú cytostatiká druhej generácie, ako je etopozid (napr. Vepesid®), vindesín (Eldisine®), mitomycín (napr. Mitomycin Medac®) alebo ifosfamid (napr. Holoxan®) a cytostatiká tretej generácie, ako je gemcitabín (napr. Gemzar®), paclitaxel Dostupné sú napríklad Taxol®), Docetaxel (napr. Taxotere®), Vinorelbin (napr. Navelbine®) alebo Pemetrexed (Alimta®). V prípade príslušných komorbidít (srdcové zlyhanie, zlyhanie obličiek) sa môže namiesto cisplatiny použiť karboplatina (napr. Carboplatin Hexal®) [1].

Účinnosť bevacizumabu pri liečbe prvej línie

Bevacizumab (Avastin®) je v Európe schválený od roku 2007 v kombinácii s chemoterapiou obsahujúcou platinu na liečbu prvej línie u pacientov s inoperabilným, pokročilým, metastatickým alebo relabujúcim NSCLC, pokiaľ nejde o histológiu prevažne dlaždicových buniek [2]. Toto schválenie je založené na dvoch štúdiách fázy III, štúdii E4599 skupiny Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) [3] a štúdii AVAiL (Avastin in lung) [4].

V dvojramennej štúdii ECOG [3] bolo 878 pacientov s relabujúcim alebo pokročilým štádiom IIIB alebo IV NSCLC liečených buď chemoterapiou obsahujúcou platinu (karboplatina plus paklitaxel), alebo touto chemoterapiou a bevacizumabom (15 mg/kg telesnej hmotnosti). . Chemoterapia sa aplikovala každé 3 týždne počas šiestich cyklov. Tí, ktorí boli tiež liečení bevacizumabom, ho dostávali až do progresie ochorenia alebo do výskytu neznesiteľných vedľajších účinkov.

Medián celkového prežitia v skupine, ktorá bola liečená iba chemoterapiou, bol 10,3 mesiaca a v skupine, ktorá bola tiež liečená bevacizumabom, 12,3 mesiacov (pomer rizika [HR] 0,79, p = 0,003).

Prieskumná analýza ukázala, že pacienti s adenokarcinómom mali z dodatočnej liečby bevacizumabom obzvlášť veľký úžitok: dožili sa mediánu 14,2 mesiacov v porovnaní s pacientmi s adenokarcinómom, ktorí boli liečení iba chemoterapiou, a mediánom 10, Žil 3 mesiace (HR 0,69) [5]. To naznačuje, že histológia nádoru má významný vplyv na úspešnosť liečby a čas prežitia.

Tolerancia bevacizumabu v praktických podmienkach

Tolerancia a účinnosť bevacizumabu v každodennej praxi sa skúmala okrem iného vo fáze IV štúdie SAiL (Bezpečnosť Avastinu v pľúcach) [6]. Do tejto štúdie bolo prijatých 2212 pacientov s neresekovateľným, lokálne pokročilým, metastatickým alebo rekurentným NSCLC (štádium IIIb/IV), ktorí neboli karcinómom dlaždicových buniek. Dostávali bevacizumab (7,5 alebo 15 mg/kg telesnej hmotnosti každé 3 týždne) spolu so štandardnou chemoterapiou (maximálne šesť cyklov).

Táto štúdia potvrdila účinnosť a znášanlivosť bevacizumabu známe z klinických štúdií. Medzi najčastejšie vedľajšie účinky bevacizumabu patrí krvácanie, hypertenzia, proteinúria, gastrointestinálne perforácie a tromboembolické príhody [6].

Bevacizumab je tiež účinný ako udržiavacia liečba?

Účastníci štúdie SAiL, ktorí odpovedali na liečbu alebo mali stabilné ochorenie, boli liečení monoterapiou bevacizumabom ako udržiavacou liečbou (rámček 2) po chemoterapii (plus bevacizumab), až kým nedošlo k progresii ochorenia alebo mali netolerovateľné vedľajšie účinky. došlo. U tých pacientov, ktorí dostali najmenej jednu dávku takejto udržiavacej liečby bevacizumabom (n = 1332), bol medián celkového prežívania 18,8 mesiaca. Bolo to teda dlhšie ako v celkovej populácii štúdie (n = 2212), v ktorej bol medián celkového prežitia 14,6 mesiacov [7].

Retrospektívna analýza americkej databázy (sieť miestnych onkológov) tiež naznačuje prínos udržiavacej liečby bevacizumabom: Hodnotili sa údaje od 403 pacientov s NSCLC, ktorí boli liečení prvolíniovou liečbou pozostávajúcou z chemoterapie a bevacizumabu. U 154 z týchto pacientov pokračovala liečba bevacizumabom až do progresie ochorenia, u 249 nie. Pacienti, ktorí dostávali udržiavaciu liečbu, mali dlhšie celkové prežívanie (OS) a prežívanie bez progresie (PFS) ako tí, ktorí nedostávali udržiavaciu liečbu bevacizumabom (OS: 20,9 mesiaca) vs. 10,2 mesiaca, PFS 10,3 mesiaca vs. 6,5 mesiaca) [8].

Účinnosť udržiavacej liečby bevacizumabom však zatiaľ nebola testovaná v prospektívnej, kontrolovanej štúdii a bevacizumab (Avastin ®) nie je schválený na udržiavaciu liečbu [1, 2].

Rámček 2: Udržiavacia terapia

Po ukončení chemoterapie prvej línie - ak reagovala - zvyčajne dôjde k prerušeniu liečby. U mnohých pacientov však k progresii nádoru dochádza už po 6 až 8 týždňoch, niekedy s dramatickým zhoršením ich celkového stavu. V mnohých prípadoch už nie je možná liečba druhej línie. Aby sa tomu zabránilo, hľadajú sa účinné a dobre tolerované udržiavacie terapie.

Udržiavacia liečba erlotinibom

Inhibítor tyrozínkinázy Erlotinib (Tarceva®) bol schválený v roku 2005 na liečbu druhej a tretej línie lokálne pokročilého alebo metastatického NSCLC. Od roku 2010 je tiež schválený na udržiavaciu liečbu u pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým NSCLC, ktorých stav ochorenia sa nezmenil po štyroch cykloch štandardnej chemoterapie prvej línie na báze platiny.

Základom pre schválenie erlotinibu ako udržiavacej liečby bola štúdia SATURN (Sequential Tarceva in unresectable NSCLC) [9]. V tejto štúdii bolo 889 pacientov, ktorí dosiahli stabilizáciu alebo remisiu ochorenia počas predchádzajúcej chemoterapie na báze platiny, randomizovaných a liečených buď Erlotinibom (150 mg/deň) alebo placebom, až kým nedošlo k progresii ochorenia alebo k vzniku netolerovateľných vedľajších účinkov. Medián prežívania bez progresie bol 12,3 týždňa pre erlotinib a 11,1 týždňa pre placebo. Riziko progresie bolo štatisticky významne znížené v porovnaní s erlotinibom o 29% (HR 0,71; p®) a pemetrexedom (Alimta®) [10]. Zúčastnilo sa 424 pacientov s pokročilým NSCLC, u ktorých ochorenie rýchlo postupovalo napriek predchádzajúcej chemoterapii na báze platiny. Boli randomizovaní (1: 1), aby dostávali buď Erlotinib (150 mg/deň), alebo jednu z dvoch štandardných chemoterapií (podľa rozhodnutia lekára štúdie). Primárnym koncovým ukazovateľom bolo celkové prežitie.

Bez ohľadu na prediktívne alebo prognosticky relevantné parametre, ako sú pohlavie, stav fajčenia a histológia nádoru, nebol medzi terapiami žiadny rozdiel v celkovom prežívaní. Nežiaduce udalosti, ktoré súviseli s liečbou, sa vyskytli o niečo častejšie pri liečbe erlotinibom ako pri chemoterapii (58,2% oproti 40,8%), väčšinou boli mierne až stredne závažné. Exantém a hnačka sa pozorovali najmä u erlotinibu. Avšak pri liečbe erlotinibom sa vyskytlo signifikantne menej závažných nežiaducich udalostí ako pri liečbe docetaxelom a pemetrexedom (1% pri liečbe erlotinibom oproti 6,6% pri liečbe chemoterapiou).

zdroj

Priv.-Doz. DR. med. Wolfgang Schütte, Halle-Dölau, prof. Dr. med. Martin Wolf, Kassel. Tlačová konferencia „Aktuálna terapia pre NSCLC s Tarcevou®“, Drážďany, 7. apríla 2011, organizovaná spoločnosťou Roche Pharma AG.

literatúry

1. Prevencia, diagnostika, terapia a následná starostlivosť o rakovinu pľúc. Interdisciplinárne usmernenie S3 Nemeckej spoločnosti pre pneumológiu a respiračnú medicínu a Nemeckej rakovinovej spoločnosti. Pneumology 2010; 64: Suppl 2: e1–164.

2. Odborné informácie Avastin ® (od marca 2011).

3. Sandler A a kol. Paclitaxel-karboplatina samotná alebo s bevacizumabom na liečbu nemalobunkového karcinómu pľúc. N Engl J Med 2006; 355: 2542-50.

4. Reck M a kol. Štúdia III. Fázy s cisplatinou a gemcitabínom buď s placebom, alebo s bevacizumabom ako prvolíniovou liečbou pre neskvamózny nemalobunkový karcinóm pľúc: AVAil. J Clin Oncol 2009; 27: 1227-34.

5. Sandler A a kol. Výsledky liečby histológiou nádorov vo štúdii východného družstevného testovania E4599 bevacizumabu s paklitaxelom/karboplatinou pre pokročilý nemalobunkový karcinóm pľúc. J Thorac Oncol 2010; 5: 1416-23.

6. Crinò L a kol. Bezpečnosť a účinnosť liečby prvej línie založenej na bevacizumabu u pokročilého neskvamózneho nemalobunkového karcinómu pľúc (SAiL, MO19390): štúdia fázy 4. Lancet Oncol 2010; 11: 733-40.

7. Laskin J a kol. Konečné údaje o bezpečnosti od pacientov (pacientov), ​​ktorí dostávali udržiavaciu dávku (mnt) bevacizumabu (bv) v skúške MO19390 (SAiL): bv plus chemoterapia (ct) v prvej línii u pokročilého alebo recidivujúceho nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC). Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 8): 143–4 (abstrakt 428P).

8. Nadler E a kol. Liečba beevacizumabom k progresii po chemoterapii: výsledky z USA komunitná praktická sieť. Oncologist 2011; 16: 486-96.

9. Cappuzzo F a kol. Erlotinib ako udržiavacia liečba pokročilého nemalobunkového karcinómu pľúc: multicentrická, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia fázy 3. Lancet Oncol 2010; 11: 521-9.

10. Ciuleanu T a kol. Erlotinib verzus docetaxel alebo pemetrexed ako liečba druhej voľby u pacientov s pokročilým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) a zlou prognózou: výsledky účinnosti a bezpečnosti zo štúdie fázy III TITAN. IASLC-ASTRO-ASCO Chicago Multidisciplinárne sympózium v ​​hrudnej onkológii 2010, abstrakt LBOA5.