Cievna chirurgia medzi klasickou a modernou nemocnicou v Monze

Chronická obliterujúca arteriopatia dolných končatín

Je to ochorenie charakterizované aterosklerotickými léziami tepien dolných končatín. Lézie môžu byť stenotické alebo okluzívne a siahajú od nadobličkovej aorty po lýtkové tepny. Klinicky sa choroba prejavuje 4 štádiami klasifikácie Leriche-Fontaine:

I. etapa - bez príznakov
Fáza II - krívanie v dolných končatinách (zadok, stehná, nohy, v závislosti od lokalizácie arteriálnych lézií)
Fáza III - pokojová bolesť v nohách
Štádium IV - trofické lézie

Otvorená chirurgia zahŕňa dve hlavné techniky: bypass a lokalizovanú endarterektómiu. Sú to otvorené, traumatické operácie pre pacientov, ale s relatívne dobrými dlhodobými výsledkami.

Endovaskulárna chirurgia zahŕňa jednoduchú balónikovú angioplastiku alebo stentovú angioplastiku. Strednodobé a dlhodobé výsledky sú rôzne v závislosti od lokalizácie lézií, ale trauma, ktorej je pacient vystavený, je oveľa menšia.

Dokument, ktorý sa pokúsil dať indikácie do poriadku, sa volá TASC II (Medzispoločenský konsenzus o liečbe periférnych artériových chorôb). Stručne povedané, arteriálne lézie sú rozdelené do 4 typov v závislosti od vzhľadu, počnúc od A (jednoduchá stenóza) po D (oklúzia na veľké vzdialenosti). Odporúčaniami TASC sú liečba endovaskulárnych lézií typu A a B a otvorených operácií lézií typu C a D.

Tento prístup má niekoľko nevýhod: neberie do úvahy všeobecný stav pacienta, vek a klinické prejavy. Okrem toho existujú tímy, ktoré majú veľmi dobré výsledky pri použití endovaskulárnych techník pri léziách typu C a niekedy D. Za týchto podmienok je úplne opodstatnené pokúsiť sa endovaskulárne liečiť staršieho pacienta, krehkého a s trofickými léziami, ktoré nie sú vhodné na otvorenú operáciu, ale ktorá má arteriálne poškodenie typu D. Kvôli námietkam tohto typu bol projekt TASC upustený, ale považujem ho za užitočný nástroj pri terapeutickom rozhodovaní, pokiaľ nezabudneme, že máme pacienta vpredu a nie arteriálne poranenie.

Špeciálnou kategóriou sú pacienti so zložitými léziami na niekoľkých úrovniach. Týmto spôsobom môžeme mať pacientov s léziami typu A alebo B na iliačnej úrovni a C alebo D infračervenými léziami. Predstavujú pomerne početnú kategóriu a využívajú hybridné intervencie, ako je femorálno-popliteálny bypass alebo bežná femorálna endarterektómia spojená s ipsilaterálnym iliakálnym stentom.

Stenóza karotídy

Predstavuje aterosklerotické zúženie vnútornej krčnej tepny na začiatku. Hlavným rizikom spojeným s touto patológiou je mŕtvica. Z hľadiska terapeutickej indikácie patria karotické stenózy do dvoch kategórií:

Symptomatické stenózy: ktorý spôsobil prechodný ischemický záchvat alebo ipsilaterálnu mozgovú príhodu. Indikáciou nie je intervencia, ak je stenóza nižšia ako 50%, a intervencia chirurgická pri stenóze nad 50%.
Asymptomatické stenózy: žiadna anamnéza mozgovej príhody alebo TIA. Nezasahuje pod 60%. Viac ako 60% intervencie by sa malo zvážiť, ak má pacient očakávanú dĺžku života 3 - 5 rokov a operačný tím má menej ako 3% periprocedurálnu mozgovú príhodu.

A v tomto prípade existujú dve metódy liečby: karotická endarterektómia a karotický stent. Existuje mnoho štúdií porovnávajúcich tieto dve techniky a závery sú konvergentné:

Endarterektómia je bezpečnejšia ako stentovanie, pokiaľ ide o riziko periprocedurálnej mozgovej príhody.
Stentovanie je bezpečnejšie z hľadiska rizika infarktu myokardu a poškodenia lebečných nervov.

Na základe týchto údajov odporúčajú pokyny AHA, SVS, ESC karotidovú endarterektómiu ako metódu prvej voľby pri liečbe karotickej stenózy. Stentovanie je vyhradené ako alternatívna technika u pacientov nespôsobilých na chirurgický zákrok (nepriateľský krk, vysoké chirurgické riziko), u pacientov považovaných za nízke riziko stentovania (stabilný plak, žiadna tortuozita) a iba v centrách s veľkým objemom a dobrými výsledkami (periprocedurálna mozgová príhoda pod 3 %).

Aneuryzmy aorty

Predstavujú dilatácie aorty, ktoré sa vyskytujú hlavne v úrovni nadobličiek, ale môžu byť tiež lokalizované v hrudnej alebo viscerálnej aorte. Prirodzenou históriou ochorenia je progresia veľkosti aneuryzmy do prasknutia. Riziko úmrtia na prasknutie aneuryzmy je asi 90%, pričom väčšina z nich zomrie pred príchodom do nemocnice a má stanovenú diagnózu. Z tých, ktorí nakoniec podstúpia urgentný chirurgický zákrok, prežije iba 50%. Z tohto dôvodu je veľmi dôležité, aby boli aneuryzmy detekované včas a boli prevádzkované elektívne.

Dve metódy liečby sú:

Otvorená operácia: operácie, veľké, traumatické pre pacienta, vyžadujúce pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti a dlhej rekonvalescencie a rekonvalescencie. Chirurgické riziko je asi 5% a komplikácií, ktoré sa môžu vyskytnúť, je veľa. Všetky tieto nepríjemnosti sa stávajú nepodstatnými, keď sa pozrieme na alternatívu - 90% úmrtnosť v prípade prasknutia.
Artroplastika: minimálne invazívna metóda s operačnými rizikami približne 1%, krátka hospitalizácia a rýchle zotavenie. Metóda dosiahla zrelosť so strednodobými a dlhodobými výsledkami porovnateľnými s otvorenou operáciou. Nevýhodou je, že si vyžaduje prísnejší dohľad sériovými angioCT. Táto technika sa, bohužiaľ, obmedzuje na pacientov s priaznivou anatómiou, nepoužíva sa na všetkých pacientov. Určité technické inovácie, ako napríklad fenestrované stenty, komínové metódy, sa snažia znížiť počet pacientov, ktorí nemôžu mať stenty, ale niekedy za cenu mimoriadne komplikovaných postupov, ktoré majú automaticky oveľa väčšie riziká a môžu ich vykonávať iba vybrané tímy. Pre takého pacienta zostáva otvorená operácia podľa mňa najbezpečnejšou možnosťou, minimálne u nás.

V západnej Európe je asi 50% aneuryzmy operovaných klasicky a 50% protézy. V USA sa percento endoprotéz blíži k 80%, ale v literatúre sa hovorí o tom, že sú endovaskulárne zákroky vynútené, čo nie je v záujme pacienta.

Hybridné techniky existujú aj v prípade aneuryzmy. Aplikujú sa hlavne v klenbe a zostupných aneuryzmách hrudnej aorty. Sú kompromisným riešením pre pacientov, ktorí by kvôli komorbidite nepodporovali otvorenú operáciu. V tomto konkrétnom prípade otvorená operácia spočíva v menšej operácii, ktorou sa korigujú anatomické nedostatky pacienta, vďaka čomu je vhodný pre zavedenie stentu.

Všeobecným trendom je určite liečba minimálne invazívneho okruhu pacientov a patológií pomocou minimálne invazívnych metód a vďaka zrýchlenému technologickému vývoju sú tieto metódy bezpečnejšie a efektívnejšie. Otvorená chirurgia má však stále svoje miesto dobre definované na obrázku možností liečby, pričom v niektorých prípadoch zostáva stále v popredí. Z tejto falošnej dichotómie najviac získa pacient, ktorý môže mať prospech z najlepšej liečby svojej choroby, niekedy môže profitovať z toho, čo je najlepšie v týchto dvoch svetoch, ako je to v prípade hybridnej liečby.