Cinacalcet - lieková forma na účinné zníženie vápniku pri primárnej hyperparatyreóze

Johann D. Rings, Leverkusen

vápniku

Terapeutické možnosti

Chirurgická liečba

Súčasné medzinárodné smernice opäť zdôrazňujú, že chirurgická liečba je prvou voľbou pre pacientov s laboratórne testovaným pHPT s jasnými príznakmi ochorenia. Hladina vápnika v opakovaných meraniach by mala byť najmenej 1 mg/dl (0,25 mmol/l) nad hornou normálnou hranicou, t. J. Nad 11,6 s hornou normálnou hodnotou 10,6 mg/dl (2,65 mmol/l) mg/dl (2,90 mmol/l) [9, 10]. Metódy predoperačnej lokalizačnej diagnostiky (vrátane scintigrafie 99mTc sestamibi, sonografie) nie sú špecifikované ako povinné. V prípade neúspešných predchádzajúcich operácií je však zobrazovanie nevyhnutné, možno aj s počítačovou tomografiou (CT), magnetickou rezonančnou tomografiou (MRT), PET (pozitrónová emisná tomografia) -CT alebo MIBI (metoxyizobutylisonitril) -SPECT (jednofotónová emisná CT).

Dôležitým argumentom v prospech chirurgickej terapie sú chirurgické techniky, ktoré sa v posledných rokoch zlepšili, čo sa týka všeobecne dlhotrvajúceho účinku a efektivity nákladov. Na klinikách s mnohými skúsenosťami sa chirurgická liečba pHPT už vykonáva minimálne invazívnou technológiou asi v 50% prípadov. Ako nevyhnutná podmienka je však nevyhnutná jasná lokalizácia adenómu zodpovedajúca sonografii a MIBI-SPECT [11].

Možnými rizikami a komplikáciami chirurgickej liečby sú opakovaná obrna a trvalá hypoparatyreóza v dôsledku odstránenia alebo nežiaduceho zničenia všetkých buniek epitelu. Riziko týchto technických komplikácií sa zvyšuje u pacientov s predchádzajúcimi operáciami štítnej žľazy alebo prištítnych teliesok alebo po liečbe štítnou žľazou rádiojódom. Viaceré adenómy alebo hyperplázie sú často prehliadané, takže hyperkalcémia pretrváva alebo dochádza k skorému relapsu [10]. Operácie prištítnych teliesok by mali vykonávať chirurgovia, ktorí majú v tejto oblasti obzvlášť skúsenosti.

Je obzvlášť dôležité, aby sa najmä pri miernom pHPT s hodnotami vápnika medzi 10,7 a 11,6 mg/dl (2,68 až 2,9 mmol/l) často stále nenachádzal veľmi malý adenóm. Z hľadiska možností liečby by sa malo rešpektovať rozhodnutie pacienta vzdať sa chirurgickej liečby kvôli možným komplikáciám alebo riziku frustrujúceho zásahu.

Lieky

Po objavení a sekvenovaní dlho postulovaného receptora na snímanie vápnika (CaSR) najskôr na bunkových povrchoch prištítnych teliesok, neskôr tiež na obličkových bunkách a v iných tkanivách, bolo možné vyvinúť alosterické agonisty CaSR („kalcimimetiká“) a spočiatku predklinické a potom sa majú testovať na pacientoch [12, 13].

Na rozdiel od off-label terapie symptomatickými antiresorpčnými liekmi, ktoré viac alebo menej znižujú hladinu vápnika, sú kalcimimetiká prvými dostupnými liekmi, ktoré sú špecificky zamerané na patogenézu hyperparatyreózy. Kalcimimetiká simulujú nadmerné extracelulárne hladiny vápnika pre receptor pre snímanie vápnika (CaSR) a sú tak schopné blokovať sekréciu paratyroidného hormónu a tak pokračovať v potláčaní bunkového rastu prištítnych teliesok a hyperplázie prištítnych teliesok [14, 15].

Pre kalcimimetikum cinakalcet boli tieto špecifické účinky na patogenézu dokázané v rôznych štúdiách, spočiatku pre sekundárnu renálnu a neskôr aj pre primárnu hyperparatyreózu [16–18].

Štúdie o cinakalcete

Cinacalcet bol testovaný v randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii so 78 pacientmi so stredným pHPT s hodnotami vápnika> 10,3 mg/dl (2,57 mmol/l) a 45 pg/ml. Dávka cinakalcetu bola titrovaná na rozmedzí medzi 30 a 50 mg dvakrát denne počas prvých 12 týždňov štúdie. V nasledujúcich 12 týždňoch bola účinnosť stanovená pri pokračujúcej liečbe.

Primárnym koncovým ukazovateľom bol podiel pacientov, u ktorých sa vyvinula normokalciémia (hladina vápnika v sére ≤ 10,3 mg/dl alebo 2,57 mmol/l) so znížením oproti východiskovej hodnote najmenej o 0,48 mg/dl alebo 0,12 mmol/l dosiahol som. Ďalšími cieľovými ukazovateľmi boli koncentrácia paratyroidného hormónu v plazme, markery remodelácie kostí, hustota kostí a znášanlivosť.

73% pacientov s cinakalcetom dosiahlo na rozdiel od iba 5% pacientov s placebom primárny koncový ukazovateľ (p ®, od augusta 2009).

24. Paxton F, Panting M, Nayak A, Hameed A. Cinacalcet ako konzervatívna a ekonomická alternatíva paratyroidektómie. Endocr Rev 2008; 15: P51.

25. Akinci B, Comlekci A, Tankurt E. Hyperkalcémiu primárneho hyperparatyreoidizmu liečila cinakalcet u pacienta s cirhózou pečene. Exp Clin Endocriol Diabetes 2009; 117: 142-5.

Prof. Dr. Johann D. Rings, Západonemecké centrum osteoporózy (WOZ) a Lekárska klinika 4 (zameranie: reumatológia, osteológia), Leverkusen Clinic, Am Gesundheitspark 11, 51375 Leverkusen, e-mail: [email protected]

Cinacalcet - nová farmakologická možnosť účinného znižovania sérového vápnika pri primárnej hyperparatyreóze

Primárny hyperparatyreoidizmus (PHPT) je väčšinou diagnostikovaný ako klinický, stále asymptomatický, po náhodnom zistení hyperkalcémie počas laboratórneho vyšetrenia. Liečba je vo väčšine prípadov indikovaná kvôli strednodobým a dlhodobým komplikáciám. Klasickým terapeutickým prístupom je chirurgické odstránenie základného adenómu prištítnych teliesok. Calcimimetics, a najmä cinacalcet, nedávno schválený liek na lekárske ošetrenie PHPT, pôsobí špecificky na receptor prištítnych teliesok, ktorý sníma vápnik, a umožňuje novú, cielenú, konzervatívnu, nechirurgickú liečbu tejto nie zriedkavej endokrinopatie.

Účinnosť cinakalcetu sa hodnotila v randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii u 78 pacientov so stredne ťažkým PHPT s koncentráciou vápnika v sére nad 10,3 mg/dl (2,57 mmol/l) a nižšou ako 12,5 mg/dl (3,12 mmol/l) l). Ukázalo sa, že nový liek účinne a dôsledne normalizoval priemerné koncentrácie vápnika v sére a znižoval priemerný PTH. Nežiaduce udalosti sa nelíšili od tých v skupine s placebom. S týmito výsledkami vyvstáva otázka rozhodovacích kritérií pre lekárske alebo chirurgické ošetrenie. U symptomatických PHPT s obličkovými, kostnými, kardiologickými alebo neurologickými príznakmi je prvou voľbou po počiatočnom znížení sérového vápnika stále chirurgické odstránenie základného adenómu alebo hyperplázie prištítnych teliesok.