Citlivé striedanie PZ - Pharmazeutische Zeitung
Vitamín B6 je pre ľudí nevyhnutný. Substitúcia je preto nevyhnutná v situáciách nedostatku výživy alebo drogových závislostí alebo pri zriedkavých chorobách závislých od pyridoxínu. Na druhej strane je to kontroverzné pre množstvo všeobecných indikácií, ako sú nevoľnosť počas tehotenstva, príznaky spojené s menštruáciou alebo kardiovaskulárne ochorenia.
Vitamín B6 alebo pyridoxín je pre človeka nepostrádateľný, okrem iného aj v metabolizme bielkovín. Vyskytuje sa v troch formách pyridoxol, pyridoxal a pyridoxamín. Vo svojom koenzýme vytvára pyridoxal fosfát a pyridoxamín fosfát, podieľa sa na niekoľkých metabolických transformáciách aminokyselín. Patria sem dekarboxylácia, transaminácia a racemizácia, ako aj enzymatické kroky v metabolizme aminokyselín a hydroxyaminokyselín obsahujúcich síru. Okrem toho ovplyvňuje vitamín B6 funkcie nervového systému, imunitnú obranu a syntézu hemoglobínu. Bez ohľadu na funkciu koenzýmu sa tiež zdá, že moduluje účinky steroidných hormónov a má funkciu v génovej expresii (1, 2).
Odporúčaný denný príjem vitamínu B6 udáva spoločnosť D-A-CH pre dospelých ako 1,2 až 1,6 mg v závislosti od pohlavia a veku (3). Požiadavka však závisí od premeny bielkovín a zvyšuje sa s príjmom bielkovín. V iných zdrojoch možno nájsť napríklad dennú potrebu 2 až 3 mg denne, v závislosti od príjmu bielkovín (4). Pyridoxín sa nachádza hlavne v mäse, rybách, vajciach, kvasniciach, celozrnných výrobkoch, sóji a zelenej zelenine. Jeden by mal vedieť, že varenie a vystavenie svetlu spôsobujú značné straty.
Údaje dostupné pre Nemecko naznačujú, že nedostatočná ponuka býva výnimkou. V skutočnosti sa v priemere absorbuje podstatne viac, ako je potrebné na uspokojenie dopytu. Medzi rizikové skupiny nedostatočnej ponuky patria osoby s podváhou, staršie osoby s nízkym príjmom potravy a osoby s chronicky vysokou konzumáciou alkoholu.
Keď sú ľudia vystavení diéte s nízkym obsahom pyridoxínu, môžu sa vyskytnúť záchvaty a neurologické príznaky, ako sú periférne neuropatie. Ak je nedostatok pyridoxínu, možno pozorovať aj kožné lézie a výskyt sideroblastickej anémie (1, 5).
Doplnky v prípade nedostatku
Nedostatok vitamínu B6 súvisiaci so stravou sa vyskytuje veľmi zriedka. Ak to tak stále je, odporúča sa substitúcia dennou dávkou 5 až 25 mg počas troch týždňov, po ktorej nasleduje udržiavacia dávka, ktorá zhruba zodpovedá dennej potrebe (6).
Pri užívaní izoniazidu, cykloserínu, penicilamínu, teofylínu, etionamidu a hydralazínu je možný aj nedostatok vitamínu B6 súvisiaci s liekom (6). Pokiaľ ide o profylaxiu symptómov nedostatku liekov, zdá sa, že pre vysoko rizikových pacientov je substitúcia vitamínom B6 rozumná. Pokiaľ ide o izoniazid, pokyny Nemeckého ústredného výboru pre kontrolu tuberkulózy odporúčajú takúto náhradu u pacientok so zvýšeným rizikom periférnej neuropatie a počas tehotenstva (7). Nie sú však uvedené dávkovacie odporúčania. Americké smernice odporúčajú 25 až 50 mg denne, britské smernice 10 mg denne (6, 8). V literatúre však existujú náznaky, že dávka 10 mg je príliš nízka (6). Pri liečbe už zjavnej neuropatie vyvolanej liekom sa uvádzajú dávky 50 až 300 mg denne (6).
Choroby závislé od pyridoxínu
Zdá sa, že podávanie vitamínu B6 má zmysel aj pre niektoré zriedkavé choroby závislé od pyridoxínu. Doteraz bolo identifikovaných sedem z týchto geneticky podmienených chorôb, ktoré sa vyznačujú potrebou väčšieho množstva vitamínu B6 (6). Patria sem sideroblastická anémia a záchvaty u detí, ktoré reagujú na pyridoxín.
Epilepsia závislá od pyridoxínu je autozomálne recesívne dedičné ochorenie, ktoré je spojené so znížením centrálnej kyseliny gama-aminomaslovej (GABA) a zvýšením koncentrácií centrálneho glutamátu (5). Ak sú epileptické kŕče závislé od pyridoxínu, intravenózne podanie pyridoxínu pomáha postihnutým deťom dosiahnuť okamžitú remisiu. Potom sa musí podávať pyridoxín po celý život, nemožno však vylúčiť mentálnu retardáciu. Informácie o dávkovaní sú kontroverzné, pohybujú sa okolo 2 až 200 mg denne, možno ešte vyšších (6). Medzi ďalšie veľmi zriedkavé autozomálne recesívne zdedené metabolické choroby závislé od pyridoxínu patria hyperoxalúria, xanturová acidúria, cystathioninúria, ornitinémia a homocysteinúria.
V homocysteinúrii, vrodenom nedostatku enzýmov štiepiacich homocysteín, sa vyskytujú nadmerne vysoké hladiny homocysteínu. Skoré arterosklerotické a trombotické vaskulárne ochorenia u týchto pacientov sú známe už dlho (9).
Kontroverzné indikácie
Srdcovo-cievne ochorenia: Mierne zvýšené hladiny homocysteínu sa tiež považujú za nezávislý rizikový faktor pre kardiovaskulárne ochorenia. Nedostatok vitamínov kyselina listová, vitamíny B12 a B6 sú okrem iných faktorov zodpovedné za hyperhomocysteinémiu. Spoločnosť D.A.CH. Homocysteine League preto odporúča suplementáciu týmito tromi vitamínmi, aj keď je hladina homocysteínu zvýšená iba mierne (10). Iní autori neodporujú profylaktickému podávaniu, pretože doteraz dostupné štúdie nepreukázali pozitívny vplyv kombinácie vitamínov na kardiovaskulárne ochorenia (11). Čistý výskyt vredov po cievnej mozgovej príhode, ktorý bol skúmaný v novšej štúdii, sa nemení napriek poklesu hladín homocysteínu pri liečbe 25 mg vitamínu B6 v kombinácii s vitamínom B12 a kyselinou listovou (12).
Menštruačné kŕče: K otázke účinnosti pyridoxínu pri predmenštruačnom syndróme existuje rozsiahly prehľad v renomovanom British Medical Journal (13), v ktorom je zhrnutých deväť klinických štúdií s celkovým počtom 940 účastníkov. Výsledkom je, že kvalita štúdií je príliš nízka na to, aby dokázala účinnosť vitamínu B6 pri predmenštruačnom syndróme. Existujú však dôkazy, že dávky do 100 mg (môže stačiť 50 mg) majú priaznivý účinok. Pretože účinnosť štúdie nebola závislá od dávky, podľa autorov sa kvôli možným neurologickým vedľajším účinkom v tejto indikácii nemajú podávať žiadne dávky vyššie ako 100 mg.
Ani pri bolestivej menštruácii ešte nie je dokázaná účinnosť vitamínu B6. Malá štúdia však poskytuje náznaky vyššej účinnosti znižujúcej bolesť ako placebo (14).
Tehotenská choroba: Zdá sa, že vitamín B6 je účinný pri nevoľnosti počas tehotenstva. Kombinácia s doxylamínom sa používa pri tehotenskej chorobe po celé desaťročia. Indikácie teratogénnych účinkov tejto kombinácie sa nepotvrdili (15). Samotný vitamín B6 sa ukázal ako účinný pri liečbe tehotenských chorôb v randomizovanej, placebom kontrolovanej, dvojito zaslepenej štúdii s 342 ženami. Zvracanie však nebolo významne zmiernené podaním 10 mg trikrát denne počas piatich dní (16). V inej randomizovanej, placebom kontrolovanej, dvojito zaslepenej štúdii so 74 ženami sa podávalo 25 mg každých osem hodín počas troch dní. Vyhodnotenie podskupín ukázalo, že terapia bola prospešná pre ženy so silnou nevoľnosťou. U žien so stredne ťažkou až miernou nevoľnosťou však výsledky neboli štatisticky významné (17).
Vitamín B6 v dávkach ako súčasť doplnkov výživy sa považuje za bezpečný počas tehotenstva. Pri vysokých dávkach však stále nie je k dispozícii dostatok údajov na to, aby sme mohli bezpečne vylúčiť teratogénne účinky (18).
Podľa výskumu pracovnej skupiny v Cochrane nie je nutná všeobecná substitúcia vitamínu B6 počas tehotenstva. Menšia štúdia však naznačuje, že pyridoxín môže mať pozitívny vplyv na nežiaduce vypadávanie zubov. Avšak s väčšími účinkami pri lokálnej ako pri orálnej aplikácii (19).
Vedľajšie účinky perorálnych kontraceptív: Nie sú dôkazy o tom, že by liečba kontraceptívami obsahujúcimi estrogén a gestagén zvyšovala potrebu vitamínu B6 (4). Vedľajšie účinky kombinácie nízkych dávok antikoncepcie (ako je nevoľnosť, bolesť hlavy, zvracanie) sa v štúdii nedali zmierniť vysokými dávkami pyridoxínu (20).
Demencia a depresia: Vitamín B6 sa podieľa na regulácii pamäti a nálady. Poruchy v týchto oblastiach sa preto okrem iných faktorov pripisujú možným príznakom nedostatku vitamínu B6. Recenzia pracovnej skupiny v Cochrane diskutuje o tom, či príznaky nedostatku vitamínu B6 u starších ľudí ovplyvňujú ich kognitívne schopnosti. Podľa tohto výskumu v súčasnosti dostupná literatúra nepreukazuje krátkodobé zlepšenie nálady ani zlepšenie kognitívnych schopností doplnením stravy vitamínom B6. Niektoré biochemické indexy sa však u starších mužov zlepšili. Pre záverečné hodnotenie sú potrebné ďalšie štúdie (21).
Autizmus: O účinnosti megadávok vitamínu B6 v kombinácii s horčíkom pri autizme sa dlho diskutovalo. Podľa posúdenia dostupného preskúmania pracovnou skupinou v Cochrane sú však dostupné údaje v súčasnosti nedostatočné na to, aby bolo možné urobiť vyhlásenie o účinnosti u autistických detí a dospelých (22).
Polyneuropatia: Aj keď boli periférne neuropatie popísané v prípade nedostatku pyridoxínu, jeho účinnosť pri polyneuropatiách rôzneho pôvodu je kontroverzná. V staršej štúdii z roku 1981 podávanie 50 mg vitamínu B6 trikrát denne nezlepšilo neuropatické príznaky u diabetikov (23).
Naproti tomu substitúcia vitamínu B6 u pacientov s polyneuropatiami v dôsledku terminálnej renálnej insuficiencie priniesla pozitívne výsledky v dvoch nedávnych štúdiách. V štúdii so staršími pacientmi na chronickej peritoneálnej dialýze a s preukázaným deficitom vitamínu B6 zlepšila denná substitúcia 30 mg pyridoxínu neurologické príznaky po jednom mesiaci (24). V inej štúdii s pacientmi s chronickým zlyhaním obličiek na hemodialýze s vysokým prietokom sa nezistili žiadne deficity vitamínu B6, ale príznaky periférnej polyneuropatie sa zlepšili po štyroch týždňoch liečby 60 mg vitamínu B6 (25).
Syndróm karpálneho tunela: Zatiaľ nie je možné jednoznačne odpovedať na to, či má podávanie vysokých dávok pyridoxínu zmysel pri syndróme karpálneho tunela. V prehľade pracovnej skupiny Cochrane o nechirurgických metódach liečby syndrómu karpálneho tunela boli hlásené dve štúdie s celkovým počtom 50 pacientov, v ktorých nedošlo k výraznému zlepšeniu symptómov. Avšak opuch prstov a bolesť pri pohybe poklesli po dvanástich týždňoch liečby (26).
Reumatoidná artritída: U pacientov s reumatoidnou artritídou sa zistili nízke plazmatické hladiny pyridoxalfosfátu. Podľa najnovšieho prehľadu dôležitosti stravy a doplnkov výživy pri reumatoidnej artritíde však neboli s touto chorobou pozitívne skúsenosti s príjmom vitamínu B6 (27).
Riziká pri vysokých dávkach
Pyridoxín má málo akútnych vedľajších účinkov. V literatúre sú uvedené únava, ale aj nespavosť s nadmernou energiou, gastrointestinálne vedľajšie účinky a zvýšená fotocitlivosť. Boli tiež opísané poruchy dýchania, najmä u detí. Pozoroval sa tiež pokles krvného tlaku (6).
Pri dlhodobom podávaní veľmi vysokých dávok sú však možné závažné neuropatie (28, 29, 30). V súčasnosti nie je jasné, od ktorej hraničnej dávky možno očakávať. Podľa jednej štúdie mali ženy, ktoré mnoho rokov užívali vitamín B6 v priemernej dávke 117 mg, zvýšené neurotoxické vedľajšie účinky (31). Iní autori vidia hranicu okolo 200 mg (32) alebo 300 mg až 500 mg (33) denne.
Britské úrady preto obmedzili dávku doplnkov výživy na 10 mg denne a odvodili z toho povinnosť poradiť sa s lekárom alebo lekárnikom (8, 34). Vedecký výbor pre potraviny Európskej komisie stanovuje UL (= prípustná horná úroveň príjmu) na 25 mg denne (4). Americkí odborníci naopak vidia maximálnu dennú dávku v kontexte doplnkov výživy okolo 100 mg denne (35). Nakoniec by ste mali tiež vedieť, že vitamín B6 zvyšuje rýchlosť dekarboxylácie levodopy a tým znižuje jej účinnosť pri Parkinsonovej chorobe (1, 6). Tento účinok však nemožno pozorovať v kombinácii s inhibítormi dekarboxylázy (5, 6).
Literatúra od autora
Pyridoxín ako doplnok Dávkovanie: Denná potreba vitamínu B6 pre dospelých sa uvádza okolo 2 mg denne. Ako súčasť doplnku výživy by sa nemalo skonzumovať viac ako 25 mg pyridoxínu denne.
Pri samoliečbe pre určité alebo možno rozumné indikácie by sa nemalo užiť viac ako 100 mg vitamínu B6 denne.
Dlhodobý príjem veľmi vysokých dávok vitamínu B6 (> 100 až 500 mg denne) môže spôsobiť ťažké neuropatie.
Indikácie: Nedostatok vitamínov súvisiacich s potravinami alebo drogami a zriedkavé choroby závislé od pyridoxínu sa považujú za spoľahlivé indikácie pre vitamín B6.
Môže byť užitočný pri nevoľnosti a zvracaní počas tehotenstva a pri polyneuropatii.
Na základe údajov, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, nemožno hodnotiť podávanie kardiovaskulárnych chorôb, sťažností spojených s menštruáciou, vedľajších účinkov perorálnych kontraceptív, demencie, depresie, autizmu, syndrómu karpálneho tunela a reumatoidnej artritídy.
Adresa autora:
DR. Beatrix leto
Krefeldova klinika, lekáreň
Lutherplatz 40
47805 Krefeld
[email protected]