Cukrovka a tehotenstvo
Ženy s cukrovkou boli zriedka schopné otehotnieť pred použitím inzulínu. Asi 0,8% tehotenstiev je dnes spojených s diabetes mellitus 1. alebo 2. typu. S optimálnou starostlivosťou, ktorá sa začala pred tehotenstvom, môže diabetik porodiť zdravé dieťa ako každá iná žena.
DR. med.
Ute M. Schäfer-Graf
Tu je prehľad tohto článku:
Gestačný diabetes (gestačný diabetes) je podľa definície porucha metabolizmu glukózy, ktorá sa prvýkrát diagnostikuje počas tehotenstva. Diagnóza gestačného cukrovky zahŕňa širokú škálu porúch metabolizmu glukózy rôznej závažnosti, od miernej intolerancie glukózy po ťažkú hypoglykémiu (hyperglykémia) v prípade predtým nezisteného cukrovky, ktorá už existovala pred tehotenstvom.
Gestačný diabetes sa vyskytuje u 3 až 5% všetkých tehotenstiev. Diagnóza sa zvyčajne stanoví orálnym záťažovým testom glukózy (oGTT) na začiatku III. Tretina tehotenstva.
Dôsledky cukrovky pre tehotenstvo sú odvodené od hlavného príznaku cukrovky - nedostatku inzulínu - a od súvisiacich porúch metabolizmu matiek. V III. V treťom trimestri tehotenstva sa zvyčajne zvyšuje potreba inzulínu v dôsledku nárastu tehotenských hormónov, ktoré majú opačné účinky ako inzulín.
Aj keď pri cukrovke mellitus existuje absolútny nedostatok inzulínu, gestačný diabetes je relatívny nedostatok inzulínu, pretože pankreas matky nie je schopný uspokojiť dopyt zvýšenou produkciou inzulínu v beta bunkách pankreasu. V obidvoch prípadoch vedie nedostatočná liečba k vysokej hladine cukru v krvi (hyperglykémia) u matky a v dôsledku toho k nadmernému prísunu glukózy pre dieťa. Dieťa reaktívne vyvíja zvýšený rast beta buniek pankreasu produkujúcich inzulín, čo vedie k vysokej hladine inzulínu v krvi dieťaťa (hyperinzulinizmus).
Detské komplikácie vysokej hladiny inzulínu v krvi dieťaťa (hyperinzulinizmus) možno rozdeliť na následky počas tehotenstva (vnútromaternicové), počas pôrodu (peripartum) a dlhodobé účinky (Tab. 1).
Počas tehotenstva
Ovocná smrť
Spomalenie rastu
Výskyt malformácií zásadne závisí od úrovne hypoglykémie v čase počatia, a preto primárne ovplyvňuje tehotenstvo s diabetes mellitus pred tehotenstvom. Od hodnoty glukózy nalačno 120 mg/dl sa musí predpokladať zvýšené riziko malformácií u gestačného aj diabetes mellitus (1,2).
Inzulín je silný stimulátor rastu tukových tkanív, svalov a jednotlivých orgánov. Vysoká hladina inzulínu u dieťaťa vedie k zvýšenému rastu a ukladaniu tukov počas tehotenstva, najmä v oblasti kufra. Najdôležitejším pôrodníckym problémom je nadmerný rast (makrozómia). Miera cisárskych rezov sa zvyšuje úmerne s pôrodnou hmotnosťou, rovnako ako rýchlosť závažného vývoja ramena s možnou paralýzou v oblasti paží. V dôsledku nadmerne vysokých hladín inzulínu v krvi dochádza k oneskoreniu dozrievania pľúc a pečene. U novorodencov sa vyskytujú poruchy prispôsobenia vo forme žltačky a porúch dýchania. Hyperaktivita (zvýšená aktivita) pankreasu, ku ktorej dochádza počas tehotenstva, a s tým spojená zvýšená produkcia inzulínu vedie k hypoglykémii u dieťaťa po pôrode, keď prestane nadmerný prísun glukózy matkou. Dlhodobé následky predčasného nadmerného používania pankreasu dieťaťa sú často prehliadané. Už v školskom veku deti vykazujú zníženú glukózovú toleranciu a tendenciu k nadváhe.
Zodpovedajúci komplikáciám dieťaťa je výskyt komplikácií u matky zásadne závislý od hladiny glukózy v krvi. Pri hodnotách nalačno nad 120 mg/dl alebo HbA1 12% sa musí predpokladať signifikantne zvýšené riziko spontánnych potratov (trojnásobok) (Tab. 2).
Vývoj/zvýšenie diabetického poškodenia fundusu (retinopatia)
Tab. 2 Materské komplikácie u gravidných diabetičiek
Na začiatku tehotenstva sú ženy s diabetes mellitus ohrozené hypoglykémiou, tehotenskými nevoľnosťami a kolísajúcou potrebou inzulínu. Zvýšená náchylnosť na infekcie môže viesť k predčasnému pôrodu a predčasnému pôrodu. U žien s diabetes mellitus môže tehotenstvo spôsobiť aj zhoršiť existujúcu zmenu očného pozadia (retinopatia) (3). V 50% prípadov došlo k poklesu nálezov po pôrode. Aj pri diabetickom poškodení obličiek (nefropatia) možno v závislosti od prvotných nálezov očakávať zhoršenie funkcie obličiek počas tehotenstva (17%, ak je zachovaná funkcia obličiek, 34%, ak je funkcia narušená na začiatku tehotenstva) (4). Podľa posledných výsledkov však tehotenstvo nemá žiadny vplyv na progresiu diabetického poškodenia obličiek (nefropatia).
Diskusie o limitných hodnotách sa však vedú. Používajú sa vnútroštátne aj medzinárodne odlišné limitné hodnoty. Je to preto, lebo existujúce limitné hodnoty vychádzali z historických hodnôt založených na miere žien s cukrovkou, ktoré pretrvávajú po pôrode, zatiaľ čo pre nás sa dnes pozornosť zameriava na účinky na dieťa. Ukázalo sa, že riziko ochorenia dieťaťa a matky stúpa s úrovňou hladiny cukru v krvi matky pri záťažovom teste glukózy (oGTT), ale skôr v zmysle neustáleho zvyšovania bez jasných limitných hodnôt (6, 7). Toto by sa malo pamätať vzhľadom na nejasnosti týkajúce sa platných limitných hodnôt. Schéma starostlivosti na obr. 1 to zohľadňuje tým, že liečba zodpovedajúca gestačnému diabetu sa odporúča aj pre tehotné ženy, ktoré majú iba zvýšenú hodnotu (IGT) v záťažovom teste na glukózu (oGTT).
Zníženie hladiny cukru v krvi, a teda vylúčenie inzulínovej terapie, sa dá dosiahnuť pravidelnou fyzickou aktivitou (8). Obzvlášť vhodné sú športy vyžadujúce vytrvalosť. Napríklad tehotným ženám odporúčame prechádzať sa svižne, plávať alebo používať bicyklový ergometer. Mali by sa brať do úvahy pôrodnícke riziká, ktoré hovoria proti fyzickému vypätiu. Potreba ďalšej inzulínovej terapie je odvodená z hodnôt glukózy v krvi matky v nezávisle vykonávaných denných profiloch (6 meraní za deň) (obr. 1). V prípade hranične zvýšených hodnôt glukózy by mal byť stav dieťaťa meraný nadmerným rastom dieťaťa (makrozómia) zahrnutý do rozhodnutia pre alebo proti liečbe inzulínom (9).
Ženy s cukrovkou v reprodukčnom veku by si mali byť vedomé konkrétnych problémov tehotenstva s cukrovkou a potreby optimálnej metabolickej kontroly pred otehotnením (tabuľka 3).
Pred počatím (predkoncepčné)
Ak ste tehotná
- Problémy s diabetickým tehotenstvom
- strava
- Kontrola/korekcia krvného cukru
Diabetológ, oftalmológ, špecialista na obličky, pôrodník a lekár pre novorodencov
Optimalizáciou metabolizmu je možné znížiť počet spontánnych potratov a závažných malformácií u detí na úroveň metabolicky zdravých žien. Hodnota HbA1c by mala byť v normálnom rozmedzí. To sa často dá najefektívnejšie dosiahnuť pomocou inzulínovej pumpy, ktorá tiež uľahčuje úpravu dávky neskôr počas tehotenstva. Pred počatím by sa malo vykonať oftalmologické vyšetrenie na diabetické zmeny očného pozadia (retinopatia).
Za prítomnosti neproliferatívnej retinopatie sa musí metabolická kontrola pomaly zlepšovať po dobu 4 až 6 mesiacov, inak sa môže zhoršiť. Z dôvodu možného zvýšenia existujúcich zmien v očnom pozadí (retinopatia) a obličiek (nefropatia) je tehotenstvo v ranom veku pred vznikom diabetických následkov prospešné pre diabetikov. Včasný kontakt, tj pred počatím, s gynekológom so skúsenosťami so starostlivosťou o diabetické tehotenstvo poskytuje čas na vybudovanie dôvery.
Po tehotenstve si optimálna starostlivosť vyžaduje úzku spoluprácu medzi pôrodníkmi, diabetológmi, oftalmológmi a pediatrami. Spoľahlivé ultrazvukové vyšetrenie na malformácie u detí so zvláštnym dôrazom na srdcové malformácie by sa malo vykonať okolo 20. týždňa tehotenstva, po ktorom nasledujú mesačné ultrazvukové vyšetrenia na zistenie nadmerného rastu dieťaťa (makrozómia) alebo zníženého rastu dieťaťa u diabetikov s poškodením ciev. Užívaním 100 mg kyseliny acetylsalicylovej (napr. Aspirín®) denne od určenia tehotenstva sa má znížiť riziko vysokého krvného tlaku a porúch placenty. Je to však kontroverzné. Termíny prenatálnej starostlivosti by mali byť úzko prepojené s rizikovým tehotenstvom od druhého trimestra gravidity a osobitný dôraz by sa mal klásť na diagnostiku infekcie, aby sa zabránilo predčasnému pôrodu. Ak je metabolizmus optimálne nastavený, malo by sa zamerať na dodanie v danom termíne, zatiaľ čo v minulosti bolo potrebné vyvolať indukciu v dostatočnom predstihu pred dátumom kvôli obavám zo smrti dieťaťa.
Úprava metabolizmu si vyžaduje časté konzultácie s diabetológom a vysoký stupeň spolupráce a trpezlivosti tehotnej ženy. V prvom trimestri tehotenstva je pravdepodobnejšie zníženie potreby inzulínu a v druhom trimestri gravidity je úprava často sťažená výrazným kolísaním hladiny cukru v krvi. V III. V treťom trimestri tehotenstva sa potreba inzulínu značne zvyšuje. Cieľom je dosiahnuť v dennom profile cukru v krvi hodnotu HbA1c okolo 6% a hodnoty cukru v krvi medzi 60 a 120 mg/dl.
Po pôrode potreba inzulínu u diabetikov rýchlo klesá, takže je nevyhnutné okamžité zníženie dávky inzulínu. Všeobecne sa po niekoľkých dňoch potreba inzulínu ustálila na hodnote pred tehotenstvom. Dojčenie sa výslovne odporúča diabetikom, pretože nízke hladiny estrogénu počas dojčenia majú priaznivý vplyv na metabolizmus glukózy a tukov.
Gestační diabetici, ktorí potrebujú inzulín, by mali druhý deň po pôrode vykonávať denný profil cukru v krvi bez inzulínu, aby si overili, či je inzulínová terapia stále nevyhnutná. Šesť až dvanásť týždňov po pôrode by mali byť všetci gestační diabetici vyšetrení pomocou testu glukózovej záťaže (oGTT), aby sa zistilo, či porucha metabolizmu glukózy pretrváva. Diagnóza sa stanovuje podľa kritérií pre diabetes mimo tehotenstva. U približne 10% žien s gestačným diabetom cukrovka pretrváva aj po pôrode. Riziko pokračujúceho cukrovky sa zvyšuje pri vysokých hodnotách glukózy nalačno počas tehotenstva, včasnej diagnostike gestačného diabetu a predchádzajúcich tehotenstvách s gestačným diabetom (10).
Je žiaduce, aby sa glukózový záťažový test (oGTT) opakoval každý druhý rok, pretože u žien s gestačným diabetom sa zvyšuje riziko skorého rozvoja cukrovky. Asi u 50% žien sa rozvinie cukrovka do 10 rokov. Stanovenie protilátok proti inzulínu u žien po tehotenstve s gestačným diabetom môže naznačovať riziko vzniku cukrovky I. typu. Pretože je však stanovenie veľmi zložité a protilátky sa nachádzajú iba u niekoľkých žien, toto vyšetrenie nebolo do rutiny zahrnuté (11).
Ženy s gestačným diabetom majú 50% riziko opätovného rozvoja gestačného diabetu v nasledujúcom tehotenstve.
Aktuálne odporúčania pre diagnostiku a liečbu gestačného cukrovky (2001) sú dostupné na internetovej adrese Nemeckej diabetologickej spoločnosti: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de.