Cukrovka po transplantácii pečene Po transplantácii
Cukrovka po transplantácii pečene
Tento článok je prevzatý z dokumentu Lifeline 1/2011 - strany 10 až 13.
Klinika lekárskej univerzity Heidelberg
Nefrologická sekcia
Diabetes mellitus je takzvané cukrovkové ochorenie, pri ktorom je nadmerne vysoká hladina cukru v krvi (hyperglykémia) následkom metabolických porúch. Dôvodom je zhoršená absorpcia cukru v krvi v bunkách tela. V určitom okamihu sa nadbytočný cukor vylučuje obličkami, čo je často sprevádzané zvýšeným močením (polyúria) a zvýšeným pocitom smädu (polydipsia). Vylúčenie veľkého množstva sladkého moču dalo tejto chorobe tiež meno. Pojem diabetes mellitus je odvodený z gréckeho „diabaineínu“ (prietok) a melitos (medovo sladký).
Sacharidy sú najväčším zdrojom energie v potravinách. Potraviny obsahujúce cukor alebo škrob sa štiepia v zažívacom trakte na jednoduché zložky cukru, ktoré sa potom vstrebávajú črevom do krvi.
Rozpustený cukor sa distribuuje v tele krvou a používa sa na výrobu energie. Nadbytočný cukor sa ukladá v pečeni, vo svaloch a v tukovom tkanive a v prípade potreby sa z nich môže znova mobilizovať. Pre všetky metabolické procesy je hroznový cukor (tiež nazývaný glukóza alebo dextróza) najdôležitejším zdrojom energie.
Aby mohla glukóza prechádzať z krvi do buniek a mohla sa tam používať, je potrebný akýsi „kľúč“. Túto úlohu zohráva hormón inzulín, ktorý sa produkuje v špecializovaných bunkách pankreasu, takzvaných ostrovčekových bunkách. Pomocou jemne vyladených regulačných slučiek sa uvoľňovanie inzulínu a aktivácia protivníkov presne prispôsobuje potrebám zdravých ľudí a hladina cukru v krvi sa udržuje vo veľmi úzkych medziach.
Napríklad hodnoty cukru v krvi u zdravých jedincov sú normálne nalačno pod 100 mg/dl. Jeden hovorí o cukrovke z hodnoty cukru nalačno 126 mg/dl alebo z dvojhodinovej hodnoty 200 mg/dl v rámci záťažového testu na cukor (u zdravých ľudí je to hodnota 40 rokov), o infekcii hepatitídou C Vírusová a potransplantačná cytomegalovírusová infekcia. Typ imunosupresie ovplyvňuje aj riziko vzniku posttransplantačného cukrovky. Už dlho je známe, že kortizón (napr. Prednizón, prednizolón alebo metylprednizolón) vedie k poruchám metabolizmu glukózy v závislosti od dávky a že zníženie dávky súvisí so zodpovedajúcim zlepšením metabolickej situácie.
Zmeny dávky kortizónu by sa však mali vždy robiť opatrne, pretože dávka kortizónu potrebná pri reakcii na odmietnutie výrazne zvyšuje riziko posttransplantačného cukrovky. Inhibítory kalcineurínu tiež zasahujú do metabolizmu cukrov, hoci takrolimus bol vo väčšine štúdií spájaný s vyšším rizikom potransplantačného diabetu ako cyklosporín, zatiaľ čo obe látky účinne chránia orgány pred reakciami odmietnutia.
Pretože tu zohrávajú úlohu aj účinky dávky, mali by sa hladiny liečiva pravidelne kontrolovať a dávka sa mala upravovať podľa aktuálnej situácie (minimalizácia imunosupresie v priebehu transplantácie). Údaje o antiproliferačných liekoch sirolimus a everolimus sú v súčasnosti stále nejasné. V niektorých štúdiách sa metabolizmus cukru zhoršil po prechode z inhibítorov kalcineurínu na sirolimus.
Podľa súčasných poznatkov sa zdá, že antimetabolity azatioprín a kyselina mykofenolová majú zanedbateľný účinok na podporu cukrovky. V súhrne je potrebné zdôrazniť, že úpravu imunosupresie s cieľom zlepšenia situácie v metabolizme cukrov by mali vykonávať iba po dôkladnom zvážení prínosov a rizík a iba ošetrujúci špecialista na transplantácie pod náležitou kontrolou funkcie transplantátu.
Pre následnú starostlivosť o transplantáciu je dôležité pravidelné stanovenie hodnôt cukru nalačno a hodnoty HbA1c, ktoré ako takzvaná pamäť cukru v krvi odrážajú situáciu metabolizmu cukru v krvi za posledných osem týždňov. Hodnota HbA1c sa má kontrolovať každé tri mesiace (cieľové rozmedzie 200 mg/dl, inzulínová terapia sa má považovať za preferovaný spôsob liečby. U pacientov so stabilným priebehom liečby (niekoľko mesiacov až rokov po transplantácii), u ktorých je kortizón a zvyšok imunosupresie už udržiavacou dávkou. kortizón sa zužoval, odporúča sa rovnaký postupný plán, aký sa uplatňuje pri liečbe cukrovky 2. typu.
Prvým a najdôležitejším bodom je zníženie akejkoľvek nadmernej hmotnosti, ktoré je možné dosiahnuť na jednej strane vhodnou stravou, ale najmä zvýšenou fyzickou aktivitou (chôdza, bicykel, chôdza alebo iné športy). Pacienti, u ktorých zmena životného štýlu nedosiahne dostatočné zlepšenie, musia byť liečení liekmi, zvyčajne spočiatku tabletami, neskôr prípadne kombináciou niekoľkých účinných látok.
Zvyčajné perorálne antidiabetiká sa zvyčajne môžu používať v dávke prispôsobenej aktuálnemu transplantátu pečene a funkcii obličiek, aj keď je potrebné dodržať niektoré špeciálne znaky. Terapia by sa preto mala začať iba po konzultácii s transplantačným centrom. Správny výber a úprava dávky liekov na cukrovku zabráni najmä poškodeniu transplantovanej pečene a hromadeniu aktívnej zložky v tele s rizikom závažnej hypoglykémie.
Vždy je dôležité skontrolovať možné interakcie so súčasnou imunosupresiou. Hlavné skupiny látok, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu cukrovky vo forme tabliet, sú: biguanidy (napr. Metformín), ktoré vedú hlavne k oneskorenej absorpcii glukózy z čreva, inhibítory alfa-glukozidázy (napr. Akarbóza), ktoré rozkladajú potravu na jednotlivé zložky cukru. inhibujú rovnako ako glitazóny (napr. rosiglitazón), ktoré zlepšujú absorpciu glukózy do buniek zvýšením citlivosti na inzulín. Okrem toho existujú látky, ktoré spôsobujú zvýšené uvoľňovanie inzulínu z pankreasu.
Patria sem sulfonylmočoviny (napr. Glibenklamid), glinidy (napr. Repaglinid, nateglinid) a inhibítory DPP-4 (napr. Sitagliptín). Metformín sa nemá používať u pacientov s poškodením funkcie pečene a obličiek kvôli riziku závažnej metabolickej nerovnováhy. Glitazóny, ktorých účinnosť trvá 3–6 týždňov, sa nesmú používať u pacientov so zhoršenou funkciou pečene a často vedú k zadržiavaniu vody, preto sa liek nesmie používať pri srdcovom zlyhaní. U pacientok bolo navyše zvýšené riziko zlomenín kostí.
Z tohto dôvodu by sa táto trieda látok mala používať iba opatrne. Inhibítory alfa-glukozidázy sú zvyčajne iba slabo účinné a môžu viesť k zosilneniu existujúcich gastrointestinálnych ťažkostí, napríklad pri imunosupresii kyselinou mykofenolovou. Sulfonylmočoviny a glinidy sú preto prvou voľbou. Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití inhibítorov DPP-4 pri posttransplantačnom cukrovke. Aj tu je dôležité prispôsobiť dávku existujúcej funkcii pečene a obličiek.
A ak si musíte podať injekciu - inzulín je rovnaký ako inzulín?
Cukrovku nie je možné vždy adekvátne liečiť iba tabletami. V takom prípade musí byť liečba doplnená inzulínom alebo musí byť liečba úplne zmenená na inzulín. Ako už bolo uvedené, inzulínová terapia je často indikovaná, najmä v prvých mesiacoch po transplantácii.
Liečba sa dnes zvyčajne vykonáva s ľudským inzulínom alebo s takzvanými inzulínovými analógmi, ktoré sa líšia iba nepatrne od vlastného inzulínu v tele. Dnes sú obe triedy látok geneticky upravené, čo znamená, že chemický plán sa zavádza do baktérií, ktoré ich potom produkujú. Doteraz používaný hovädzí alebo bravčový inzulín sa už bežne nepoužíva. Diabetici si teraz môžu ľahko vpichnúť inzulín pod kožu pomocou extrémne tenkých ihiel a inzulínového pera, ktoré vyzerá ako výplň.
Veľké množstvo rôznych inzulínových prípravkov sa skladá z dvoch hlavných skupín: krátkodobo pôsobiace inzulíny a oneskorene pôsobiace inzulíny. V prípade krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa rozlišuje medzi normálnym inzulínom (tiež nazývaným starý inzulín) a krátkodobo pôsobiacimi analógmi inzulínu. Ako oneskorené inzulíny sa používajú hlavne takzvané NPH inzulíny (neutrálny protamínový inzulín hloh) a dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy (môžu sa podávať iba subkutánne). Okrem toho existujú zmiešané inzulíny, v ktorých sa kombinuje krátkodobo pôsobiaci inzulín s dlhodobo pôsobiacim inzulínom. Výsledkom je rýchly nástup účinku a dlhé trvanie účinku.
V niektorých prípadoch sa používajú aj inzulínové pumpy. Nosia sa na tele a vopred naprogramované množstvo inzulínu (bazálna dávka) sa kontinuálne dodáva cez katéter a ihlu umiestnenú pod kožou. Ďalšie jedlo (bolus) sa potom vydá s každým jedlom stlačením tlačidla. Inhalačné inzulíny boli v Nemecku k dispozícii iba krátko a odvtedy zmizli z trhu pre nedostatok prijatia a ich vedľajšie účinky.
Individuálny plán inzulínovej terapie by sa mal stanoviť v spolupráci s odborníkom na cukrovku, endokrinológom. Klinické skúsenosti ukazujú, že vrchol hladiny cukru v krvi u príjemcov transplantátu sa zvyčajne vyskytuje popoludní v dôsledku ranného príjmu imunosupresív, a preto sa ranné podanie oneskoreného inzulínu s maximálnym účinkom v popoludňajších hodinách ukázalo ako celkom účinné.
Použitie inzulínových analógov je v súčasnosti predmetom polemík a jeho použitie musí byť kriticky spochybnené, v neposlednom rade kvôli opísaným vedľajším účinkom, ako sú zmeny na fundu a možný karcinogénny potenciál, najmä u príjemcov transplantátu. Transplantácia ostrovných buniek alebo pankreasu nie je alternatívou k liekovej terapii kvôli mechanizmu posttransplantačného diabetu (relatívny nedostatok inzulínu).
A keď ste nastavený - čo musí pacient urobiť, aby zabezpečil optimálny priebeh terapie?
Pacienti s potransplantačným diabetom by sa určite mali zúčastniť diabetického výcvikového kurzu, počas ktorého sa okrem iného naučia techniku sebakontroly cukru v krvi a varovné príznaky hypoglykémie alebo hypoglykémie. Podstatnou súčasťou dobrej liečby cukrovky je povzbudiť pacienta, aby vykonal dohodnuté opatrenia, ktoré sú medzi lekárskymi odborníkmi známe ako „dodržiavanie“. Celkový terapeutický koncept sa musí znovu a znovu individuálne prispôsobovať, čo sa týka nielen liekovej terapie, ale aj opakovaného tréningu, výživového poradenstva a pravidelných kontrol.
Pomôcť vám tu môže zdravotný pas pre cukrovku, ktorý je určený ako osobný preukaz so všetkými dôležitými informáciami o cukrovke. S jeho pomocou môžu lekári a pacienti rýchlo získať prehľad o aktuálnej situácii a akýchkoľvek nadchádzajúcich kontrolách. V zdravotnom pase sú okrem iného zaznamenané tieto informácie: váha, výška, krvný tlak, hodnoty cukru v krvi, hodnoty HbA1c a lipidov, kontroly nôh, vyšetrenia obličiek (hodnoty obličiek, cukor v moči, vylučovanie bielkovín), fundus oka, periférny nervový systém, veľké cievy a srdce.
Záver
Posttransplantačný diabetes je vážna komplikácia s viacerými príčinami. Najmä v prvých šiestich mesiacoch až roku po transplantácii, keď sa stále podávajú vysoké dávky hlavných imunosupresív a steroidov, je potrebné starostlivo sledovať metabolizmus cukrov, aby sa včas zistili možné poruchy. Osobitná pozornosť by sa mala venovať nefarmakologickým opatreniam (strava, cvičenie) pri prevencii a liečbe posttransplantačného cukrovky. Pravidelné cvičenie aktivuje metabolizmus, posilňuje kardiovaskulárny systém a predchádza obezite alebo prispieva k redukcii existujúcej obezity. Zlepšuje sa tým krvný tlak, tuky v krvi a hodnoty cukru v krvi. Pravidelná fyzická aktivita môže zabrániť rozvoju potransplantačného cukrovky, alebo aspoň tak môže
znížiť potrebu užívať alebo injekčne podávať lieky na cukrovku. Pohyb tiež podporuje vývoj kostnej hmoty a vedomie tela. Pravidelná fyzická aktivita tak pomáha účinne znižovať vedľajšie účinky imunosupresívnej liečby. Takže pokračujte v pohybe!