Cukrovka u detí a dospievajúcich - Príručka ADA 2018 - Dr

Doktor cukrovky, výživy a metabolické choroby

Dátum: 18. novembra 2018
Autor: Dr. Daniela Petrache
Komentáre: 0 Komentáre
Kategórie: Kútik pre špecialistov

detí

DIABETY U DETÍ A DOSPELÝCH

DIABETY TYPU 1

Tri štvrtiny všetkých prípadov cukrovky typu 1 sú diagnostikované u ľudí mladších ako 18 rokov, hoci posledné údaje naznačujú, že viac ako 40% pacientov s autoimunitným cukrovkou je diagnostikovaných vo veku nad 30 rokov.

Diabetológ musí brať do úvahy jedinečné aspekty starostlivosti a starostlivosti o deti a dospievajúcich s cukrovkou 1. typu, medzi ktoré spomenieme:

  • zmeny citlivosti na inzulín súvisiace s fyzickým rastom a sexuálnym dozrievaním;
  • schopnosť starostlivosti o seba;
  • dohľad nad starostlivosťou o deti v školskom prostredí;
  • zraniteľnosť voči hypoglykémii a hyperglykémii u malých detí;
  • neurokognitívne vedľajšie účinky diabetickej ketoacidózy.

AUTOMATICKÉ VZDELÁVANIE V DIABETII DETÍ A DOSPELÝCH

Mladí ľudia s cukrovkou 1. typu a rodičia (pre pacientov do 18 rokov) by mali dostať individualizované vzdelávanie pri diagnostikovaní a opakovane po ňom.

PSYCHOSOCIÁLNE PROBLÉMY

Diagnóza a potom rutina zohľadní psychosociálne problémy a stres v rodine, ktoré môžu mať vplyv na dodržiavanie liečby cukrovky.

V prípade problémov bude požiadaná o pomoc špecialistu na duševné zdravie, najlepšie osobu so skúsenosťami s prácou s diabetickým dieťaťom.

Malo by sa podporovať zapojenie rodiny do liečby cukrovky.

Predčasný prenos liečby diabetu z rodičov na deti povedie k nedodržiavaniu a zhoršeniu kontroly glykémie.

Diabetológ musí požiadať rodinu a mladého človeka s cukrovkou o medziľudské vzťahy, o pokrok v škole, aby mohol rozhodnúť, či sú potrebné ďalšie zásahy.

Mladí ľudia s cukrovkou by mali byť testovaní na psychosociálny stres a stres spojený s cukrovkou od 7 do 8 rokov.

Dospievajúci by mali byť po 12 rokoch trénovaní 1 na 1.

V puberte by malo byť predkoncepčné vzdelávanie začlenené do bežnej liečby cukrovky pre všetky dievčatá s potenciálnym tehotenstvom.

Včasné odhalenie depresie, úzkosti, porúch stravovania a školských problémov môže uľahčiť účinnú liečbu, môže pomôcť minimalizovať vedľajšie účinky liečby a vývoj choroby.

Rodinný konflikt súvisí so zlým zvládaním cukrovky.

Deti po 12. alebo 13. roku života, ktoré sa javia ako zrelé, majú právo súhlasiť alebo nesúhlasiť so všeobecným lekárskym ošetrením.

Dievčatá/ženy by mali byť informované o rizikách malformácií spojených s neplánovaným tehotenstvom.

SKRÍNING PRÍZNAMU A DUŠEVNÝCH PROBLÉMOV

Začína sa to zvyčajne vo veku 7 alebo 8 rokov.

Je dôležité rozpoznať príznaky vynechania inzulínu pri kontrole hmotnosti pri cukrovke 1. typu.

Psychosociálne faktory významne súvisia s:

  • nonaderenta;
  • suboptimálna glykemická kontrola;
  • znižovanie kvality života;
  • zvýšený výskyt akútnych/chronických komplikácií cukrovky.

GLYKEMICKÁ KONTROLA U DIABETOV U DETÍ A DOSPELÝCH

Väčšina detí a dospievajúcich s diabetom 1. typu sa má liečiť intenzívnym inzulínom, a to buď viacnásobnými injekciami denne alebo kontinuálnou subkutánnou infúziou inzulínu.

Všetky deti a dospievajúci s cukrovkou 1. typu by si mali pravidelne kontrolovať hladinu cukru v krvi niekoľkokrát denne:

  • pred jedlom;
  • pred spaním;
  • keď si to situácia vyžaduje: cvičenie, vedenie vozidla alebo príznaky hypoglykémie.

Senzor glukózy v krvi by sa mal zvážiť u detí a dospievajúcich s cukrovkou 1. typu, ktorí buď používajú viacnásobné injekcie, alebo používajú kontinuálnu subkutánnu infúziu inzulínu na zlepšenie kontroly glykémie.

Automatické systémy podávania inzulínu zlepšujú kontrolu glykémie a znižujú hypoglykémiu u dospievajúcich a mali by sa o nich uvažovať u dospievajúcich s cukrovkou 1. typu.

Glykemický cieľ/= 90. percentil pre vek, pohlavie a výšku), deti s hypertenziou (TAS/TAD>/= 95. percentil pre vek, pohlavie a výšku) musia mať hodnoty zvýšené trikrát, aby potvrdili diagnózu v rôzne dni.

LIEČBA

Počiatočná liečba vysokého/normálneho krvného tlaku zahŕňa zmeny stravovania, zvýšenú fyzickú námahu. Ak krvný tlak nedosiahne cieľ po 3 - 6 mesiacoch dietetických opatrení, zvážia sa farmakologické látky.

Okrem zmien životného štýlu by sa mala ihneď po potvrdení zvážiť farmakologická liečba hypertenzie.

Pri liečbe RAC> 30 mg/g a hypertenzie u detí a dospievajúcich sa majú brať do úvahy ACE inhibítory/sartany (teratogénne účinky na plody - žiadne deti.

Cieľom liečby je krvný tlak pod 90. percentilom veku, pohlavia a výšky.

2. DYSLIPIDÉMIA

TESTOVANIE

Lipidový profil sa testuje u detí vo veku>/= 10 rokov skoro po diagnostikovaní cukrovky (po stanovení glykemickej rovnováhy).

Ak je nenormálna, bude sa opakovať každý rok.

Ak je LDL-cholesterol v rámci akceptovateľného limitu pod 100 mg/dl, lipidový profil sa opakuje každých 5 rokov.

Liečba

Počiatočná terapia by mala pozostávať z optimalizácie kontroly glykémie a liečebnej nutričnej terapie pomocou diéty odporúčanej v druhom kroku Americkou kardiologickou asociáciou, ktorá sa týka znižovania množstva nasýtených tukov v strave.

Po 10. roku života sa môžu statíny pridávať pacientom, ktorí napriek liečebnej nutričnej liečbe a optimalizácii životného štýlu majú naďalej LDL-cholesterol> 160 mg/dl alebo LDL-cholesterol> 130 mg/dl a jeden alebo viac kardiovaskulárne riziko.

Statíny majú teratogénny účinok, preto by sa malo implementovať reprodukčné poradenstvo.

PATOFYZIOLÓGIA ATHEROSKLERÓZY

Aterosklerotický proces sa začína v detstve, a hoci sa udalosti spojené s aterosklerotickým ochorením v detstve neočakávajú, zdá sa, že osoby s diabetom 1. typu majú v prvých 10 rokoch po diagnostikovaní subklinické kardiovaskulárne ochorenie.

Diéta druhého stupňa odporúčaná Americkou kardiologickou asociáciou obmedzuje nasýtené tuky na 7% celkových kalórií a cholesterol na 200 mg/deň - táto diéta je bezpečná a nezasahuje do normálneho rastu.

3. Fajčenie

Históriu fajčenia hľadáme pri prvej a ďalších návštevách.

Od fajčenia sa odrádza od mladých ľudí, ktorí nefajčia, a od fajčenia sa odporúča odvykanie od fajčenia.

Fajčenie zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení, riziko albuminúrie a mikro a makrovaskulárnych komplikácií.

Neodporúča sa fajčenie cigariet vrátane elektronických cigariet.

Fajčenie je bežnejšie u mladých ľudí s cukrovkou ako u ľudí bez cukrovky. Malo by sa tiež odradiť od pasívneho fajčenia.

MIKROVASKULÁRNE KOMPLIKÁCIE

1. CHRONICKÁ CHOROBA OBLIČIEK

SKRÍNING

Ročný skríning albuminúrie spontánnym močom RAC, v puberte alebo nad 10 rokov alebo akýkoľvek variant prichádza rýchlejšie 5 rokov po nástupe cukrovky.

LIEČBA

Ak sa pozoruje perzistentný RAC> 30 mg/g perzistentného kreatinínu (2-3 dávky), je možné zvážiť liečbu ACE inhibítormi alebo sartanom a dávka sa bude titrovať tak, aby sa krvný tlak udržal v normálnych medziach.

Vzorky moču by sa mali odoberať po 6 mesiacoch úsilia s cieľom zlepšiť kontrolu glykémie a normalizovať krvný tlak.

2. RETINOPATIA

Vyšetrenie fundusu sa odporúča po 3 - 5 rokoch vývoja cukrovky 1. typu (po 10 rokoch alebo v puberte, ktorá nastane skôr).

Po vstupnom vyšetrení sa vyšetrenie fundusu každý rok opakuje.

Menej časté vyšetrenie (vo veku 2 rokov) môže byť prijateľné na odporúčanie očného lekára.

3. NEUROPATIA

Kompletné vyšetrenie chodidla by sa malo robiť každoročne na začiatku puberty/po dosiahnutí veku 10 rokov, akonáhle je ukončených 5 rokov cukrovky 1. typu.

Kompletné vyšetrenie chodidla predpokladá:

  • inšpekcia;
  • palpácia pulzov v chodidle a holennej kosti;
  • stanovenie proprioceptívnej citlivosti, vibrácií a senzácie s monofilom.

DIABETY TYPU 2

Dôkazy ukazujú, že cukrovka typu 2 u mladých ľudí sa líši nielen od cukrovky typu 1, ale aj od cukrovky typu 2 u dospelých a má jedinečné vlastnosti, ako napríklad:

  • rýchly progresívny pokles beta buniek;
  • zrýchlený vývoj komplikácií cukrovky.

Medzi ďalšie rizikové faktory spojené s cukrovkou typu 2 u mladých ľudí patria:

  • adipozita;
  • rodinná anamnéza cukrovky;
  • ženské pohlavie;
  • nízke sociálno-ekonomické postavenie.

SKRÍNING A DIAGNOSTIKA

U detí a dospievajúcich po puberte alebo nad 10 rokov, ktorí majú nadváhu (BMI> 85.%) alebo obezitu (BMI> 95. percentil) a majú jeden alebo viac, je potrebné zvážiť skríning prediabetes/cukrovky typu 2 na základe rizika. mnoho ďalších faktorov cukrovky.

Ak sú testy v poriadku, opakujte najmenej 3 roky alebo častejšie, ak sa zvyšuje BMI.

Na testovanie prediabetes/cukrovky u detí a dospievajúcich sa môže použiť glykémia nalačno, glykémia po 2 hodinách počas TTGO so 75 g glukózy a HbA1c.

Aj keď sa HbA1c neodporúča na diagnostiku cukrovky typu 2 u detí a dospievajúcich s cystickou fibrózou alebo príznakmi naznačujúcimi akútnu cukrovku typu 1 alebo u detí s hemoglobinopatiami, American Diabetes Guide naďalej odporúča HbA1c na diagnostiku cukrovky 2. typu.

DIAGNOSTICKÉ PROBLÉMY

Vzhľadom na súčasnú epidémiu obezity môže byť odlíšenie cukrovky typu 1 od cukrovky typu 2 u detí ťažké.

Nadváha a obezita sú bežné u detí s cukrovkou 1. typu a protilátkami spojenými s cukrovkou.

Ketoacidóza sa môže vyskytnúť u pediatrických pacientov s charakteristikami cukrovky typu 2 (obezita a acanthosis nigricans).

Na začiatku sa diabetická ketoacidóza vyskytuje u 6% mladých ľudí vo veku 10-19 rokov s cukrovkou 2. typu.

ZVLÁDANIE

RIADENIE ŽIVOTNÉHO ŠTÝLU

Mladí ľudia s nadváhou a obezitou s cukrovkou 2. typu a ich rodiny by mali dostať potrebné vzdelanie na zníženie svojej telesnej hmotnosti o 7 - 10%.

Výživová terapia by mala byť podávaná chronickým spôsobom a ponúkaná v súvislosti s cukrovkou.

Mladí ľudia s cukrovkou ako všetky deti by mali byť vyzývaní k účasti na najmenej 60 minútach stredne intenzívnej fyzickej aktivity/deň (a silovému tréningu najmenej 3 dni/týždeň), mali by sa tiež obmedziť sedavé aktivity.

Výživa pre mladých ľudí s cukrovkou 2. typu, rovnako ako všetky deti, by mala byť založená na zdravých stravovacích návykoch a mala by podporovať konzumáciu potravín bohatých na živiny a vysokej kvality.

Od konzumácie vysokokalorických potravín s nízkym obsahom výživných látok a sladkých nápojov by sa malo odradiť.

FARMAKOLOGICKÉ RIADENIE

Pri diagnostike cukrovky by sa mala zahájiť farmakologická liečba spolu s liečbou životným štýlom;

U metabolicky stabilných pacientov (HbA1c 30 ml/min/1,73 m2).

Mladí ľudia s výraznou hyperglykémiou (>/= 250 mg/dl), HbA1c>/= 8,5% bez ketoacidózy pri stanovení diagnózy, ktorí majú príznaky polyúrie, polydipsie, noktúrie a/alebo úbytku hmotnosti, majú byť pôvodne liečení bazálnym inzulínom, zatiaľ čo je zahájený metformín a titrovaný maximálnou tolerovanou dávkou, aby sa dosiahol cieľ HbA1c.

Ak cieľ HbA1c už nie je splnený samotným metformínom alebo ak sa vyskytnú kontraindikácie a/alebo neznesiteľné vedľajšie účinky, je potrebné zahájiť liečbu bazálnym inzulínom.

U pacientov pôvodne liečených bazálnym inzulínom a metformínom, ktorí dosahujú svoje glykemické ciele podľa domácich glykemických hodnôt, môže byť bazálny inzulín znížený v nasledujúcich 2-6 týždňoch o 10-30% každých pár dní.

Užívanie liekov, ktoré nie sú schválené na liečbu cukrovky typu 2 u mladých ľudí, sa neodporúča.

Ciele liečby pre mladých ľudí s cukrovkou 2. typu sú rovnaké ako pre mladých ľudí s cukrovkou 1. typu.

Okrem kontroly glykémie by počiatočná liečba mala zahŕňať aj zvládnutie komorbidít, ako sú:

  • obezita;
  • dyslipidémia;
  • hypertenzia;
  • mikrovaskulárne komplikácie.

Existujú iba dve možnosti liečby cukrovky typu 2 u detí:

  • metformín;
  • inzulín.

V prípade nástupu ketózy alebo ketoacidózy bude mladý človek liečený inzulínom určitý čas, kým hladina glukózy v krvi nalačno a po jedle nedosiahne normálnu alebo takmer normálnu hladinu.

Liečba metformínom sa môže použiť ako doplnok po vyriešení ketózy/ketoacidózy.

Počiatočná liečba by mala byť tiež podaná s inzulínom, ak nie je jasný rozdiel medzi cukrovkou 1. typu a cukrovkou 2. typu, ale tiež u pacientov s občasnou hladinou glukózy v krvi 250 mg/dl a/alebo HbA1c>/= 8,5%.

Ak liečba inzulínom nie je potrebná, odporúča sa zahájiť liečbu metformínom.

komorbidita

Môžu sa už vyskytovať pri diagnostike cukrovky 2. typu.

  • krvný tlak;
  • Lipidový profil;
  • RAC zo spontánneho moču;
  • vyšetrenie fundusu.

Je potrebné spomenúť ďalšie problémy:

  • syndróm polycystických vaječníkov;
  • ďalšie komorbidity spojené s detskou obezitou:
  • spánkové apnoe;
  • steatóza pečene;
  • ortopedické komplikácie;
  • psychosociálne problémy.

PRECHOD Z PEDIATRICKEJ STAROSTLIVOSTI NA STAROSTLIVOSŤ O DOSPELÝCH

Pediatr a rodina by mali začať pripravovať adolescenta najmenej 1 rok vopred na prechod k diabetológovi.