Cystická fibróza - netuberkulárna; se Mycobacteria InfectoPharm; Vedomosti fungujú
Netuberkulózne mykobaktérie sú štíhle baktérie v tvare tyčinky. Patogény vstupujú do tela inhaláciou alebo jedlom a pitím. Na rozdiel od tuberkulózy nie je prenos z človeka na človeka známy.
Pravdepodobne najznámejšia mykobaktéria je pôvodcom tuberkulózy, Mycobacterium (M.) tuberculosis. Slávny lekár Robert Koch objavil patogén v Berlíne v roku 1882. O trinásť rokov neskôr za to dostal Nobelovu cenu za medicínu. Malomocenstvo je tiež spôsobené mykobaktériami (M. leprae).
Všetky ostatné zo zhruba 100 druhov mykobaktérií sú známe ako atypické alebo netuberkulózne mykobaktérie (NTM). Ďalšie skratky sú MOTT (anglické mykobaktérie iné ako tuberkulóza) alebo NTB (anglické netuberkulózne mykobaktérie).
Aké vlastnosti sú charakteristické?
Netuberkulózne mykobaktérie sú štíhle baktérie v tvare tyčinky s dĺžkou 3 až 4 μm (mikrometre) a hrúbkou 0,4 μm (pre porovnanie: vlas má hrúbku približne 100 μm).
Mykobaktérie sú aeróby, t.j. H. na rast potrebujú kyslík. Rozlišuje sa medzi rýchlo a pomaly rastúcimi typmi. Rozdelenie posledných trvá 6 až 24 hodín. Väčšina mykobaktérií spôsobujúcich choroby patrí do tejto pomaly rastúcej skupiny.
Zvláštnosťou mykobaktérií je ich veľmi stabilná bunková stena. Obsahuje látky podobné vosku a špeciálne mastné kyseliny, vďaka ktorým je odolný voči kyselinám. Preto sa hovorí o „tyčiach odolných voči kyselinám“. Výmena látok s prostredím sa pri mykobaktériách oneskoruje. Prijímajú potravu pomaly a nemnožia sa tak rýchlo ako iné baktérie. Mykobaktérie môžu zostať infekčné v prírode mesiace. Sú rezistentné na väčšinu antibiotík.
Príklady častejších netuberkulóznych mykobaktérií:
- M. avium
- M. intracellulare
- M. abscesus
- M. kansasii
- M. malmoense
- M. xenopi
Kde sa vyskytujú NTM?
Väčšina netuberkulóznych mykobaktérií sa v prostredí vyskytuje ako voľne žijúce baktérie v pôde a vode. Mykobaktérie sú tiež izolované z pitnej vody a dokonca aj z morskej vody. Živia sa produktmi rozkladu organických látok.
Ako sa dostanú do tela?
Patogény vstupujú do tela inhaláciou alebo jedlom a pitím. Na rozdiel od tuberkulózy nie je prenos z človeka na človeka známy. Preto neexistuje žiadna oznamovacia povinnosť.
NTM sa nachádzajú aj na sliznici ľudí s oslabeným imunitným systémom, napr. B. u pacientov s AIDS.
Ktoré NTM sú dôležité pri cystickej fibróze (CF)?
CF sa týka hlavne patogénov Mycobacterium abscessus (MABSC) a Mycobacterium avium complex (MAC). Súčasné hodnotenia naznačujú, že sú ovplyvnené rôzne skupiny pacientov. MAC sa pravdepodobnejšie vyskytuje u dospelých a u menej chorých ľudí. Na druhej strane je MABSC bežnejší u detí a dospievajúcich so stredne závažným alebo závažným ochorením pľúc.
Ktoré rizikové faktory sú známe?
Lekári sa snažia zistiť, u ktorých pacientov je vyššie riziko infekcie NTM. Ak je v spúte prítomná forma Aspergillus fumigatus, častejšie sa zisťuje aj M. abscesus. To isté platí pre ľudí s dôkazom baktérie Stenotrophomonas maltophilia.
Skúmala sa tiež otázka, či má dlhodobá liečba cystickej fibrózy vplyv. Pred niekoľkými rokmi boli vyvolané obavy z antibiotika azitromycínu. V laboratórnych testoch vedci preukázali, že tento liek zabraňuje bunkám v imunitnom systéme tela normálne zabíjať mykobaktérie. To by mohlo zvýšiť riziko kolonizácie NTM. U pacientov s CF, ktorí užívali azitromycín, sa však nepreukázala častejšia infekcia NTM.
Skúmali sa tiež inhalačné lieky, ako je expektorančný enzým dornáza alfa, inhalačné protizápalové steroidy a antibiotiká účinné proti Pseudomonas aeruginosa. Neboli to však rizikové faktory infekcie NTM.
Aké časté sú NTM u pacientov s cystickou fibrózou?
NTM sa nachádzajú v spúte iba u niekoľkých ľudí s cystickou fibrózou. Podiel osídlených pacientov sa líši v závislosti od regiónu. V USA postihuje 7% až 13% pacientov. V Izraeli to bolo v roku 2008 až 23%. Na rozdiel od toho je frekvencia v Európe výrazne nižšia, a to od 2% do 7%.
Ak sa pozrieme na všetky NTM spoločne, dospelí s CF majú v spúte podstatne viac NTM ako deti. Podľa francúzskej štúdie boli dievčatá viac zaľudnené ako chlapci.
V porovnaní s bežnou populáciou sú netuberkulózne mykobaktérie u CF asi 1000-krát častejšie. V posledných rokoch bol v rôznych krajinách pozorovaný nárast miery infekcie. Nemusí to byť skutočný nárast, môže to byť tiež dôsledkom lepšieho mikrobiologického monitorovania a diagnostiky.
Ktoré sťažnosti a choroby spúšťajú NTM?
Na rozdiel od patogénov tuberkulózy netuberkulózne mykobaktérie často nespôsobujú žiadne ochorenie, aj keď sa vyskytujú na ľudských slizniciach. Existujú však postihnutí, u ktorých NTM tiež spôsobujú choroby ako zápal pľúc, chronické choroby pľúc, kožné choroby, abscesy a choroby kostí a kĺbov. To platí najmä pre ľudí so zníženou imunitou.
V organizme spôsobujú mykobaktérie určité zápalové reakcie s tvorbou uzlín (granulómov). Pre mykobaktérie je typická aj oneskorená alergická reakcia (neskorý typ IV). Na tomto je založený tuberkulínový test na detekciu tuberkulózy. Naopak, kožný test s NTM neposkytuje spoľahlivé informácie.
Aká je úloha NTM pri cystickej fibróze?
Mycobacterium avium a M. abscessus sú najbežnejšie netuberkulózne mykobaktérie u pacientov s cystickou fibrózou. Najvýznamnejšie pri CF je ochorenie pľúc M. abscesus. Dlhodobé infekcie týmto patogénom môžu viesť k granulomatóznym zápalovým procesom v pľúcach. Prispievajú k rýchlejšiemu zhoršeniu pľúcnych funkcií.
Mnoho pacientov s CF nemá nepriaznivé účinky na NTM. To platí najmä vtedy, keď - ako vo väčšine prípadov - sú baktérie detekované iba raz alebo dvakrát a potom opäť zmiznú.
Štatisticky vzaté, ak sú pacienti s CF chronicky infikovaní M. abscesom, ich pľúcna funkcia sa zhoršuje o niečo rýchlejšie ako u iných pacientov s cystickou fibrózou.
Čo tak transplantácia pľúc?
Pacienti s CF majú po transplantácii pľúc pravdepodobnejšie infekcie NTM (14% v jednej štúdii) ako iní príjemcovia orgánov (4 až 9%). Je to preto, že veľa pacientov s CF je pred operáciou kolonizovaných NTM. Navyše lieky, ktoré bránia odmietnutiu darcovských pľúc, súčasne potláčajú obranyschopnosť tela. Existuje riziko, že infekcie opäť vzplanú alebo sa zintenzívnia.
V minulosti sa preto úspešná liečba NTM infekcie často považovala za nevyhnutný predpoklad transplantácie pľúc. V súčasnosti sú pacienti s NTM po dôkladnom zvážení rizík zaradení na čakaciu listinu vo väčšine centier. Budú sa však robiť pokusy o liečbu infekcie pred a po transplantácii. Pri optimálnej liečbe nemusí byť dlhodobý úspech operácie u príjemcov s predchádzajúcou NTM infekciou horší ako bez kolonizácie mykobaktériami.
Ako preukázať NTM?
Diagnostika ochorenia NTM môže byť pri CF zložitá, pretože príznaky cystickej fibrózy sú veľmi podobné príznakom ochorenia pľúc NTM. Podobne vyzerajú aj nálezy röntgenovej a počítačovej tomografie (CT) na pľúcach. Ukazuje to aj kazuistika: dospelému človeku diagnostikovali CF až po vyvinutí NTM.
Dôležitým diagnostickým nástrojom je detekcia NTM zo vzorky spúta alebo výteru z hrdla. Toto sa vykonáva pomocou bežných kultivačných metód v laboratóriu. Nie je to však ľahké, pretože kultivačné médium často zarastá rýchlejšie rastúcimi baktériami, ako je Pseudomonas aeruginosa (pozri časť 1 série „Patogény pri cystickej fibróze“). V takýchto prípadoch umožňujú špeciálne kultivačné médiá cielené vyhľadávanie NTM. Potom sa testuje, ktoré antibiotiká sú účinné proti patogénom (test rezistencie).
Nové laboratórne metódy sú založené na genetickom odtlačku baktérie. Vďaka tomu je testovanie kvalitnejšie a hlavne oveľa rýchlejšie.
Kto by mal byť vyšetrený na NTM?
Odborníci odporúčajú, aby sa spúta každého pacienta raz ročne vyšetrovala špeciálne na prítomnosť mykobaktérií. Mali by byť tiež vyšetrení pacienti, ktorí budú liečení azitromycínom, a ľudia, ktorí sa podrobia transplantácii pľúc.
Kedy by sa malo s NTM zaobchádzať na CF.?
Pokiaľ boli NTM u pacienta s CF izolované prvýkrát, budú nálezy najskôr pozorne sledované. V mnohých prípadoch baktérie zmiznú samy. Liečba potom nie je potrebná.
Ak sú baktérie opakovane detekované, lekár musí zistiť, či NTM kolonizuje iba priedušky alebo či skutočne spôsobujú ochorenie, ktoré je potrebné liečiť. Toto rozhodnutie je často ťažké urobiť.
Tu sú užitočné pokyny od medzinárodných odborníkov. Sú v ňom zhrnuté rôzne kritériá hodnotenia. Dôležitým kritériom je napríklad výsledok špeciálnych röntgenových snímok pľúc s počítačovou tomografiou s vysokým rozlíšením (HRCT). Niektorí odborníci tiež môžu pomocou špeciálnych krvných testov skontrolovať reakciu imunitného systému na mykobaktérie. Napríklad test na protilátky proti mykobaktériám (antigén A60) sa môže použiť na rozlíšenie medzi kolonizáciou a chorobou.
Ak sa uplatňuje niekoľko z týchto kritérií, je veľmi pravdepodobné ochorenie. Antibiotická liečba je možnosťou, ak sa pacient cíti čoraz horšie a ak sú na RTG pľúc viditeľné charakteristické zmeny. Vo Veľkej Británii bol v roku 2009 liečený každý druhý pacient s CF s dôkazom NTM.
Aké antibiotiká sú vhodné na liečbu?
Liečba infekcie NTM je zložitá. Trvá dlho a často má nepríjemné vedľajšie účinky.
Mnohé z antibiotík bežne používaných pri CF nie sú účinné proti NTM. Namiesto toho sa zvyčajne kombinujú tri rôzne antibiotiká z iných skupín, napríklad klaritromycín plus etambutol a rifampicín.
Pretože sa veľa mykobaktérií delí veľmi pomaly, a preto sú menej náchylné na napadnutie, liečba často trvá najmenej 12 mesiacov. Okrem toho je potrebné pri CF poznamenať, že niektoré antibiotiká sa musia dávkovať vyššie ako u iných ľudí. Na minimalizáciu vedľajších účinkov môžu byť užitočné kontroly hladiny krvi.
Aká úspešná je antibiotická liečba?
To, ako dobre bude pacient reagovať na liečbu, je nepredvídateľné a ukáže sa až časom. Často je potrebných veľa trpezlivosti, pretože u niektorých ľudí môže mykobaktérie udržať pod kontrolou iba veľmi dlhodobá liečba.
Mnoho pacientov má prospech z dlhodobej liečby NTM. Vaše pľúcne ochorenie sa zlepšuje. Je tiež možné nechať mykobaktérie zmiznúť.
Ako sa môžete chrániť pred infekciou?
Mykobaktérie sa vyskytujú všade v životnom prostredí. Na rozdiel od tuberkulóznych bacilov sa neprenášajú z človeka na človeka. V tomto ohľade sa nemôžete chrániť pred infekciou.
Ambulancie CF však môžu pri správnej hygiene pomôcť zabrániť šíreniu mykobaktérií v skupine pacientov s cystickou fibrózou. Veľké centrum pre dospelých v Anglicku hlásilo nepriamy prenos mykobaktérií na ďalších pacientov, pravdepodobne prostredníctvom infikovaných objektov.
Sú zdraví ľudia ohrození NTM?
Zdravé školské deti a dospelí zvyčajne nedostanú NTM. Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc alebo pri oslabenej obranyschopnosti tela môžu byť mykobaktérie nebezpečné.
Môžete očkovať proti NTM?
V súčasnosti neexistuje vakcína proti netuberkulóznym mykobaktériám.