Cystická fibróza - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Cystická fibróza, tiež známa ako cystická fibróza, je najbežnejšou autozomálne recesívnou multisystémovou chorobou v Nemecku. Genetický defekt zvyšuje viskozitu sekrétov z rôznych buniek žľazy.
cystická fibróza, CF.
definícia
Cystická fibróza je najbežnejšie autozomálne recesívne dedičné multisystémové ochorenie na skrátenie života v Nemecku. Ovplyvňuje hlavne pľúca a pankreas. Choroba však môže postihnúť aj horné dýchacie cesty, pečeň, črevá a pohlavné orgány.
Epidemiológia
Výskyt ochorenia sa pohybuje okolo 1: 3 300 až 1: 4 800 novorodencov. Prevalencia v Nemecku sa odhaduje na 6 000 - 7 000 pacientov. Podiel dospelých pacientov s cystickou fibrózou v Nemecku je približne 51%.
príčiny
Cystická fibróza je najbežnejšou autozomálne recesívnou dedičnou multisystémovou chorobou v Nemecku. Súrodenci majú 25% riziko cystickej fibrózy kvôli autozomálne recesívnemu dedičstvu.
Toto ochorenie je založené na narušení proteínu regulátora transmembránovej vodivosti cystickej fibrózy (CFTR), chloridového kanálu v exokrinných žľazách. Gén CFTR je na dlhom ramene chromozómu 7.
V Nemecku je mutácia F508del najbežnejšou mutáciou. Je potrebné poznamenať, že prítomnosť rôznych mutácií závisí od etnického pôvodu pacienta.
Príčinou individuálneho prejavu ochorenia je geneticky podmienená reziduálna funkcia proteínu CFTR a rozdielna citlivosť orgánov.
Patogenéza
Funkčný defekt proteínu CFTR ovplyvňuje všetky vylučovacie žľazy a vedie k zníženiu sekrécie choridu, zvýšenej absorpcii sodíka cez epitelové sodíkové kanály a dehydratácii k silnej sekrécii. Stav je najviac postihnutý na horné dýchacie cesty a pľúca. Na bunkách dýchacieho epitelu sa vytvára viskózny hlien, ktorý sa ťažko transportuje preč a dýchacie cesty sa čoraz viac zužujú. Mukociliárnemu klírensu bráni hustý hlien. To vedie ku kolonizácii patogénnymi zárodkami, ako sú vírusy alebo bakteriálne (sekundárne) infekcie.
Progresívne postihnutie pľúc je charakterizované endobronchiálnym bakteriálnym zápalom, exacerbáciami infekcií a zmenami v štruktúre pľúc.
Cystická fibróza môže tiež viesť k rozvoju diabetes mellitus, ktorý je výsledkom kombinácie inzulínovej rezistencie a zníženej sekrécie inzulínu.
Príznaky
Choroba cystická fibróza zahŕňa široké spektrum klinických prejavov. Pohybuje sa od asymptomatických novorodencov až po pacientov s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu a chronicky progresívnym ochorením pľúc.
Dôsledkom ochorenia sú obštrukcie, zápaly a infekcie (najmä pľúc a horných dýchacích ciest) s následnou reštrukturalizáciou a stratou funkcie postihnutých orgánov.
Pacienti majú zvyčajne exokrinnú pankreatickú nedostatočnosť, ktorá sa zvyčajne prejaví v prvom roku života. Pacienti trpia objemnou, mastnou lesklou, páchnucou kašovitou stolicou, ťažkosťami v bruchu a nedostatkom vitamínov a stopových prvkov rozpustných v tukoch. Pacienti majú zvýšené riziko rekurentnej a/alebo chronickej pankreatitídy.
Sinopulmonálny prejav choroby je veľmi individuálny. Je sprevádzané výskytom kašľa, sipotom a paličkami prstov. Vyskytujú sa opakované infekcie pľúc. Okrem toho sa vyvíja bronchiektázia. Typický je výskyt bilaterálnej chronickej rinosinusitídy s nosovými polypmi a bez nich, ktoré sa začínajú už v detstve.
Mekonium ileus sa môže vyskytnúť u novorodencov. Tvrdé črevné sekréty môžu viesť k ileu (obštrukcia ileu).
Ďalším klinickým znakom prítomnosti cystickej fibrózy je hypochloremická alkalóza bez zvracania (syndróm straty soli), chronické ochorenia pečene, ako je steatóza, fibróza pečene až sekundárna biliárna cirhóza pečene. Predĺžená novorodenecká žltačka a obštrukčná azoospermia tiež naznačujú prítomnosť cystickej fibrózy.
U postihnutých detí sa prejavuje oneskorený nástup puberty. 99% mužov s cystickou fibrózou je neplodných. Ženy s cystickou fibrózou majú zvyčajne zníženú plodnosť.
U pacientov sa môže vyvinúť osteoporóza v dôsledku nedostatku vitamínu D, čo môže zvyčajne viesť k zlomeninám rebier a tela stavca.
Diagnóza
Diagnóza sa stanoví pomocou najmenej jednej klinickej indikácie a/alebo anamnézy súrodenca s cystickou fibrózou a/alebo pozitívneho skríningu novorodencov, ako aj dôkazov o dysfunkcii CFTR.
Skríning novorodencov
V Nemecku od roku 2016 prebieha všeobecný skríning cystickej fibrózy u novorodencov. To sa vykonáva pomocou jednorazového odberu krvi s vysokou úrovňou citlivosti a špecifickosti. Skríning zahŕňa stanovenie imunoreaktívneho trypsínu (IRT), proteínu spojeného s pankreasom (PAP) a genetické vyšetrenie najbežnejších mutácií CFTR.
Vďaka pozoruhodnému skríningu je diagnóza cystickej fibrózy nepravdepodobná, ale nevylučuje ju na 100%.
Diagnostika potvrdenia
Porucha funkcie CFTR je dokázaná pomocou potvrdzovacej diagnostiky. V rámci toho sa vykonáva funkčný dôkaz defektu CFTR pomocou potného testu, molekulárno-genetických vyšetrení a v jednotlivých prípadoch vyšetrenia pomocou elektrofyziologických metód.
Test potu
Test potu je prvou voľbou. Môže sa uskutočňovať od 3. dňa života, ideálne však od 14. dňa života. Ďalšie požiadavky na test sú telesná hmotnosť> 3000 g a postmenštruačný vek> 36 rokov. Týždeň tehotenstva.
Test potenia sa považuje za pozitívny, ak sa hodnoty chloridov v pote (> 60 mmol/l) zvýšia aspoň v dvoch nezávislých meraniach. Ak je test na potenie pozitívny, malo by sa vykonať molekulárne genetické vyšetrenie a genetické poradenstvo rodiny, aby sa potvrdila diagnóza.
Molekulárno-genetická štúdia
Metódou druhej voľby je molekulárna genetika. Je známych približne 306 mutácií spôsobujúcich choroby. Mutačné spektrum použité pri skríningu novorodencov pokrýva 95,5% mutácií registrovaných v Nemecku. Je potrebné poznamenať, že prítomné mutácie závisia od etnického pôvodu pacienta.
Elektrofyziologické metódy vyšetrovania
V jednotlivých prípadoch môžu pomôcť elektrofyziologické vyšetrenia (meranie črevného skratového prúdu na biopsiách sliznice konečníka a/alebo meranie rozdielu nosového potenciálu), ak test potu a molekulárna genetika neposkytujú jasné informácie.
Od 10 rokov by sa mal každý rok vykonávať skríning s použitím orálneho testu glukózovej tolerancie, aby sa zistil vývoj diabetes mellitus.
Diagnóza stolice zaznamenáva prítomnosť exokrinnej nedostatočnosti pankreasu.
terapia
Kauzálna liečba cystickej fibrózy v súčasnosti nie je k dispozícii.
Terapia pankreatickej nedostatočnosti
Exokrinná nedostatočnosť pankreasu si vyžaduje celoživotnú substitučnú liečbu pankreatickými enzýmami a vysokokalorickú stravu s vysokým obsahom tukov so 110 - 220% denného energetického príjmu odporúčaného pre zdravých ľudí. Okrem toho musia byť nahradené vitamíny a stopové prvky rozpustné v tukoch. Aby bolo možné dosiahnuť optimálne dávkovanie doplnkov vitamínov, musia sa vitamíny rozpustné v tukoch (vitamíny A, D, E) a INR (vitamín K) merať najmenej raz ročne.
Pre normálny vývoj primeraný veku by sa navyše malo poskytovať výživové poradenstvo a školenie pre životné prostredie zodpovedajúce veku. Inzulínová terapia je indikovaná v prípade endokrinnej nedostatočnosti pankreasu.
Terapia postihnutia pľúc
Terapeutickými cieľmi postihnutia pľúc je zlepšenie mukociliárneho klírensu pomocou aktívnej respiračnej terapie, cvičenia, secretolytických terapií a prevencia alebo potlačenie chronických bakteriálnych zápalov prostredníctvom antibiotických terapií.
V rámci respiračnej terapie sa pacienti učia techniky inhalácie, účinného kašľa, sekrécie a mobilizácie hrudníka.
Sekretolýza sa môže uskutočniť napríklad s osmoticky účinnými liečivami pomocou vlhkej inhalácie hypertonického soľného roztoku a suchého práškového prostriedku na inhaláciu manitolu. To účinne znižuje exacerbáciu infekcie a zlepšuje FEV1.
Bakteriálne endobronchiálne infekcie sa vyskytujú najmä u Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae a Pseudomonas aeruginosa.
Infekčné exacerbácie sú charakterizované zvýšeným kašľom, spútom a zhoršením funkcie pľúc, pravdepodobne so sprievodnými laboratórnymi zmenami. Mali by byť liečení antibiotikami 14-21 dní v súlade s ich rezistenciou. Podľa smernice S3 z roku 2013 sa ako prvá voľba odporúča piperacilín, ceftazidím, meropeném, tobramycín, ciprofloxacín a kolistín. Alternatívne je možné použiť cefepim, getamicín, amikacín, aztreonam, fosfomycín a doripeném.
Odporúča sa pravidelne vykonávať mikrobiologické vyšetrenia pomocou výterov z hrdla/spúta, aby sa zistila bakteriálna kolonizácia, napr. Pomocou Pseudomonas aeruginosa, aby bolo možné vykonať eradikačnú liečbu v ranom štádiu.
predpoveď
Vďaka optimalizovanej diagnostike a terapii sa stredná dĺžka života pacientov teraz zvýšila na približne 40 - 45 rokov. Jednotlivé charakteristiky ochorenia a s nimi spojená chorobnosť a úmrtnosť, ktoré sú spôsobené najmä postihnutím pľúc, závisia tiež od sociálno-ekonomického prostredia pacienta a ďalších génov modifikujúcich chorobu. Najdôležitejšou príčinou smrti postihnutých je chronické progresívne ochorenie pľúc.
Najdôležitejším prognostickým faktorom je vynútená sekundová kapacita (FEV1). Strata pľúcnych funkcií je zvlášť výrazná v mladom veku.
(Chronická) infekcia spôsobená Pseudomonas aeruginosa tiež vedie k zhoršeniu funkcie pľúc, a má tak priamy vplyv na pravdepodobnosť prežitia pacienta.
profylaxia
V súčasnosti nie sú známe žiadne preventívne opatrenia pre cystickú fibrózu. Ak sa v rodinnej anamnéze vyskytuje cystická fibróza, možno navštíviť ľudskú genetickú poradňu, ktorá vypočíta riziko prenosu choroby na deti.